西醫(yī)病歷的書寫規(guī)范2012

1、 西醫(yī)病歷的書寫規(guī)范西醫(yī)病歷的書寫規(guī)范 劉劉 鵬鵬一、病歷的重要意義病歷是記錄疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療文件，是醫(yī)務人員在診療工作中的一份全面記錄和總結(jié)。完整、真實、系統(tǒng)的病歷是臨床醫(yī)師確定診斷與制訂防治措施的重要依據(jù)，也是保證病人得到適當處理和正確治療的先決條件之一，可以總結(jié)醫(yī)療實踐的經(jīng)驗，為臨床、教學、科研服務，以提高醫(yī)療水平；同時還可以為行政部門或政法工作提供真實可靠的素材。 二、病歷書寫的基本原則和要求 1、病歷書寫總的要求是：內(nèi)容確實，項目齊全，重點突出，主次分明，條理清楚，詳略得當，術語準確，語句通順，表達確切，能如實地反映疾病的情況、演變規(guī)律和診療全過程；字體按要求，標點正確，格

2、式規(guī)范，不得隨意刪除。 2 2、病歷一般分為四種：、病歷一般分為四種：門診病歷門診病歷完整病歷完整病歷住院病歷住院病歷入院記錄入院記錄門診病歷由接診醫(yī)師書寫；完整病歷門診病歷由接診醫(yī)師書寫；完整病歷系在住院醫(yī)師指導下，由實習醫(yī)師書系在住院醫(yī)師指導下，由實習醫(yī)師書寫；住院病歷系由主管住院醫(yī)師或進寫；住院病歷系由主管住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫；入院記錄一般由值班住修醫(yī)師書寫；入院記錄一般由值班住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫。院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫。 3、無論完整病歷、住院病歷還是入院記錄均應于病人入院后2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成。對急癥或危重病人，如確因急于搶救來不及寫住院病歷時，也應及時書寫好首次病程記錄或入院

3、記錄待病情允許時立即完成住院病歷。4、科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師應定期檢查病歷，提出同意或修改意見，要把檢查病歷質(zhì)量列為查房的內(nèi)容之一；對病情復雜和疑難病例，應提出或記載自己的分析意見，共同把好病歷質(zhì)量關。新入院病人在頭3天內(nèi)應有病房主任的查房記錄；每周至少有一次主治醫(yī)師或主任的查房記錄。5、病歷記錄者對病歷內(nèi)容負有完全責任，必須有嚴肅認真的態(tài)度，客觀如實地反映病情和診療經(jīng)過。病歷的內(nèi)容和數(shù)字必須確實可靠，避免含糊籠統(tǒng)或模棱兩可。對病人的診斷或其他記錄內(nèi)容有更改或補充時，應隨時寫入病程記錄中，并加以說明，不得隨意刪改原記錄。6、實習醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫的病歷，必須由高年住院醫(yī)師或主治醫(yī)

4、師逐字審閱并作認真的修改和補充，修改后應簽全名以示負責。修改病歷最遲在病人入院后72小時內(nèi)完成。 7、各臨床科室均須按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫病歷。由于各科、各專業(yè)的不同，其病歷及體檢的重點和要求也不同，應根據(jù)各?？频奶厥庖筮M行詢問和檢查，書寫時，可根據(jù)醫(yī)療或科研的需要，對記錄項目或內(nèi)容進行適當?shù)脑鰷p。某些特殊病或?qū)？瓶刹捎帽砀袷讲v。 8、住院病歷一律按規(guī)定的順序排列,每張病歷紙均需填寫病人姓名、病室、住院號，并按順序編排。各種表格和檢驗申請單、報告單之眉欄必須按規(guī)定的格式全部填寫清楚，不得空缺。9、完整病歷或住院病歷書寫格式：主訴、現(xiàn)病史、過去史等標題應在病歷首頁左側(cè)頂邊書寫，第二行以后應一

5、律距左側(cè)頂邊留空兩格?！绑w格檢查”、“實驗室及器械檢查”、“摘要”“初步診斷”及“病程記錄”等字樣，均要單行書寫在病歷紙位置。10、病歷中各種癥狀或體征要用醫(yī)學詞匯和醫(yī)學術語記錄。避免用方言、土語等使人不易理解的用語；對病人自訴的病名、藥名如不能確證者均應附加引號。疾病診斷及手術名稱按疾病分類及手術分類名稱書寫，力求統(tǒng)一。英文譯名一律以英漢醫(yī)學詞匯為準，尚無妥善譯名者，可用外文原名。藥名可用中文、英文或拉丁文，不得用化學分子式。 11、簡化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)定的漢字簡化書寫，不要使用自造字；繁體字、異體字，避免錯別字。12、度量單位須用國家統(tǒng)一規(guī)定的法定計量單位(厘米、毫米、微米、毫微米；升、毫升

