肝硬化病人護(hù)理

1、消化中心（一）LOGO肝臟解剖圖肝硬化演變肝硬化相關(guān)圖片疾病分類n按病理形態(tài)分類可分為小結(jié)節(jié)性肝硬化、大結(jié)節(jié)性肝硬化、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（為肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)尚未完全改建的早期硬變）。 n按病因分類可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化。 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)障礙障礙藥藥物中毒物中毒血吸蟲(chóng)病血吸蟲(chóng)病代代謝謝障礙障礙循循環(huán)環(huán)障礙障礙膽汁淤膽汁淤積積慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化二、病因二、病因最常最常見(jiàn)見(jiàn)病因病因 n病毒性肝炎病毒性肝炎: 乙型

2、乙型 丙型丙型 丁型丁型慢性酒精中毒慢性酒精中毒: 攝攝入乙醇入乙醇80g/d，10年以上者（由于年以上者（由于 乙乙醇及其中醇及其中間間代代謝產(chǎn)謝產(chǎn)物乙物乙醛醛的毒性作用）的毒性作用） 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝肝細(xì)細(xì)胞胞變變性壞死性壞死血管床血管床閉閉塞、塞、扭扭曲、曲、縮縮小小門(mén)靜門(mén)靜脈高脈高壓壓肝功能肝功能減減退退致病因素致病因素殘殘存的肝存的肝細(xì)細(xì)胞增生胞增生形成形成再再生生結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)纖維組織纖維組織增生增生形成形成假小葉假小葉肝肝臟臟血循血循環(huán)環(huán)紊紊亂亂特征性病特征性病理改理改變變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n代代 償償 期期: 癥狀輕、缺乏特異性癥狀輕、缺乏

3、特異性n失代償期失代償期: 癥狀顯著癥狀顯著 肝功能肝功能減減退退 門(mén)靜門(mén)靜脈高脈高壓壓 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代償期代償期癥癥狀狀乏力乏力消化道癥消化道癥狀狀（納納差、差、惡惡心、腹心、腹脹脹、腹、腹瀉瀉）體征體征 肝、脾肝、脾輕輕度度腫腫大大實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室室檢查檢查肝功基本正常肝功基本正常臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n肝功能減退肝功能減退1.全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)消瘦乏力、精神不振、消瘦乏力、精神不振、皮皮膚膚干枯、面色晦暗干枯、面色晦暗沒(méi)沒(méi)有光有光澤澤（肝病面容）。（肝病面容）。臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期 肝功能減退肝功能減退2.消化道癥狀消化道癥狀1）胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)： 食欲減退、

4、惡心、嘔吐、食欲減退、惡心、嘔吐、 腹脹、腹瀉。腹脹、腹瀉。2） 黃疸黃疸，可有皮膚瘙癢。，可有皮膚瘙癢。非非結(jié)結(jié)合性膽合性膽紅紅素素肝肝細(xì)細(xì)胞胞 結(jié)結(jié)合性膽合性膽紅紅素素臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n肝功能減退肝功能減退 3. 肝臟合成凝血因子減少肝臟合成凝血因子減少 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 腸道吸收障礙腸道吸收障礙 出血出血 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)出血出血 貧貧血血血小板血小板減減少少出血、出血、貧貧血血臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房發(fā)育女子月經(jīng)失調(diào)水鈉潴留水腫 肝功能肝功能減減退退4.內(nèi)內(nèi)分泌紊分泌紊亂亂臨床表現(xiàn)-肝功

5、失代償期肝功失代償期蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房男性乳房發(fā)發(fā)育育臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓1.脾大、脾功能亢進(jìn)脾大、脾功能亢進(jìn)：RBC WBC PC臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓2.門(mén)門(mén)-體體側(cè)側(cè)支循支循環(huán)環(huán)的建立的建立與開(kāi)與開(kāi)放放臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓3.腹水腹水：是：是最突出最突出的表現(xiàn)的表現(xiàn)1）門(mén)脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜門(mén)脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。壓下降。3）醛固

6、酮和抗利尿激素的升高。醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)引流能力肝淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)引流能力而滲入腹腔。而滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿下降，尿量減少。量減少。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.上消化道出血上消化道出血：最常見(jiàn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥的并發(fā)癥 表表現(xiàn)現(xiàn)：突然出：突然出現(xiàn)嘔現(xiàn)嘔血、黑便血、黑便 可可導(dǎo)導(dǎo)致休克或致休克或誘發(fā)誘發(fā)肝性肝性腦腦病病原因：原因：食管下段或胃底食管下段或胃底靜靜脈曲脈曲張張破裂破裂 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥2.肝性肝性腦腦病：病：為為最最嚴(yán)嚴(yán)重重的的并發(fā)并發(fā)癥癥 , 最常最常見(jiàn)見(jiàn)的的死亡原因死亡原因 表表現(xiàn)現(xiàn)：性格行：性格

