CRF教學(xué)課件學(xué)習(xí)

1、腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院1慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院2慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 基本概念基本概念 病因、發(fā)病機制及病理生理病因、發(fā)病機制及病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 預(yù)防和治療預(yù)防和治療腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院3概概 念念慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭,又稱慢性腎衰又稱慢性腎衰,尿毒癥尿毒癥（chronic renal failure,CRF）是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段,為各種為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸為一組進行性不可逆的臨床綜合征為一組進行性不可逆的臨床綜合征出現(xiàn)代

2、謝產(chǎn)物的潴留出現(xiàn)代謝產(chǎn)物的潴留,水、電解質(zhì)水、電解質(zhì),酸堿酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院4發(fā)病率發(fā)病率終末期腎衰終末期腎衰每百萬人口約為一百每百萬人口約為一百男性高于女性男性高于女性,分別占分別占60%和和40%我國我國,高發(fā)年齡在高發(fā)年齡在4050歲歲西方國家西方國家,高發(fā)年齡在高發(fā)年齡在6070歲歲腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院5分期分期 腎功能不全代償期腎功能不全代償期 腎儲備功能減退期腎儲備功能減退期, GFR5080 ml/min,血肌酐血肌酐133177 mol/L 腎功能不全失代償期腎功能不全失代償期 氮質(zhì)血癥期氮質(zhì)血癥期,FR 2

3、050 ml/min,血肌酐血肌酐186442 mol/L 腎功能衰竭期腎功能衰竭期 尿毒癥期尿毒癥期,FR 1020 ml/min,血肌酐血肌酐451707 mol/L 尿毒癥晚期尿毒癥晚期 終末期終末期,FR707 mol/L腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院6病因病因 各種慢性腎臟病各種慢性腎臟病原發(fā)性腎臟病原發(fā)性腎臟病 腎小球腎炎腎小球腎炎,慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎,小小管間質(zhì)性腎病管間質(zhì)性腎病,遺傳性腎病遺傳性腎病,多囊腎病多囊腎病繼發(fā)于全身病變的腎臟病繼發(fā)于全身病變的腎臟病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病性腎病,糖尿病腎病糖尿病腎病,高血壓腎小動脈硬化癥高血壓腎小動脈硬化癥,血血管炎

4、腎病管炎腎病,多發(fā)性骨髓瘤腎病多發(fā)性骨髓瘤腎病,高尿酸血癥腎病高尿酸血癥腎病,藥物、重金屬藥物、重金屬尿路梗阻性腎病尿路梗阻性腎病 尿路結(jié)石尿路結(jié)石,前列腺肥大前列腺肥大,神經(jīng)神經(jīng)性膀胱性膀胱,尿道狹窄尿道狹窄腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院7發(fā)病機制發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說 腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂 多肽生長因子和細(xì)胞因子的作用多肽生長因子和細(xì)胞因子的作用 蛋白尿蛋白尿 腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院8病理生理病理生理 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 影響細(xì)胞的基本功能影響細(xì)胞的基本

5、功能,引起組織引起組織器官功能異常器官功能異常 小分子物質(zhì)（小分子物質(zhì)（12000D）,如糖基化終末產(chǎn)物、瘦素如糖基化終末產(chǎn)物、瘦素 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 內(nèi)分泌激素產(chǎn)生及代謝障礙內(nèi)分泌激素產(chǎn)生及代謝障礙 促紅細(xì)胞生成素和促紅細(xì)胞生成素和1,25（OH）2D3產(chǎn)生減少產(chǎn)生減少 多肽類激素滅活減少多肽類激素滅活減少腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院9慢性腎功能衰竭的慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院10胃腸道癥狀胃腸道癥狀 最早、最常見的癥狀最早、最常見的癥狀 與毒素刺激胃腸粘膜與毒素刺激胃腸粘膜,水、電解質(zhì)、酸堿水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)失衡等有

6、關(guān) 表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉,唇舌潰爛唇舌潰爛,口中可有尿臭味口中可有尿臭味 嚴(yán)重者可有消化道出血嚴(yán)重者可有消化道出血腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院11血液系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀 貧血貧血 正細(xì)胞、正色素性貧血正細(xì)胞、正色素性貧血 主要原因主要原因:腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少 骨髓紅細(xì)胞生成減少骨髓紅細(xì)胞生成減少 其它原因其它原因:鐵、葉酸缺乏、感染、腫瘤、慢鐵、葉酸缺乏、感染、腫瘤、慢性炎癥狀態(tài)、鋁中毒、繼發(fā)于重度甲旁亢性炎癥狀態(tài)、鋁中毒、繼發(fā)于重度甲旁亢的骨髓纖維化、胃腸道失血以及血液透析的骨髓纖維化、胃腸道失血以及血液透析

