三甲標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科分解表

1、醫(yī)務(wù)科 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。辦公室肖東民1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！尽?.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比不低于1.151。3.病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4:1。4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1

2、、衛(wèi)生行政部門核定等級(jí)文件；2、在崗正式職工總數(shù)和各類人員（醫(yī)、護(hù)、技等）名冊(cè)及醫(yī)院勞資報(bào)表；3、床位編制批準(zhǔn)文件?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、抽查5%的上崗人員（醫(yī)、護(hù)）的執(zhí)業(yè)資格證原件；2、從醫(yī)院提供名冊(cè)中，核對(duì)2個(gè)病區(qū)的護(hù)士排班表，核查在崗護(hù)士人數(shù)；3、用醫(yī)院提供的第一張門診收費(fèi)發(fā)票（指新批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)），核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的時(shí)間。人事科醫(yī)務(wù)科辦公室【】符合“”，并1臨床科室主任具有正高職稱90%。2護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者50%。3平均住院日12天。4保持適宜的床位使用率93%。開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、臨床科室主任名單和技術(shù)

3、職稱證書原件；2、在崗護(hù)士學(xué)歷統(tǒng)計(jì)表，抽查5%護(hù)士的學(xué)歷原件）；3、醫(yī)院工作報(bào)表；4、衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)文件。現(xiàn)場(chǎng)核查1、核對(duì)臨床科室主任的技術(shù)職稱，具有正高級(jí)職稱的比例90%；2、抽查2個(gè)病區(qū)，核查床位使用率、加床率；3、核對(duì)醫(yī)院提供的統(tǒng)計(jì)資料，結(jié)合衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，測(cè)算平均住院日。人事科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部信息科【】符合“”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生行政部門的設(shè)置同意書與執(zhí)業(yè)許可資料，符合衛(wèi)生行政部門的設(shè)置要求?，F(xiàn)場(chǎng)核查醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，體現(xiàn)醫(yī)院功能、任務(wù)、定位達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)要求。辦

4、公室112醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1121主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！尽?有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。4醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置文件和床位編制報(bào)表；2、涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)

5、備目錄；3急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的在崗醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷、職稱情況統(tǒng)計(jì)表 現(xiàn)場(chǎng)核查1、核查10件涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施、設(shè)備；2、核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局；3、核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)（重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為重癥醫(yī)學(xué)科與各科室重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之和，下同）與醫(yī)院總床位的比例；4、查看醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI）患者檢查登記本（包括白、晚夜班）。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院承擔(dān)轄區(qū)（全省范圍）急危重癥和疑難疾病的處置能力，評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力與處置水平是否與其應(yīng)承擔(dān)的功能、任務(wù)相適應(yīng)，各種急危重癥和疑難雜癥的處置技術(shù)應(yīng)用符合國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，符合率100%。急診科ICU設(shè)備科影像科【】符合“

6、”，并1. 重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位.2. 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%8%.3. 符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）1、查看醫(yī)院提供的相關(guān)文件；2、查看科室提供的醫(yī)護(hù)人員排班表；3、查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例；2、隨機(jī)抽查重癥醫(yī)學(xué)科20份出院病歷，按照重癥判斷標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者80%。ICU信息科【】符合“”，并1. 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%.2. 符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例；2、隨機(jī)抽查重癥醫(yī)學(xué)科20份出院病歷，按照重癥判斷標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者90%。I

7、CU113臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1131臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！尽?診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、已開(kāi)展的診療科目（含一、二級(jí)診療科目）的清單；2、臨床學(xué)科帶頭人情況介紹資料（一級(jí)學(xué)科和二級(jí)臨床重點(diǎn)學(xué)科帶頭人為省級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

8、學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)的副主任委員或市州級(jí)的主任委員）；3、查看醫(yī)院提供的能開(kāi)展的臨床技術(shù)項(xiàng)目清單（電子版）?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查醫(yī)院實(shí)際開(kāi)設(shè)的診療科目（抽查一級(jí)科目5個(gè)，二級(jí)科目10個(gè)）是否取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門的執(zhí)業(yè)許可，符合率100%；2、核查醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科（國(guó)家、省級(jí)）醫(yī)生的學(xué)歷、職稱與診療技術(shù)項(xiàng)目，符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，符合率100%。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤２殚嗁Y料（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的省衛(wèi)生廳臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件、建設(shè)實(shí)施方案和所開(kāi)展工作的情況報(bào)告。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提

9、供的衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件、建設(shè)實(shí)施方案和所開(kāi)展工作的情況報(bào)告。醫(yī)務(wù)科114醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1141醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！尽酷t(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的醫(yī)技科室設(shè)置清單，符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的相關(guān)要求，符合率100%?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查醫(yī)技科室的設(shè)置是否符合衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定；2、查看2個(gè)醫(yī)技科室的人員排班表與設(shè)