7、行為為失常、昏睡甚至昏迷。失常、昏睡甚至昏迷。3.感染感染 ： 原因：病人抵抗力低下、原因：病人抵抗力低下、門(mén)門(mén)腔腔靜靜脈脈開(kāi)開(kāi)放等因素放等因素 表表現(xiàn)現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自：肺炎、膽道感染、自發(fā)發(fā)性腹膜炎（性腹膜炎（發(fā)熱發(fā)熱、 腹痛、腹腹痛、腹脹脹、腹水持、腹水持續(xù)續(xù)不不減減）等）等原因：肝硬化原因：肝硬化導(dǎo)導(dǎo)致肝致肝臟臟解毒作用解毒作用減減弱，使含有有毒物弱，使含有有毒物質(zhì)質(zhì)的的血液直接流入腔血液直接流入腔靜靜脈，脈，進(jìn)進(jìn)入入腦腦循循環(huán)環(huán)，進(jìn)進(jìn)而而導(dǎo)導(dǎo)致致腦組織腦組織代代謝謝障礙。障礙。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥4.肝腎綜合癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰竭）：（功能性腎衰竭）： 表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無(wú)

8、尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。性低鈉血癥。5.原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉低鈉：與：與 攝入不足、利尿、放腹水。攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：低鉀、低氯與代堿： 與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān)尿及醛固酮增多有關(guān)輔助檢查1.血常規(guī)：貧血、脾亢時(shí)：白細(xì)胞下降、血小板下降。2.尿常規(guī)：尿膽紅素、尿膽原，有時(shí)可見(jiàn)到蛋白、管型、血尿。輔助檢查3.肝功能代償期：正常或輕度異常

9、失代償期：轉(zhuǎn)氨酶：一般以ALT（GPT）升高為主，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST（GOT）升高為主。膽固醇常低于正常白蛋白減少，球蛋白升高凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)經(jīng)注射Vk不能糾正膽紅素：半數(shù)升高血清三型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素常顯著升高輔助檢查4.免疫功能檢查細(xì)胞免疫：半數(shù)以上患者T淋巴細(xì)胞減少CD3、CD4、CD8細(xì)胞下降體液免疫：免疫球蛋白igG升高，igA升高，一般以igG升高為主，且與r-球蛋白升高相平行非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體病毒標(biāo)志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）輔助檢查5.腹水檢查漏出液如合并自發(fā)性腹膜炎則介于滲漏之間如并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，以淋巴細(xì)胞為主如合并肝癌

10、，可出現(xiàn)血性腹水如疑診自發(fā)性腹膜炎可進(jìn)行腹水培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)作為參考。輔助檢查6.影像學(xué)檢查食道鋇餐食道靜脈曲張蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張菊花樣充盈缺損CT或MRI早期肝大；晚期左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水超聲：門(mén)V13mm 脾V8mm輔助檢查7.內(nèi)鏡靜脈曲張程度門(mén)脈高壓性胃痛8.肝穿活檢假小葉9.腹腔鏡護(hù)理評(píng)估n1.詢問(wèn)本病的有關(guān)病因有無(wú)肝炎或輸血史、心力衰竭、膽道疾病史；是否長(zhǎng)期大量飲酒；有無(wú)長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物是否長(zhǎng)期服用損肝藥物，如甲基多巴、雙醋酚汀等；有無(wú)慢性腸道感染、消化不良、消瘦、黃疸、出血史。護(hù)理評(píng)估n2.詢問(wèn)病人有關(guān)臨床表現(xiàn)有無(wú)消瘦乏力

11、、食欲不振、惡心和嘔吐；是否有鼻出血、牙齦出血；男性病人有無(wú)性欲減退、乳房發(fā)育；女性病人是否有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕；是否有皮膚色素沉著、蜘蛛痣及肝掌；是否有肝、脾大及腹水等。護(hù)理評(píng)估n3.評(píng)估病人的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，如電解質(zhì)、肝功能及內(nèi)鏡檢查等是否異常。n4.評(píng)估病人的心理狀態(tài)，有無(wú)個(gè)性、行為的改變，有無(wú)焦慮、抑郁、悲觀等情緒。n5.注意鑒別病人是心理問(wèn)題還是并發(fā)肝性腦病時(shí)的精神障礙表現(xiàn)。護(hù)理診斷n1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。n2.體液過(guò)多：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)。n3.活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)。