6、；千克；克、毫克、微克等)書寫。 13、各項記錄或報告，一律用藍黑或碳素水筆書寫，禁用鉛筆和圓珠筆，以利保存。各種、各次記錄完畢均應有醫(yī)師簽名，應簽全名，字跡應清楚易認；不得草簽或略簽。 14、各項、各次記錄都要填寫完整日期(按公歷記載)，病情變化快和急重病例應記錄具體時間。日期的寫法一律用阿拉伯數(shù)碼以短線相連寫明年月日，如1989年9月5日應寫作89-9-5，不用分子分母表示。 15、新入院病人在住院的頭3天內(nèi)，由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師每天測量血壓一次，血壓升高或降低者；酌情增加測量次數(shù)。16、凡有藥物過敏者，應用紅水筆寫在白紙上，貼于病歷牌封面或背面。此外，尚須在病案首頁以及門診病歷封面上用紅

7、水筆寫明具體的藥物名稱。17、送回的化驗報告單應按報告日期先后自下而上以疊瓦式粘貼在貼化驗報告專頁上，每單上升0.5-1cm，要求間隔整齊，并在化驗報告單下端露出部份用異常用紅水筆，正常用黑水筆寫明日期及檢查項目名稱，以方便查閱。第一張貼化驗報告專頁粘貼三大常規(guī)的報告單，第二張則粘貼生化、血清，細菌等化驗報告單，第三張粘貼各種器械檢查(包括病理檢查)的報告單。 18、病人出院時，主管的住院醫(yī)師應書寫出院記錄并將住院過程中的診療概況以及出院后門診隨訪的要求；簡要記錄于該病人的門診病歷中，以便門診繼續(xù)診察。死亡病例的病歷則將門診病歷附于住院病歷之后。 19、病人出院或死亡時，主管的住院醫(yī)師應及時準

8、確的寫好出院記錄(死亡記錄)和病案首頁，不得遺漏。一般要求在離院后3天內(nèi)將病歷整理好，經(jīng)主治和主任醫(yī)師審查后簽名，于1周內(nèi)送交病案室保存。死亡病例因要進行死亡討論者可緩送，但最遲不能超過2周。三、完整病歷的內(nèi)容與要求 完整病歷的內(nèi)容須全面、系統(tǒng)和完整，是病歷書寫的基礎；要求按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不能任意刪減和更改。為了培養(yǎng)實習醫(yī)師的獨立思考和歸納分析能力，熟練掌握系統(tǒng)收集病史及系統(tǒng)體格檢查，加深對疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認識，實習醫(yī)師應書寫完整病歷。 (一)一般項目:姓名、性別、年齡；婚否、職業(yè)、籍貫、民族、工作單位及住址、聯(lián)系人電話、入院日期、病史敘述者、病史可靠程度。以上各項均需準確詳細記錄。

9、姓名不能用同音字，年齡按實足年齡寫明，不得用“成”或“兒”代替，1周歲以內(nèi)以月計，1月以內(nèi)以日計。職業(yè)應寫明具體工作類別，如系工人應注明工種，如“油漆工”、“車工”等。籍貫應寫明省、市及縣別。住址包括家庭和工作單位的地址，應確實可靠。入院日期和記錄日期要求記錄年、月、日、時、分。病史若非患者本人敘述，則應注明代述者與病人的關系及對病情了解的可靠程度. 。 (二)主訴：指病人感到最痛苦、最明顯的一個或幾個主要癥狀(或體征)及其持續(xù)的時間、性質(zhì)或程度、部位等，簡單來說就是“臨床表現(xiàn)十時間臨床表現(xiàn)十時間”，也是病人這次入院就診的主要原因。記錄主訴要求：主訴具有畫龍點睛的效果，通過準確的主訴描述，?？?/p>

