原第一軍醫(yī)大原中醫(yī)系第七單元病之形能之素問熱論20150608

1、第七單元第七單元病之形能病之形能之之素問素問熱論熱論南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 馮文林馮文林熱熱，指，指熱熱病。本篇專論外感病。本篇專論外感熱熱病的病因病機(jī)和辨證論治，故名。病的病因病機(jī)和辨證論治，故名。題題 解解內(nèi)容提要內(nèi)容提要1.1.熱病的病因病機(jī)。熱病的病因病機(jī)。2.2.傷寒的六經(jīng)傳變。傷寒的六經(jīng)傳變。3.3.熱病的治療大法。熱病的治療大法。4.4.兩感于寒的病候及其主死機(jī)理。兩感于寒的病候及其主死機(jī)理。5.5.熱病的禁忌和食復(fù)、遺熱的病機(jī)。熱病的禁忌和食復(fù)、遺熱的病機(jī)。6.6.暑病的病機(jī)和治療大法。暑病的病機(jī)和治療大法。掌握掌握熱病的概念及其病因病機(jī)。熱病的概念及其病

2、因病機(jī)。理解理解傷寒六經(jīng)分證、傳變規(guī)律及治療大法。傷寒六經(jīng)分證、傳變規(guī)律及治療大法。了解了解兩感于寒的病機(jī)及預(yù)后。兩感于寒的病機(jī)及預(yù)后。 了解了解食復(fù)、遺熱的病機(jī)和治法。食復(fù)、遺熱的病機(jī)和治法。 了解了解暑病與溫病的區(qū)別及治療大法。暑病與溫病的區(qū)別及治療大法。原文原文701 黃帝問曰：今夫熱病者，皆傷寒之類黃帝問曰：今夫熱病者，皆傷寒之類也?；蛴蛩溃渌澜砸粤呷罩g，其也?；蛴蛩溃渌澜砸粤呷罩g，其愈皆以十日以上者，何也？不知其解，愿愈皆以十日以上者，何也？不知其解，愿聞其故。岐伯對(duì)曰：巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也。聞其故。岐伯對(duì)曰：巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也。其脈連于風(fēng)府，故為諸陽(yáng)主氣也。人之傷其脈

3、連于風(fēng)府，故為諸陽(yáng)主氣也。人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死。其兩感于寒也，則為病熱，熱雖甚不死。其兩感于寒而病者，必不免于死。于寒而病者，必不免于死。 內(nèi)容分析內(nèi)容分析 熱病的概念及病機(jī)熱病的概念及病機(jī)1.1.概念概念: :今夫今夫熱病熱病者者, ,皆皆傷寒傷寒之類也。之類也。(2)(2)外感熱病外感熱病之一種之一種, ,傷于傷于寒邪而致者寒邪而致者( (狹義狹義) )( (以病因命名以病因命名) )熱病熱病傷寒傷寒外感引起的外感引起的發(fā)熱性疾病發(fā)熱性疾病( (以癥狀命名以癥狀命名) )( (1)1)外感熱病的外感熱病的總稱總稱( (廣義廣義, ,即即“皆傷寒之類皆傷寒之類也也”以寒邪以寒邪

4、概括、代表六概括、代表六淫淫) )3.3.病機(jī)：病機(jī)：巨陽(yáng)巨陽(yáng)( (太陽(yáng)太陽(yáng)):):(1)(1)諸陽(yáng)之屬諸陽(yáng)之屬, ,為三陽(yáng)之藩籬為三陽(yáng)之藩籬外邪首犯太陽(yáng)。外邪首犯太陽(yáng)。(2)(2)其脈連于風(fēng)府其脈連于風(fēng)府( (督脈督脈, ,陽(yáng)維脈陽(yáng)維脈) )為諸陽(yáng)主氣為諸陽(yáng)主氣, ,統(tǒng)統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)。攝營(yíng)衛(wèi)。 邪正抗?fàn)幱谔?yáng)邪正抗?fàn)幱谔?yáng), ,衛(wèi)陽(yáng)為邪氣所郁衛(wèi)陽(yáng)為邪氣所郁, ,故故“傷傷于寒則為病熱于寒則為病熱” ” 。2.2.病因病因： 人之傷于人之傷于寒寒, ,則為病熱則為病熱( (寒寒: :概括六淫，教材概括六淫，教材校注解釋為校注解釋為“寒邪寒邪”) )4 .4 .熱病的預(yù)后熱病的預(yù)后熱雖甚不死熱雖甚不死