7、對紅細(xì)胞的機械損傷等對紅細(xì)胞的機械損傷等腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院12血液系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀 出血傾向出血傾向 凝血功能異常凝血功能異常 血小板功能減退血小板功能減退腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院13心血管系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀 高血壓高血壓 心力衰竭心力衰竭 心包炎心包炎 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院14腎性骨病腎性骨病 是尿毒癥時的骨骼改變是尿毒癥時的骨骼改變 原因原因:鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、 1, 25（OH）2D3缺乏缺乏 加重因素加重因素:鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血等貧血等 表現(xiàn)表現(xiàn):關(guān)

8、節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、肌關(guān)節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、肌無力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長遲緩、無力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院15精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 外周神經(jīng)病外周神經(jīng)病 對稱性、緩慢進展對稱性、緩慢進展 早期有肢體麻木早期有肢體麻木,后可出現(xiàn)不安腿綜合征后可出現(xiàn)不安腿綜合征 燒灼足綜合征燒灼足綜合征,較少見較少見 后期出現(xiàn)運動神經(jīng)異常后期出現(xiàn)運動神經(jīng)異常,下肢遠端多見下肢遠端多見,特征有深特征有深腱反射消失、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)等腱反射消失、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)等 植物神經(jīng)病變植物神經(jīng)病

9、變 常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少、常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少、性功能障礙等性功能障礙等腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院16精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病尿毒癥腦病 常見于老年患者常見于老年患者 隨病程進展隨病程進展,出現(xiàn)情緒、性格改變出現(xiàn)情緒、性格改變 早期表現(xiàn)早期表現(xiàn):淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等 后期表現(xiàn)后期表現(xiàn):判斷力喪失、易激惹、行為改變、判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)

10、院17肺部癥狀肺部癥狀 肺水腫肺水腫,胸膜炎、胸腔積液胸膜炎、胸腔積液 肺部感染肺部感染,結(jié)核結(jié)核,肺炎肺炎 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院18皮膚癥狀皮膚癥狀 瘙癢常見瘙癢常見 面色萎黃面色萎黃 尿素隨汗排出尿素隨汗排出,在皮膚表面形成一層在皮膚表面形成一層尿素霜尿素霜腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院19水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水平衡失調(diào)水平衡失調(diào) 脫水水潴留脫水水潴留鈉平衡失調(diào)鈉平衡失調(diào) 失鈉鈉潴留失鈉鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 低鈣血癥低鈣血癥 高磷血癥高磷血癥 高鎂血癥高鎂血癥腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院20內(nèi)分泌及代

11、謝紊亂內(nèi)分泌及代謝紊亂促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少1,25（OH）2-D3減少減少腎素可正常或升高腎素可正?；蛏呃^發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸功能異常腎上腺軸功能異常,性腺功性腺功能降低能降低,甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常一些激素的代謝清除下降一些激素的代謝清除下降,如胰島素如胰島素腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院21免疫功能失調(diào)免疫功能失調(diào) 體液和細(xì)胞免疫功能都可受影響體液和細(xì)胞免疫功能都可受影響 易于并發(fā)感染易于并發(fā)感染腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院22診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院23診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷確定診斷確定診斷 血

12、尿素氮、血肌酐升高血尿素氮、血肌酐升高,GFR下降下降伴貧血、鈣磷代謝失調(diào)、水、電解質(zhì)及酸伴貧血、鈣磷代謝失調(diào)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)堿平衡失調(diào)B超顯示雙腎萎縮超顯示雙腎萎縮病因診斷病因診斷 排除繼發(fā)性腎病排除繼發(fā)性腎病鑒別是慢性腎炎還是慢性間質(zhì)性腎炎鑒別是慢性腎炎還是慢性間質(zhì)性腎炎分期分期 腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院24診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷尋找促使腎功能惡化的危險因素尋找促使腎功能惡化的危險因素原發(fā)病原發(fā)病 膜增殖性腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎糖尿膜增殖性腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進展較快病腎病、骨髓瘤腎病等進展較快 慢性間質(zhì)性腎炎進展相對較慢慢性間質(zhì)性