10、初步了解病人患的是哪一系統(tǒng)或哪一性質(zhì)的疾病，從而確立對某種疾病的診斷思路。因此，書寫主訴必須規(guī)范準確、簡明扼要，具有高度的概括性和顯著的意向性，選選擇最能反映疾病本質(zhì)、具有代表性的臨床表現(xiàn)作擇最能反映疾病本質(zhì)、具有代表性的臨床表現(xiàn)作為主訴為主訴，切忌隨便使用一些無實際意義的、不能說明問題的癥狀或體征。 主訴是由最精辟的文字構成，應用一、二句話概括出來，一般以不超過不超過2020個字個字為宜；如果主訴多于一項時，應按發(fā)生時間的先后順序分別列出。一般不宜用診斷名稱或檢驗結(jié)果作為主訴內(nèi)容但確無癥狀者例外；此外，如病人的現(xiàn)患疾病確實與過去已經(jīng)確診的疾病密切相關時，也可將過去確診的病名寫入主訴。主訴的時

11、間一律用阿拉伯數(shù)碼書寫。如“劇烈胸痛4小時”、“反復低熱、咳嗽2年，咯血1天”、“活動后心慌已半年，下肢水腫半月”等。 (三)現(xiàn)病史：圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后詳細記錄從發(fā)病開始直到入院時止，疾病的發(fā)生、發(fā)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況展及其變化的經(jīng)過和診療情況等全部過程的細節(jié)清晰準確地描述出來。記錄應力求簡明扼要，抓住重點，分清主次，層次清楚，力求具體和符合事實，沿著時間的順序由遠及近予以描述。對急性病可采用逐日敘述的方式；對舊病復發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥者，應著重記錄第一次發(fā)作的情況；以后則按疾病發(fā)展的時間順序記述與以前不同之處即可，以免重復，但最近一次發(fā)作的情況或出現(xiàn)的并發(fā)癥則需詳細說明

12、。 若病人因兩種疾病入院，應分清主次，先記主病(本次入院的主要原因)，然后另起一段簡略地記述目前仍有癥狀的次病；若兩種疾病均為本次入院的主要原因，則應將兩者的所有癥狀按發(fā)病的先后順序綜合描述。 主要內(nèi)容應包括：主要內(nèi)容應包括：1、起病的情況：起病的具體時間，環(huán)境，起病的輕重緩急，引起疾病的可能病因和誘因。 2、主要癥狀及其特點：重點是圍繞主要癥狀(即主訴)的起始表現(xiàn)和演變經(jīng)過，詳細地描述它的特點。包括主要癥狀的發(fā)生時間、部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作的頻率與持續(xù)時間、緩解或加劇的因素、有無伴隨癥狀以及治療的影響等。如果病人有兩個以上的主要癥狀同時存在，應將彼此之間的相互關系加以注明。 3、疾病的發(fā)展演

13、變經(jīng)過：起病以后，病情為持續(xù)性還是間歇性，進行性加重或逐漸減輕，緩解或加重的因素，有無出現(xiàn)新的癥狀等。、伴隨癥狀：除主要癥狀外；往往同時還有一般非特征性、次要的其他癥狀，應敘述這些癥狀的發(fā)生時間、特點和演變情況，特別是它們與主要癥狀之間的相互關系等。對這些伴隨癥狀只須一般地描述即可。 5、記錄必要的對鑒別診斷有幫助的資料：按一般規(guī)律診斷本病應當有而病人沒有出現(xiàn)的某些陰性癥狀，以及對鑒別診斷有意義的資料，雖屬陰性，也應有目的、有選擇性地加以記載，從反面為疾病的診斷提供證據(jù)，也可為排除診斷提供資料。6、入院前的診療經(jīng)過：曾在何時何地就診，經(jīng)過什么重要檢查，結(jié)果如何，曾診斷為什么病，接受過什么重要治

14、療，效果如何等，簡明扼要地記錄即可。特殊藥物要記錄劑量、用法、使用時間、效果及不良反應等。7、發(fā)病以來的一般情況：簡要記述患者自發(fā)病后及現(xiàn)階段的精神、食欲、睡眠、大小便、體重及體力等變化情況。8、門診診斷及入院目的(如明確診斷、特殊檢查、特殊治療等)，急診或非急診入院。 (四)過去史：記述患者本次發(fā)病以前的健康狀況及曾患過的主要疾病。按發(fā)病時間的先后順序記述。但重點是記載可能與現(xiàn)患疾病有關的過去史，以弄清目前病情是不是過去病癥的延續(xù)。診斷肯定者，其病名應附加引號。診斷不肯定者簡述當時的主要癥狀、病程經(jīng)過及治療效果等。過去疾病與本次所患疾病有密切關系或為其直接原因的疾病，可以寫在現(xiàn)病史里，這樣可