5、其兩感于寒而病者，其兩感于寒而病者，必不免于死必不免于死發(fā)熱發(fā)熱邪正交爭(zhēng)，正氣抗邪邪正交爭(zhēng)，正氣抗邪正確運(yùn)用汗正確運(yùn)用汗法法邪隨汗解而病除邪隨汗解而病除表里兩經(jīng)受邪表里兩經(jīng)受邪邪氣迅速傳內(nèi)邪氣迅速傳內(nèi)傷及臟腑傷及臟腑救治不及時(shí)救治不及時(shí)預(yù)后差預(yù)后差原文702帝曰：愿聞其狀。岐伯曰：傷寒一日，巨陽(yáng)受帝曰：愿聞其狀。岐伯曰：傷寒一日，巨陽(yáng)受之，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)；二日，陽(yáng)明受之，陽(yáng)明主之，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)；二日，陽(yáng)明受之，陽(yáng)明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱，目疼而鼻干，不得肉，其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱，目疼而鼻干，不得臥也；三日，少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽，其脈循脅絡(luò)于臥也；三日，少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽，其脈循脅絡(luò)

6、于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入耳，故胸脅痛而耳聾。三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日，太陰受之，太陰脈布于藏者，故可汗而已。四日，太陰受之，太陰脈布胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干；五日，少陰受之，胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干；五日，少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；六少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；六日，厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而日，厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮。三陰三陽(yáng)，五藏六腑皆受病，榮衛(wèi)不行，五囊縮。三陰三陽(yáng)，五藏六腑皆受病，榮衛(wèi)不行，五藏不通，則藏不通，則死矣死矣其不兩感于寒者，七日，巨陽(yáng)病衰，其不兩感于

7、寒者，七日，巨陽(yáng)病衰，頭痛少愈；八日，陽(yáng)明病衰，身熱少愈；頭痛少愈；八日，陽(yáng)明病衰，身熱少愈；九日，少陽(yáng)病衰，耳聾微聞；十日，太陰九日，少陽(yáng)病衰，耳聾微聞；十日，太陰病衰，腹減如故，則思飲食；十一日，少病衰，腹減如故，則思飲食；十一日，少陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏；十二日，陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏；十二日，厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣皆去，厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣皆去，病日已矣病日已矣。 帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其藏帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其藏脈，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已；脈，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。其滿三日者，可泄而已

8、。 帝曰：熱病已愈，時(shí)有所遺者，何也？岐帝曰：熱病已愈，時(shí)有所遺者，何也？岐伯曰：諸遺者，熱甚而強(qiáng)食之，故有所遺也。伯曰：諸遺者，熱甚而強(qiáng)食之，故有所遺也。若此者，皆病已衰而熱有所藏，因其谷氣相薄，若此者，皆病已衰而熱有所藏，因其谷氣相薄，兩熱相合，故有所遺也。帝曰：善。治遺奈何？?jī)蔁嵯嗪希视兴z也。帝曰：善。治遺奈何？岐伯曰：視其虛實(shí)，調(diào)其逆從，可使必已矣。岐伯曰：視其虛實(shí)，調(diào)其逆從，可使必已矣。帝曰：病熱當(dāng)何禁之？岐伯曰：病熱少愈，食帝曰：病熱當(dāng)何禁之？岐伯曰：病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也。肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也。一日、二日一日、二日僅言其次序僅言其次序, ,不可拘定，不可

9、拘定，僅是一般規(guī)律僅是一般規(guī)律, ,并非固定不變。并非固定不變。太陽(yáng)太陽(yáng)陽(yáng)明陽(yáng)明少陽(yáng)少陽(yáng)厥陰厥陰少陰少陰太陰太陰 內(nèi)容分析內(nèi)容分析 傷寒六經(jīng)分證、傳變規(guī)律及治療傷寒六經(jīng)分證、傳變規(guī)律及治療大法大法1.1.傷寒六經(jīng)分證、傳變規(guī)律及預(yù)后傷寒六經(jīng)分證、傳變規(guī)律及預(yù)后(1)(1)傳變規(guī)律傳變規(guī)律按各經(jīng)脈循行部位及六經(jīng)次序排列：按各經(jīng)脈循行部位及六經(jīng)次序排列：“目痛鼻干，身熱不得臥目痛鼻干，身熱不得臥”（挾鼻上于目（挾鼻上于目）-“-“胸脅痛而耳聾胸脅痛而耳聾”（走胸脅而絡(luò)于耳）（走胸脅而絡(luò)于耳） -“-“頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)”（行腰背，上頭項(xiàng)）（行腰背，上頭項(xiàng)）足太陽(yáng)足太陽(yáng)足陽(yáng)明足陽(yáng)明足少陽(yáng)足