13、腎炎進展相對較慢加重慢性腎衰病情的可逆因素加重慢性腎衰病情的可逆因素 血容量不足嚴(yán)重感染腎毒性藥物尿路血容量不足嚴(yán)重感染腎毒性藥物尿路梗阻心血管病變嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平梗阻心血管病變嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性應(yīng)激狀態(tài)飲食未控制衡失調(diào)急性應(yīng)激狀態(tài)飲食未控制腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院25預(yù)防和非替代治療預(yù)防和非替代治療腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院26預(yù)預(yù) 防防一級預(yù)防一級預(yù)防:對已有的腎疾患或可能引起腎損害對已有的腎疾患或可能引起腎損害的疾患進行及時有效的治療的疾患進行及時有效的治療,防止慢性腎衰的防止慢性腎衰的發(fā)生發(fā)生二級預(yù)防二級預(yù)防:對早、中期慢性腎衰及時治療對早、中期慢性腎衰及

14、時治療,延緩延緩慢性腎衰進展慢性腎衰進展,防止進入尿毒癥期防止進入尿毒癥期三級預(yù)防三級預(yù)防:對進入尿毒癥期的患者及時治療對進入尿毒癥期的患者及時治療,防防止并發(fā)癥止并發(fā)癥,提高存活率和生活質(zhì)量提高存活率和生活質(zhì)量腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院27治療原發(fā)病和去除致腎功能治療原發(fā)病和去除致腎功能惡化的危險因素惡化的危險因素 是治療的關(guān)鍵是治療的關(guān)鍵 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 積極尋找并糾正加重病情的可逆因素積極尋找并糾正加重病情的可逆因素:水、水、電解質(zhì)及酸堿失衡電解質(zhì)及酸堿失衡,感染感染,使用腎毒性藥物使用腎毒性藥物,尿路梗阻尿路梗阻,心衰、心率失常心衰、心率失常,高血壓等高血壓等腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)

15、院長征醫(yī)院28營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 “低蛋白低蛋白”能滿足人體基本生理需要能滿足人體基本生理需要,又不致發(fā)生營養(yǎng)不良又不致發(fā)生營養(yǎng)不良 Ccr 5080ml/min,每天每公斤體重攝入蛋白每天每公斤體重攝入蛋白1.01.2 g Ccr 2550ml/min,每天每公斤體重攝入蛋白每天每公斤體重攝入蛋白0.81.0 g Ccr 25 ml/min,每天每公斤體重攝入蛋白每天每公斤體重攝入蛋白0.6 g腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院29營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 “優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)”富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)富含必需氨基酸的蛋白質(zhì) 如雞蛋、牛奶、瘦肉等如雞蛋、牛奶、瘦肉等 減少植物蛋白的攝入減少

16、植物蛋白的攝入,如花生、黃豆及豆制品等如花生、黃豆及豆制品等 可部分采用麥淀粉作主食代替大米、面粉可部分采用麥淀粉作主食代替大米、面粉 已透析的患者已透析的患者,蛋白質(zhì)宜適當(dāng)放開蛋白質(zhì)宜適當(dāng)放開,維持性血透維持性血透以每天每公斤體重以每天每公斤體重1.01.2g,腹透患者以每天每腹透患者以每天每公斤體重公斤體重1.21.5g 為宜為宜腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院30常用食物中蛋白質(zhì)含量表常用食物中蛋白質(zhì)含量表食物名稱食物名稱重量重量蛋白質(zhì)含量（克）蛋白質(zhì)含量（克） 瘦肉（豬、牛、羊）瘦肉（豬、牛、羊）1兩兩10 魚、蝦類魚、蝦類1兩兩89 雞肉雞肉1兩兩9.7 雞蛋雞蛋1兩兩9.7 牛奶牛奶3

17、00毫升毫升9 大米大米1兩兩3.7 面粉面粉1兩兩5.6 黃豆黃豆1兩兩17.6 花生仁花生仁1兩兩12.5 紅薯紅薯1兩兩0.6 麥淀粉麥淀粉1兩兩0.6腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院31營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 必需氨基酸療法必需氨基酸療法 Ccr 25 ml/min的患者的患者,給予極低蛋白給予極低蛋白飲食（每天每公斤體重飲食（每天每公斤體重0.3g）的同時給）的同時給予外源性必需氨基酸或者予外源性必需氨基酸或者-酮酸治療酮酸治療,如如開同開同,口服每次口服每次48片片,一日三次一日三次腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院32營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 高熱量飲食高熱量飲食 熱量攝入熱量攝入:每天每公斤體重每天每