15、以前后連貫，一目了然；也可以寫在過去史里，這樣病歷結(jié)構較為嚴謹；但不論寫在哪里，均需詳細描寫。 （五）個人史內(nèi)容包括： 1、出生、成長及經(jīng)歷地點和居留時間，尤應注意是否到過地方病或傳染病流行區(qū)；受教育程度及經(jīng)濟條件。 2、生活情況及飲食習慣，煙酒嗜好的時間和用量。有無吃生魚、生肉等不良飲食習慣。 3、過去、目前職業(yè)，具體工種，各工種工作年限，勞動條件，有無毒物接觸史。 4、精神狀態(tài)，平時的性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。 5、冶游史：有無不潔性交史。 (六)婚姻史：婚否，結(jié)婚(再婚)年齡，配偶健康情況。如喪偶，應記錄其死因及死亡年齡。對男性病人的子女數(shù)應記錄于此。 (七)月經(jīng)及生育史：月經(jīng)初期年齡，

16、末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡。并記錄經(jīng)量多少、色澤、氣昧，有無痛經(jīng)與白帶。初孕年齡、孕次產(chǎn)次，生產(chǎn)情況，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無早產(chǎn)、手術產(chǎn)、死產(chǎn)和畸胎，有無合并妊娠毒血癥、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血史。應著重了解與現(xiàn)病史有關的病史。生育年齡者尚需了解計劃生育措施等。 (八)家族史：患者的直系親屬(父母、兄弟、姐妹、子女)的健康情況及患病情況，如已病故，應記錄死因及死亡年齡。家族中有無可能影響后代的疾病，有無傳染病(病毒性肝炎、結(jié)核病等)；遺傳病(血友病、異常血紅蛋白等)以及可能與遺傳有關的疾病(高血壓病、糖尿病、癌腫、精神病等)。著重記錄有無患有與病人相同或類似的疾病。 體格檢查體格檢查 進行體格檢查

17、時必須認真、耐心、細致和全面，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。記錄要求真實、系統(tǒng)、詳細和有科學性；用語要確切，應根據(jù)客觀實際檢查所得，準確地加以記錄。除文字說明外，必要時可繪圖表表達。按照統(tǒng)一格式規(guī)定的順序排列，不要隨便顛倒。要突出重點，是哪個系統(tǒng)的疾病，該系統(tǒng)的記錄相對地應詳些。 對診斷疾病有密切關系的體征應著力詳細描述，但不只是記錄陽性體征，凡具有鑒別診斷意義的陰性體征也應有針對性地記載，以供診斷分析和觀察病情變化時的參考，有些陰性體征可作為排除某一疾病的反面依據(jù)。下面介紹的完整病歷的內(nèi)容，在實際工作中，可根據(jù)病人的實際情況作適當?shù)脑鰷p。1、一般狀況：體溫()、脈搏(次

18、min)、呼吸(次min)、血壓(mmHg)；身高、體重、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、神志、表情、面容、步態(tài)有無異常、言語狀態(tài)及能否與醫(yī)師合作等。 2、皮膚粘膜：色澤、彈性、濕度、水腫、皮疹、瘀點、瘀斑、蜘蛛痣、潰瘍、瘢痕、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、毛發(fā)分布情況等。3、淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大，腫大者應注明其部位、大小、形狀、數(shù)目、硬度、壓痛及移動度；局部皮膚有無紅腫、瘺管或瘢痕等。 4、頭部及其器官 頭顱：大小、形狀，有無局部壓痛、腫塊、瘢痕、頭發(fā)。 眼：眼球、眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔、視力。 耳：耳廓、外耳道、乳突壓痛、聽力。 鼻：鼻翼扇動、畸形、分泌物、出血、鼻中隔異常、鼻竇區(qū)壓痛。 口腔：

19、氣味、唇、齒、齒齦、舌、粘膜、扁桃體、咽等。 5、頸部：對稱、強直、抵抗感、活動受限、壓痛、頸靜脈充盈或怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊、氣管位置、甲狀腺。6、胸部胸廓：形態(tài)(正常、桶狀、扁平)、對稱、畸形、肋間隙增寬或變窄，胸壁有無局部隆起或塌陷、水腫、壓痛或靜脈曲張。乳房情況(大小、皮膚性狀，有無紅腫、壓痛、結(jié)節(jié)及腫塊等)。 肺臟： 望診：呼吸運動(類型、頻率、節(jié)律、深度、對稱)。 觸診：呼吸運動度、語顫(增強、減弱、消失)，有無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診：叩診音分布(清音、過清音、濁音、實音、鼓音)、肺下界位置及肺下緣移動度。 聽診：呼吸音(性質(zhì)、強弱、異常呼吸音、分布部位