10、備清單，核對(duì)人員編制、設(shè)備設(shè)施，評(píng)估其技術(shù)能力是否達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)，符合率100%。醫(yī)務(wù)科人事科設(shè)備科【】符合“”，并1醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。2醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)技科室主任名單與技術(shù)職稱證書原件；2、實(shí)驗(yàn)室管理的相關(guān)文件；3、省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？频奈募椭行模▽？疲┑墓ぷ骺偨Y(jié)。 現(xiàn)場(chǎng)核查1、核查醫(yī)技科室主任的技術(shù)職稱是否與規(guī)定符合度，符合率100%； 2、核查實(shí)驗(yàn)室的分區(qū)布局，是否符合有關(guān)規(guī)定要求與標(biāo)準(zhǔn)，符號(hào)率100%跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)

11、院對(duì)醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目采取系列管理措施，達(dá)到了集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享的目標(biāo)。人事科醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并有國(guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤２殚嗁Y料（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的國(guó)家臨床質(zhì)控中心或醫(yī)技重點(diǎn)?？频拇_認(rèn)文件和中心（?？疲┑墓ぷ髑闆r報(bào)告。門診部二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)121堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。辦公室肖東民1211堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！尽?醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

12、3參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的1、“院刊”（院報(bào)），醫(yī)院的形象標(biāo)志（院徽、院旗、院歌）；2、每年開(kāi)展的文藝體育活動(dòng)、主題教育活動(dòng)資料（至少1次）； 3、組織職工積極參加公益性活動(dòng)（如下鄉(xiāng)、義診、無(wú)償獻(xiàn)血、健康咨詢、募捐等）的資料；4、每年開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料（至少2次）；

13、5、組織對(duì)職工體檢的資料；6、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎(jiǎng)懲制度及相關(guān)考評(píng)資料；7、保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范；8、參加衛(wèi)生行政部門組織的社會(huì)公益活動(dòng)的資料。 現(xiàn)場(chǎng)核查1、核查醫(yī)院組織的社會(huì)公益活動(dòng)是否做到全員動(dòng)員，符合“積極參與、接受教育、奉獻(xiàn)愛(ài)心”，項(xiàng)目數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)是否屬實(shí)； 2、核查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考評(píng)結(jié)果（抽查醫(yī)護(hù)技各2名）與晉升職稱、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤的規(guī)定執(zhí)行情況，執(zhí)行率100%；3、核查衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院參加社會(huì)公益項(xiàng)目效果的評(píng)價(jià)，優(yōu)質(zhì)率90%；4、抽查各類人員上一年度考評(píng)檔案50份，建檔案率100%，職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)合格率90%。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院文化建

14、設(shè)、服務(wù)宗旨、院訓(xùn)和發(fā)展規(guī)劃均體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，充分調(diào)動(dòng)職工的積極性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，等到職工、群眾與政府的高度肯定。工會(huì)黨辦醫(yī)務(wù)科人事科【】符合“”，并1有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、體現(xiàn)以病人為中心的工作方案和改革實(shí)施計(jì)劃、考核辦法及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；2、年度相關(guān)工作檢查考核方案、考核結(jié)果與總結(jié)。3、開(kāi)展社會(huì)公益活動(dòng)所獲得的政府嘉獎(jiǎng)證書、媒體評(píng)價(jià)文章，以及社會(huì)、群眾的評(píng)價(jià)資料?，F(xiàn)場(chǎng)核查核查醫(yī)院所參與

15、或開(kāi)展的各類社會(huì)公益活動(dòng)，評(píng)審前三年中至少獲得地市級(jí)以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎(jiǎng)3次或省級(jí)政府（含衛(wèi)生部）書面表?yè)P(yáng)或嘉獎(jiǎng)2次，新聞媒體進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，社會(huì)各界給予好評(píng)。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院地深化公立醫(yī)院改革，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性方面所采取的措施，為緩解人民群眾“看病貴、看病難”，收到了一定的效果。辦公室【】符合“”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會(huì)調(diào)查滿意度高。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供4個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院在深化公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實(shí)例和相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為證，改革的效果得到衛(wèi)生行政部門的認(rèn)同，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，符合

16、率100%現(xiàn)場(chǎng)核查省衛(wèi)生廳委托第三方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率95%，門診患者滿意率85%。黨辦122按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1221按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)【】1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、省衛(wèi)生廳確認(rèn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地資質(zhì)證書（