10、少陽(yáng)足太陰足太陰- - “腹?jié)M而咽干腹?jié)M而咽干”（走腹部）（走腹部）足少陰足少陰-“-“口燥，舌干而渴口燥，舌干而渴”（系舌本）（系舌本）足厥陰足厥陰- - “煩滿，囊縮煩滿，囊縮”（繞陰器）（繞陰器）(2)(2)六經(jīng)分證及病候六經(jīng)分證及病候(3)(3)預(yù)后預(yù)后: : （六經(jīng)傳遍），三陰三陽(yáng)、五臟六腑皆受病，（六經(jīng)傳遍），三陰三陽(yáng)、五臟六腑皆受病，榮衛(wèi)不行榮衛(wèi)不行, ,五臟不通五臟不通死。死。 不死（不兩感于寒）則依下述次序逐經(jīng)病解不死（不兩感于寒）則依下述次序逐經(jīng)病解: : 太陽(yáng)太陽(yáng) 陽(yáng)明陽(yáng)明 少陽(yáng)少陽(yáng) 太陰太陰 少陰少陰 厥陰厥陰 “ “其死皆以六七日之間其死皆以六七日之間, ,其愈皆以十

11、日以上其愈皆以十日以上” 的道理。的道理。2.2.治療大法治療大法各通其臟脈各通其臟脈: :通調(diào)臟腑所屬的經(jīng)脈通調(diào)臟腑所屬的經(jīng)脈未滿三日未滿三日( (邪在三陽(yáng)之表邪在三陽(yáng)之表):):可汗而已可汗而已( (解表解表) )太陽(yáng)太陽(yáng)- -麻黃湯、少陽(yáng)麻黃湯、少陽(yáng)- -小柴胡湯、陽(yáng)明小柴胡湯、陽(yáng)明- -柴葛解肌柴葛解肌湯湯 已滿三日已滿三日( (邪在三陰之里邪在三陰之里):):可泄而已可泄而已( (清里泄熱清里泄熱) )太陰熱邪入里太陰熱邪入里-增液承氣湯增液承氣湯 厥陰熱盛厥陰熱盛四逆散、金鈴子散四逆散、金鈴子散案例：李某某。男，案例：李某某。男，25歲。歲。1989年年3月月3日日初診：初診：傷寒

12、一日，傷寒一日，惡寒重，發(fā)熱惡寒重，發(fā)熱395，無，無汗，頭項(xiàng)痛，身痛，鼻塞流涕，咳嗽，口渴，汗，頭項(xiàng)痛，身痛，鼻塞流涕，咳嗽，口渴，水入即吐，已嘔吐水入即吐，已嘔吐6次，面色蒼白，精神不振，次，面色蒼白，精神不振，苔薄白潤(rùn)，脈浮緊。治以辛溫發(fā)汗，解表散寒。苔薄白潤(rùn)，脈浮緊。治以辛溫發(fā)汗，解表散寒。投以投以麻黃湯麻黃湯（麻黃、杏仁、桂枝、甘草）沖劑，（麻黃、杏仁、桂枝、甘草）沖劑，每次每次2包，日包，日3次。藥后次。藥后25小時(shí)見汗，小時(shí)見汗，35小時(shí)半體溫降至小時(shí)半體溫降至378。3月月4日二診：體溫日二診：體溫381，諸癥減輕，守，諸癥減輕，守方再進(jìn)。方再進(jìn)。3月月5日三診：體溫日三診：體

13、溫37，諸癥消失。，諸癥消失。萬友生醫(yī)案選萬友生醫(yī)案選 3. 3.遺熱和食復(fù)遺熱和食復(fù)遺熱遺熱: :熱病熱甚而強(qiáng)食之熱病熱甚而強(qiáng)食之( (進(jìn)食過多或不進(jìn)食過多或不當(dāng)當(dāng)) )( (邪氣邪氣) )因其谷氣相薄因其谷氣相薄, ,兩熱相兩熱相合合遺熱不清遺熱不清, ,余熱羈留不去。余熱羈留不去。食復(fù)食復(fù): :熱病少愈熱病少愈( (熱勢(shì)已衰但未盡去熱勢(shì)已衰但未盡去) )而食而食肉肉肉味甘肥助熱肉味甘肥助熱熱勢(shì)復(fù)熾。熱勢(shì)復(fù)熾。 ( (與遺熱均發(fā)于熱病后期與遺熱均發(fā)于熱病后期, ,但病情不同但病情不同) )熱病禁忌熱病禁忌：食肉則復(fù)，多食則遺。：食肉則復(fù)，多食則遺。遺熱、食復(fù)的治療遺熱、食復(fù)的治療：視其虛實(shí)