20、)，有無干羅音，濕羅音，捻發(fā)音及其部位、范圍；胸膜摩擦音，語音傳導等。 心臟； 望診：心前區(qū)隆起、心尖搏動(位置、范圍、強度)、異常搏動的位置及范圍。 觸診：心尖搏動(性質(zhì)、位置、范圍、強度)，有無震顫(部位、時相、強度)、心包摩擦感。 叩診：寫明左右濁音界各肋間至前正中線的厘米數(shù)，并在表下注明鎖骨中線至前正中線的距離；可按以下格式表示。 聽診：心率、心律、心音，有無雜音和心包摩擦音。 7、血管檢查： 撓動脈：頻率、節(jié)律、強度(兩側(cè)是否相等)、動脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。 周圍血管征：毛細血管搏動、槍擊音、動脈異常搏動。 8、腹部： 望診：外形、對稱、包塊、條紋、

21、瘢痕、呼吸運動、靜脈曲張及其血流方向，胃、腸型及蠕動波，臍部情況。 觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、包塊(部位、大小、形狀、硬度、邊界、壓痛、移動度)、波動感。 肝臟：可否觸及，右葉肝下界，左葉肝下界，質(zhì)地(軟、中等硬、堅硬)、邊緣(薄銳、圓鈍)、表面(光滑、不平、結(jié)節(jié))、有無壓痛。 膽囊：可否觸及、大小、形狀、質(zhì)地、壓痛、墨菲（Murphy)征。 脾臟：可否觸及、大小、質(zhì)地、表面光滑度、邊緣、壓痛。 腎臟：可否觸及、大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、壓痛、移動度、腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛。 叩診：有無高度鼓音、移動性濁音、肝濁音區(qū)、肝上界(鎖骨中線肋間數(shù))、肝上下徑厘米數(shù)、肝區(qū)叩擊痛、脾濁音區(qū)大

22、小、腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸嗚音(正常、增強、亢進、減弱或消失)、振水音、血管雜音(部位、性質(zhì))。 9、肛門、直腸：痔、肛裂、脫肛、肛瘺。直腸指診(必要時)。10、外生殖器：11、脊柱、四肢： 脊柱：畸形、壓痛、叩擊痛及活動度。 四肢：畸形、杵狀指(趾)、靜脈曲張、水腫、溫度、震顫、骨折、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節(jié)(紅腫；壓痛、畸形、活動度受限、強直) 1212、神經(jīng)反射：、神經(jīng)反射：生理反射：角膜、腹壁、提睪、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱及跟腱等反射是否正常、增強、亢進、減弱或消失。 病理反射：Babinski征、Oppnheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征等

23、是否陽性。 腦膜刺激征：頸項強直、Kernig征、Brudzinski征。 實驗室及器械檢查實驗室及器械檢查 記錄與診斷有關的陽性發(fā)現(xiàn)及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，包括病人入院前不久及入院后24小時內(nèi)所做的各種檢查結(jié)果。如系入院前所做者，應注明檢查的醫(yī)院及檢查日期。 摘要摘要 將病史要點、陽性體征、主要檢驗結(jié)果簡明扼要高度概括地作一綜合概述，要求能準確地反映病情特點，以提示初步診斷的根據(jù)，是一份病歷的結(jié)晶總結(jié)。其內(nèi)容包括：(1)姓名、性別、年齡、主訴。(2)病史、體檢和輔助檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料。 初步診斷初步診斷 列舉已確定的診斷或可能診斷的病名及中醫(yī)辨證。書寫疾病診

24、斷名稱應寫全稱或國家規(guī)定之簡稱，不得隨意寫不恰當?shù)暮喎Q或英文縮略語(門診病歷及申請單除外)。每一個診斷都必須另起一行，不許連續(xù)書寫。診斷要求及時、合理、全面和完整。醫(yī)師所下的診斷必須和主訴、病史、體征以及各種檢查的結(jié)果相吻合。完整的診斷要求有整體觀念，能反映疾病的全部情況，除本次就診的主要疾病外，應將住院期間所發(fā)現(xiàn)的全部疾病都診斷出來。 書寫疾病診斷的方法有： (1)疾病診斷的內(nèi)容應完整，如果可能的話，應包括病因診斷、病理解剖診斷、功能狀態(tài)診斷及并發(fā)癥等多方面情況依次分行列舉。例如： 風濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關閉不全 心房顫動 心功能四級(心功能不全三度） (2)如為一組有直接因果關系的疾病，可按照疾病的發(fā)展程