17、或文件）；2、制定的培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案和相關(guān)培訓(xùn)資料；3、培訓(xùn)講義、教材、課件，每期培訓(xùn)結(jié)束后的培訓(xùn)效果評(píng)估報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查培訓(xùn)場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備；滿足培訓(xùn)需要，符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，符合率100%。2、核對(duì)教師資質(zhì)、課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核是否符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求；3、核查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，執(zhí)行率100%訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)在接受培訓(xùn)學(xué)員（10名），測(cè)試對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)教師水平、培訓(xùn)效果等方面的滿意度評(píng)價(jià)，滿意率90%。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見(jiàn)和建議。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的向參加培訓(xùn)住院醫(yī)師、

18、輸送單位征求意見(jiàn)和建議（每半年一次）的有關(guān)資料，以及針對(duì)意見(jiàn)與建議，所采取的整改措施，及整改效果的總結(jié)報(bào)告。訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)在院接受培訓(xùn)學(xué)員（10名），并通過(guò)信函向其所在單位調(diào)查，醫(yī)院是否向其征求意見(jiàn)，符合率100%。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說(shuō)明通過(guò)定期征求意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作，使每個(gè)培訓(xùn)學(xué)員都學(xué)有所獲，業(yè)務(wù)水平與專業(yè)技能明顯提高，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。【考試考核】抽取10名在院接受培訓(xùn)學(xué)員，采取人機(jī)對(duì)話的方式，考試相關(guān)“三基”知識(shí)，合格率90%（80分以上為合格）醫(yī)務(wù)科123將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為

19、推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！尽?根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4、根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、實(shí)施臨床路徑的相關(guān)規(guī)定、制度、方案、規(guī)范，2、單病種質(zhì)量管理

20、實(shí)施方案；3、診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案；4、醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控科護(hù)理部【】符合“”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）1、查看醫(yī)院提供的明確專門管理的職能部門的文件與每半年對(duì)專門部門工作開(kāi)展情況的評(píng)價(jià)考核結(jié)果。2、查看職能部門提供的對(duì)科室相關(guān)工作督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)報(bào)告、整改效果評(píng)價(jià)。質(zhì)控科【】符合“”，并1開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

21、3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查醫(yī)院提供的實(shí)施臨床路徑管理的每個(gè)病種的病歷（出院或在架）各2份，核查開(kāi)展臨床路徑管理的病種數(shù)。2、抽查2個(gè)病種，核對(duì)每個(gè)病種半年的病例，要求入組率50%、入組后完成率70%；3、核查單病種規(guī)范管理的相關(guān)資料，抽查兩個(gè)病種的管理資料符合相關(guān)要求，符合率100%。（說(shuō)明：要求在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的臨床路徑模塊與單病種質(zhì)量管理信息模塊中實(shí)現(xiàn)相關(guān)核查）質(zhì)控科網(wǎng)絡(luò)科124提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。【】1對(duì)醫(yī)療服

22、務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。2對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)療服務(wù)流程與影響平均住院日瓶頸問(wèn)題的調(diào)研報(bào)告和相應(yīng)的改進(jìn)建議；2、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程與影響平均住院日瓶頸問(wèn)題解決方案的意見(jiàn)與實(shí)施改進(jìn)措施的批示；3、解決縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的改進(jìn)方案與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)報(bào)告。（要求有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明工作改進(jìn)的成效）醫(yī)務(wù)科門診部【】符合“”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至

23、少提供2個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面，逐步形成多部門協(xié)作機(jī)制平臺(tái)，各項(xiàng)整改措施形成月檢查、季考評(píng)、半年總結(jié)等評(píng)價(jià)考核機(jī)制，服務(wù)流程體現(xiàn)以病人為主線，強(qiáng)調(diào)“三貼近”（貼心、貼身、貼實(shí)），工作效率提高體現(xiàn)在掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等多個(gè)環(huán)節(jié)，明顯縮短了患者診療等候時(shí)間，平均住院日有所下降?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、查看醫(yī)院門診排隊(duì)情況，窗口排隊(duì)超過(guò)10人，能在5分鐘內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急流程疏散。2、核對(duì)醫(yī)技科室申請(qǐng)與報(bào)告的時(shí)間（從普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本中各抽查2個(gè)病例，核對(duì)存根），統(tǒng)計(jì)申請(qǐng)與出具報(bào)告是否在同一天，符合率100%。3、查看門診診室候診程序與相關(guān)服務(wù)設(shè)施。醫(yī)務(wù)科門診部【】符合