18、公斤體重35千卡千卡 ,老老 人人及肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少及肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少 碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的60%70% 脂肪應(yīng)占總熱量的脂肪應(yīng)占總熱量的30%40% 飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:1腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院33營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 其他其他 限制磷的攝入限制磷的攝入 限制食鹽攝入限制食鹽攝入 限制鉀的攝入限制鉀的攝入,如尿量正?？刹蝗缒蛄空？刹?伴水潴留患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量伴水潴留患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量; 無水潴留患者無水潴留患者,應(yīng)多飲水應(yīng)多飲水,以利代謝產(chǎn)物排泄以利代謝產(chǎn)物排泄 補充維生素和微量元素補充維生素和微量元素

19、,尤尤B族維生素、鋅和鐵族維生素、鋅和鐵 補充肉毒堿補充肉毒堿腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院34中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 中藥大黃可延緩腎衰進展中藥大黃可延緩腎衰進展 冬蟲夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參冬蟲夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變的作用的作用腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院35治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 水、電解質(zhì)及酸堿失衡水、電解質(zhì)及酸堿失衡 鈣磷代謝失調(diào)鈣磷代謝失調(diào) 少食含磷高的食物少食含磷高的食物:如動物內(nèi)臟、蝦皮、黃豆、如動物內(nèi)臟、蝦皮、黃豆、紫菜、金針菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等紫菜、金針菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等 增加飲食中鈣

20、的攝入增加飲食中鈣的攝入 餐時服用含鈣的磷結(jié)合劑餐時服用含鈣的磷結(jié)合劑:碳酸鈣每次碳酸鈣每次0.51.0,每日三次每日三次 活性維生素活性維生素D3治療治療腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院36治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 水鈉平衡失調(diào)水鈉平衡失調(diào) 限制水鹽攝入限制水鹽攝入,鈉鹽攝入在鈉鹽攝入在1.03.0 g/天天 使用利尿劑使用利尿劑,Scr 200 mol/L需選用速尿需選用速尿4080 mg 靜脈注射或口服靜脈注射或口服,每日每日23次次 在腎功能重度減退而容量過多造成心衰等嚴(yán)在腎功能重度減退而容量過多造成心衰等嚴(yán)重癥狀時重癥狀時,應(yīng)緊急行透析治療應(yīng)緊急行透析治療腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院37治療

21、并發(fā)癥治療并發(fā)癥 高鉀血癥高鉀血癥 去除引起高鉀的原因去除引起高鉀的原因,如高鉀食物（黃豆、慈菇金如高鉀食物（黃豆、慈菇金針菜、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加針菜、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加,使用含使用含鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等轉(zhuǎn)換酶抑制劑等,嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒,輸血輸血,組織分解組織分解,發(fā)熱發(fā)熱等等 對于輕度高鉀血癥者對于輕度高鉀血癥者,給予口服降鉀樹脂給予口服降鉀樹脂 血鉀血鉀 6.5 mmol/L,出現(xiàn)心電圖改變、肌無力等出現(xiàn)心電圖改變、肌無力等癥狀時癥狀時,須緊急處理須緊急處理:10%葡萄糖酸鈣靜注或葡萄

22、糖酸鈣靜注或5%碳碳酸氫鈉靜推酸氫鈉靜推,或靜注或靜注25%50%葡萄糖葡萄糖,同時皮下注同時皮下注射胰島素射胰島素 經(jīng)上述處理無效者經(jīng)上述處理無效者,即行緊急透析即行緊急透析腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院38治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 輕、中度輕、中度:口服小蘇打口服小蘇打1.02.0 g,每日三每日三次次 嚴(yán)重嚴(yán)重:患者出現(xiàn)意識障礙患者出現(xiàn)意識障礙,深長呼吸時深長呼吸時,應(yīng)應(yīng)靜脈補充靜脈補充5%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液 藥物不能糾正時藥物不能糾正時,應(yīng)緊急血液透析應(yīng)緊急血液透析腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院39治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 高脂血癥高脂血癥