12、n4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。n5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。n6.潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病。護(hù)理目標(biāo)n1.病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；n2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加；n3.能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力有所增加；n4.無(wú)皮膚破損或感染，瘙癢等不適感減輕或消失；n5.能接受患病，并保持輕松愉快的心情。n6.不發(fā)生上消化道出血及肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理措施護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 - - 避免損傷曲張的靜脈避免損傷曲張的靜脈 - - 飲食

13、治療的護(hù)理飲食治療的護(hù)理 - - 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 - - 營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè) 護(hù)理措施護(hù)理措施 體液過(guò)多體液過(guò)多 - - 休息和體位休息和體位 - - 避免腹內(nèi)壓驟增避免腹內(nèi)壓驟增 - - 限制水鈉攝入限制水鈉攝入 - - 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 - - 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) - - 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理腹腔穿刺放腹水的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 - - 根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動(dòng)根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動(dòng) - - 活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重 癥狀為宜癥狀為宜 護(hù)理措施護(hù)理措施 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) - - 皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 -

14、- 預(yù)防壓瘡的護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理 - - 皮膚瘙癢的護(hù)理皮膚瘙癢的護(hù)理肝硬化修復(fù)五步走肝硬化修復(fù)五步走處理原則處理原則 代償期代償期 - - 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 ( (病因預(yù)防和對(duì)癥治療病因預(yù)防和對(duì)癥治療) ) - - 手術(shù)治療手術(shù)治療 ( (分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù)分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù)) )處理原則處理原則 失代償期失代償期: : - - 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 - - 改善肝功能改善肝功能 - - 處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥 - - 手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）處理原則處理原則 失代償期失代償期: :腹水治療腹水治療 - - 限制水和鈉的攝入限制水和鈉的攝

15、入 - - 利尿劑利尿劑 - - 腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液 - - 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 - - 腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸 - - 減少腹水生成和增加其去路減少腹水生成和增加其去路并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 1.上消化道出血* 搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門(mén)靜脈壓力，抑酸、監(jiān)護(hù)等。* 預(yù)防再出血：定期內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化術(shù)。* 長(zhǎng)期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯，以降低門(mén)V壓力。并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 2自發(fā)性腹膜炎* 原則：早期、足量、聯(lián)合、二周以上* 抗生素：G-菌為主，兼顧G+菌的2-3種合用；開(kāi)始劑量要大；可根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 3.肝

16、性腦病 4肝腎綜合癥* 控制誘因：上消化道出血、感染、大量放腹水* 嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正電解質(zhì)平衡* 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環(huán)血容量、改善腎血流、增加腎小球?yàn)V過(guò)率* 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療（白蛋白60-80g/d）* 避免應(yīng)用損害腎臟的藥物* 在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君住院健康指導(dǎo)休息運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)休息可減輕患者能量消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，有助于肝細(xì)胞修復(fù)和改善腹水和水腫。但過(guò)多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動(dòng)。代償期患者可參加輕便工作，減少活動(dòng)量；失代償期應(yīng)臥床休息。臥床時(shí)盡量取平臥位，可適當(dāng)抬高下肢以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的

17、營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減輕水腫。大量腹水者臥床時(shí)可取半臥位，以使膈下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸。應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。飲食指導(dǎo)n肝硬化病人的飲食原則是高熱量、高蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素，限制高脂肪和易于消化飲食為宜。當(dāng)肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時(shí)，應(yīng)對(duì)蛋白質(zhì)攝入適當(dāng)控制。做到定時(shí)、定量、少量多餐。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過(guò)11.5克，飲水量在2000毫升內(nèi)，嚴(yán)重腹水時(shí)，食鹽攝入量應(yīng)控制在500毫克以內(nèi)，水?dāng)z入量在1000毫升以內(nèi)。應(yīng)忌辛辣刺激之品和堅(jiān)硬生冷食物，不宜進(jìn)食過(guò)熱食物以防并發(fā)出血。 n因乙醇對(duì)肝細(xì)胞有直

18、接毒性損害，可導(dǎo)致脂肪肝病和酒精性肝炎，所以肝硬化患者要絕對(duì)禁酒，避免食用損害肝臟的食物，如腌制食品、煎炸的食品、加防腐劑食品等，限制吸煙，最好不抽煙。皮膚護(hù)理n1.常規(guī)的皮膚護(hù)理、以防壓瘡n2.注意沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品，以減輕皮膚干燥和瘙癢。n3.皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓瘙，以免皮膚破損。病情觀察n1.密切觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，并教會(huì)病人正確的測(cè)量和記錄方法。n2.進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉者，或遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、放腹水后更應(yīng)密切觀察。n3.監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。用藥指導(dǎo)n利尿劑：應(yīng)用排鉀利尿劑時(shí)需注意補(bǔ)充氯化鉀。利尿速度不宜過(guò)快，以