14、：視其虛實(shí), ,調(diào)其逆從。調(diào)其逆從。指導(dǎo)意義：指導(dǎo)意義：(1)(1)提示必須重視熱病飲食護(hù)理提示必須重視熱病飲食護(hù)理( (注意忌口注意忌口) )；(2)(2)提示遺熱、食復(fù)的治療大法：須通下食滯，又提示遺熱、食復(fù)的治療大法：須通下食滯，又須清熱祛邪，亦須扶正。須清熱祛邪，亦須扶正。宋元明清醫(yī)案宋元明清醫(yī)案-葉天士醫(yī)案葉天士醫(yī)案炒半夏、川連、枳實(shí)、杏仁、厚樸、姜汁、草蔻炒半夏、川連、枳實(shí)、杏仁、厚樸、姜汁、草蔻偏清偏清熱結(jié)熱結(jié)人參、山楂、枳實(shí)、干姜、姜汁炒半夏人參、山楂、枳實(shí)、干姜、姜汁炒半夏偏健脾消食偏健脾消食原文703 帝曰：其病兩感于寒者，其脈應(yīng)與其帝曰：其病兩感于寒者，其脈應(yīng)與其病形何如

15、？岐伯曰：兩感于寒者，病一日，病形何如？岐伯曰：兩感于寒者，病一日，則巨陽(yáng)與少陰俱病，則頭痛、口干而煩滿。則巨陽(yáng)與少陰俱病，則頭痛、口干而煩滿。二日，則陽(yáng)明與太陰俱病，則腹?jié)M、身熱、二日，則陽(yáng)明與太陰俱病，則腹?jié)M、身熱、不欲食、譫言；三日，則少陽(yáng)與厥陰俱病，不欲食、譫言；三日，則少陽(yáng)與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥，水漿不入，不知人，則耳聾、囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死。帝曰：五藏已傷，六腑不通，榮六日死。帝曰：五藏已傷，六腑不通，榮衛(wèi)不行，如是之后，三日乃死，何也？岐衛(wèi)不行，如是之后，三日乃死，何也？岐伯曰：陽(yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)也，其血?dú)獠唬宏?yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)也，其血?dú)馐?，故不知人，?/p>

16、日，其氣乃盡，故死矣。盛，故不知人，三日，其氣乃盡，故死矣。 內(nèi)容分析內(nèi)容分析 兩感于寒兩感于寒病機(jī)病機(jī): :表里兩經(jīng)同時(shí)受邪表里兩經(jīng)同時(shí)受邪病變規(guī)律及病候病變規(guī)律及病候: :一日一日: :巨陽(yáng)、少陰巨陽(yáng)、少陰 頭痛頭痛, ,口干口干, ,煩滿煩滿二日二日: :陽(yáng)明、太陰陽(yáng)明、太陰 腹?jié)M腹?jié)M, ,身熱身熱, ,不食不食, ,譫語(yǔ)譫語(yǔ)三日三日: :少陽(yáng)、厥陰少陽(yáng)、厥陰 耳聾耳聾, ,囊縮囊縮, ,厥厥兩感于寒不免于死的原因兩感于寒不免于死的原因: : 五臟已傷五臟已傷, ,六腑不通六腑不通, ,營(yíng)衛(wèi)不行營(yíng)衛(wèi)不行, ,水漿不入水漿不入( (胃氣衰胃氣衰敗敗), ),不知人不知人( (亡神失志亡神失

17、志) )三日后三日后( (發(fā)病第六日發(fā)病第六日) )死死( (胃氣已盡胃氣已盡) )。 “三日三日”( (兩感第六日兩感第六日) )后才死的原因后才死的原因: : 陽(yáng)明者陽(yáng)明者, ,十二經(jīng)之長(zhǎng)十二經(jīng)之長(zhǎng), ,其氣血盛其氣血盛, ,故不知人故不知人, ,三日三日, ,其其氣乃盡氣乃盡, ,故死矣。故死矣?！?* * 意義意義: :提示熱病治療及護(hù)理過程中顧護(hù)胃氣的提示熱病治療及護(hù)理過程中顧護(hù)胃氣的重要性。重要性。原文703 凡病傷寒而成溫者，先夏至凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日者為病暑，日為病溫，后夏至日者為病暑，暑當(dāng)與汗皆出，勿止。暑當(dāng)與汗皆出，勿止。 內(nèi)容分析內(nèi)容分析 暑病與溫病