23、 低脂飲食低脂飲食 運動運動 藥物治療藥物治療:常用辛伐他汀常用辛伐他汀25 mg,口服口服,每日每日一次或普伐他汀一次或普伐他汀10 mg,口服口服,每日一次每日一次;甘油甘油三酯顯著升高者三酯顯著升高者,常用吉非貝齊常用吉非貝齊600 mg/d腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院40治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 高血壓高血壓 目標(biāo)值目標(biāo)值,一般在一般在140/90 mmHg以下以下; 合并糖尿病者合并糖尿病者,應(yīng)控制在應(yīng)控制在130/85 mmHg; 伴蛋白尿者應(yīng)降至伴蛋白尿者應(yīng)降至125/75 mmHg以下以下 低鹽飲食低鹽飲食,體育鍛煉和減肥體育鍛煉和減肥腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院41治療并發(fā)癥治療

24、并發(fā)癥 藥物治療藥物治療,常需聯(lián)合治療常需聯(lián)合治療: 利尿劑利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:如洛汀新如洛汀新 10 mg,口服口服,每日一次每日一次血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑:如科素亞如科素亞50 mg,口服口服,每每日一次日一次鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑:一般選用長效制劑如絡(luò)活喜一般選用長效制劑如絡(luò)活喜510 mg,口服口服,每日一次每日一次受體阻滯劑受體阻滯劑:如倍他樂克如倍他樂克,2550 mg,口服口服,每日二每日二次次其它其它:如長壓定、可樂定等如長壓定、可樂定等,可根據(jù)病情需要選用可根據(jù)病情需要選用腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院42治療并

25、發(fā)癥治療并發(fā)癥 尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 經(jīng)積極透析經(jīng)積極透析,心包炎可望改善心包炎可望改善 心包填塞時應(yīng)急行心包切開引流心包填塞時應(yīng)急行心包切開引流 縮窄性心包炎內(nèi)科治療無效可行部分心縮窄性心包炎內(nèi)科治療無效可行部分心包切除術(shù)包切除術(shù)腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院43治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 心力衰竭心力衰竭 限制水鈉攝入限制水鈉攝入 常用擴血管藥物常用擴血管藥物,如硝酸鹽制劑如硝酸鹽制劑 難以控制的心衰難以控制的心衰:積極行透析超濾積極行透析超濾 藥物如洋地黃類、利尿劑、氨茶堿等通常效果藥物如洋地黃類、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳不佳,且易致藥物蓄積中毒且易致藥物蓄積中毒,故一般不用故一般不

26、用腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院44治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 腎性貧血腎性貧血 重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 Hct400 ng/ml時時,補補充活性維生素充活性維生素D3,常用羅鈣全常用羅鈣全,0.25 g,口服口服,每每日一次日一次 如仍未控制如仍未控制,采取羅鈣全沖擊治療采取羅鈣全沖擊治療,24g,口服口服,每周二次。至血每周二次。至血PTH28.6 mmol/L,血肌酐血肌酐707 mol/L,肌酐清除率肌酐清除率5 ml/min,即可開始透即可開始透析析 如未達以上數(shù)值如未達以上數(shù)值,但出現(xiàn)嚴(yán)重消化道癥狀、但出現(xiàn)嚴(yán)重消化道癥狀、藥物難以控制的高血壓、心力衰竭、心包藥

27、物難以控制的高血壓、心力衰竭、心包炎、腦病、神經(jīng)病變及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等炎、腦病、神經(jīng)病變及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等,均均可開始透析可開始透析 兒童、老年人及糖尿病患者開始透析時間兒童、老年人及糖尿病患者開始透析時間較一般患者早較一般患者早腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院52血液透析血液透析 機制機制:通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機體代謝廢物以清除機體代謝廢物 適應(yīng)證適應(yīng)證:大多數(shù)慢性腎衰患者大多數(shù)慢性腎衰患者,尤其適于合尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患并腹部疝或腹膜、腸道疾患,或先前腹膜或先前腹膜透析失敗患者透析失敗患者 透析通路透析通路:血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動靜脈瘺血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動靜脈瘺,內(nèi)瘺位置一般在前臂內(nèi)瘺位置一般在前臂,能耐受針頭反復(fù)穿能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道刺作為血流通道,可使用多年可使用多年腎內(nèi)科腎內(nèi)科長征醫(yī)院長征醫(yī)院53血液透析血液透析 方法方法:一般每周血透三次一般每周血透三次,每次每次46小時小時 常見的并發(fā)癥常見的并發(fā)癥:低血壓、肌肉痙攣及惡心、低血壓、肌肉痙攣及惡心、嘔吐等嘔吐等 效果效果:對水平衡及毒素快速清除有利對水平衡及毒素