18、的區(qū)別及治暑暑病與溫病的區(qū)別及治暑大法大法感受寒邪即發(fā)病感受寒邪即發(fā)病 傷寒傷寒伏而不發(fā)，至來年春天發(fā)病伏而不發(fā)，至來年春天發(fā)病溫病溫病至來年夏天至來年夏天( (后夏至后夏至) )發(fā)病發(fā)病 暑病暑病* * 暑病、溫病之別暑病、溫病之別: :時(shí)令氣候?qū)膊〉臅r(shí)令氣候?qū)膊〉牟煌绊?。不同影響。出汗是機(jī)體祛暑邪出汗是機(jī)體祛暑邪, ,降低體溫的反應(yīng)機(jī)制。降低體溫的反應(yīng)機(jī)制。暑熱之邪，最易燔熾陽(yáng)明。暑熱之邪，最易燔熾陽(yáng)明。 暑邪易傷氣陰。暑邪易傷氣陰。 “ “無止暑之汗無止暑之汗, ,即治暑之法即治暑之法”( (暑熱盛暑熱盛, ,汗大出汗大出, ,勿輕用酸斂收澀止汗勿輕用酸斂收澀止汗) )清暑熱清暑熱

19、, ,滋汗源滋汗源清清暑益氣湯暑益氣湯暑病的治療大法暑病的治療大法: :暑當(dāng)與汗皆出暑當(dāng)與汗皆出, ,勿止。勿止。小小 結(jié)結(jié)1.1.廣義傷寒又稱熱病廣義傷寒又稱熱病, ,熱病系以其癥狀熱病系以其癥狀命名命名, ,傷寒則以病因命名。狹義傷寒則指?jìng)麄畡t以病因命名。狹義傷寒則指?jìng)诤岸碌囊环N外感熱病。本篇所言傷于寒邪而致的一種外感熱病。本篇所言傷寒寒, ,指廣義者指廣義者, ,與與“熱病熱病”同。同。 2.2.六經(jīng)分證既是外感熱病六種證候類型六經(jīng)分證既是外感熱病六種證候類型, ,又反映其傳變規(guī)律又反映其傳變規(guī)律, ,但這種規(guī)律并非固定不但這種規(guī)律并非固定不變。變。 3.3.本篇有關(guān)傷寒六經(jīng)分證

20、的本篇有關(guān)傷寒六經(jīng)分證的內(nèi)容奠定了后世傷寒病的辨證論內(nèi)容奠定了后世傷寒病的辨證論治基礎(chǔ)治基礎(chǔ), ,為為傷寒論傷寒論所直接引用所直接引用, ,但兩者比較但兩者比較, ,尚有差異。尚有差異。(1)(1)本篇六經(jīng)病多為實(shí)證、熱證本篇六經(jīng)病多為實(shí)證、熱證, ,而而傷傷寒論寒論六經(jīng)病則寒熱虛實(shí)皆論及；六經(jīng)病則寒熱虛實(shí)皆論及；(2)(2)本篇所言病機(jī)病候皆以經(jīng)脈為主本篇所言病機(jī)病候皆以經(jīng)脈為主, ,傷寒論傷寒論則言及經(jīng)脈及其所絡(luò)屬臟腑則言及經(jīng)脈及其所絡(luò)屬臟腑的病機(jī)；的病機(jī)；(3)(3)本篇以足三陰三陽(yáng)經(jīng)病機(jī)病候?yàn)橹鞅酒宰闳幦?yáng)經(jīng)病機(jī)病候?yàn)橹? ,傷寒論傷寒論雖亦以足經(jīng)為主雖亦以足經(jīng)為主, ,但尚論及手但尚論及手經(jīng)經(jīng), ,且三陽(yáng)病多實(shí)熱且三陽(yáng)病多實(shí)熱, ,三陰病多虛寒。三陰病多虛寒。4.4.本篇所言熱病治法本篇所言熱病治法, ,原指針法而原指針法而言言, ,但同樣適合藥物療法但同樣適合藥物療法, ,其基本原則是其基本原則是邪在三陽(yáng)之表宜解表邪在三陽(yáng)之表宜解表, ,邪入三陰之里宜邪入三陰之里宜清泄里熱。且其所論系針對(duì)實(shí)熱證而言清泄里熱。且其所論系針對(duì)實(shí)熱證而言, ,