24、“”，并1門診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。2普通醫(yī)技檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、縮短門診等候時(shí)間、普通醫(yī)技（影像常規(guī)檢查、超聲、心電圖、血常規(guī)、生化、凝血、免疫檢查）檢查當(dāng)天出具報(bào)告的具體措施與效果評(píng)估報(bào)告，2、提供近半年門診等候時(shí)間監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；3、查看平均住院日趨勢(shì)圖。現(xiàn)場(chǎng)核查 1、抽查醫(yī)院門診排隊(duì)情況；窗口排隊(duì)不超過(guò)5人。2、核對(duì)醫(yī)技科室申請(qǐng)與報(bào)告時(shí)間（從普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本中各抽查2個(gè)病例，核對(duì)存根）統(tǒng)計(jì)申請(qǐng)與出具報(bào)告是否在同一天，符合率100%。3、抽查MRI

25、、彩超、胃鏡、結(jié)腸鏡的預(yù)約時(shí)間（調(diào)取三年度登記本，每項(xiàng)檢查每個(gè)年度隨機(jī)抽取5人，分別計(jì)算預(yù)約時(shí)間）醫(yī)務(wù)科門診部126控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1261控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。【】1有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)院特需服務(wù)管理辦法，在滿足普通服務(wù)的前提下，適當(dāng)開(kāi)放特需服務(wù)，特需服務(wù)的項(xiàng)目、數(shù)量逐年減少。2、特需服務(wù)項(xiàng)目清單、每月特需服務(wù)量統(tǒng)計(jì)表?，F(xiàn)場(chǎng)核查 抽查2個(gè)科室的特需服務(wù)登記本，統(tǒng)計(jì)2個(gè)月的特需服務(wù)診療人次、收入與出診醫(yī)師數(shù)量，其服務(wù)量與收入占同類項(xiàng)目服務(wù)量的比例10%（

26、或統(tǒng)計(jì)到個(gè)人，占個(gè)人服務(wù)量10%）。門診部【】符合“”，并1特需門診量不超過(guò)專家門診量10%。2住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)7%?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、從門診掛號(hào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)專家門診人次、特需服務(wù)門診診療人次（隨機(jī)抽查3個(gè)月中的5個(gè)工作日），特需服務(wù)門診診人次占當(dāng)日專家門診人次總量的比例10%（或抽查2位專家個(gè)人每月特需服務(wù)門診量占個(gè)人月門診量10%）；2、核對(duì)醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當(dāng)天醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)的比例7%。門診部【】符合“”，并1特需門診總量占總門診量5%。2住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)5%?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、從門診掛號(hào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)專家門診人次、特需服務(wù)門診診療人次（隨機(jī)抽查3個(gè)月中的5個(gè)工作日）特需服

27、務(wù)門診診人次占當(dāng)日專家門診人次總量的比例5%（或抽查2位專家個(gè)人每月特需服務(wù)門診量占個(gè)人月門診量5%）；2、核對(duì)醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當(dāng)天醫(yī)院開(kāi)放床位數(shù)的比例5%。門診部三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)131將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。人事科王煥亮1311將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（重點(diǎn)）【】1支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)

28、責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。 2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。 查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)院主管部門下達(dá)的院長(zhǎng)年度目標(biāo)責(zé)任考核方案。2、醫(yī)院年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案、考核辦法與工作總結(jié)。3、設(shè)立社會(huì)服務(wù)部門及確定專職人員的文件、4、受援醫(yī)院及重點(diǎn)扶持專業(yè)名錄；5、派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評(píng)結(jié)果?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查受援醫(yī)院（1所）進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案，2、抽查5名到受援醫(yī)院承擔(dān)支

29、援任務(wù)人員的相關(guān)工作記錄；3、評(píng)價(jià)受援醫(yī)院重點(diǎn)扶持專業(yè)科室的技術(shù)能力提高程度。4、核查受援醫(yī)院（至少2所）縣外轉(zhuǎn)診率10%【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績(jī)與其晉升考評(píng)掛鉤，落到實(shí)處。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）1、查看醫(yī)院職能部門提供的對(duì)支援工作開(kāi)展情況的督導(dǎo)檢查的報(bào)告。2、查看醫(yī)院職能部門每半年對(duì)受援醫(yī)院的醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面進(jìn)修指導(dǎo)檢查的報(bào)告，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)院

30、主要負(fù)責(zé)人報(bào)告，并跟蹤持續(xù)改進(jìn)。3、查看受援醫(yī)院提供的年度相關(guān)工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計(jì)表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明幫扶效果。訪談?wù){(diào)查約談相關(guān)部門負(fù)責(zé)人（2個(gè)部門），了解受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開(kāi)展的情況及存在的主要問(wèn)題的知曉度（從1個(gè)受援醫(yī)院的10個(gè)業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽取5個(gè)測(cè)試），知曉率100%。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。跟蹤核實(shí) 醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說(shuō)明1、通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到或相當(dāng)于二級(jí)甲等醫(yī)院水平；2、被重點(diǎn)扶持的?？萍夹g(shù)項(xiàng)目服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，與三年前相比

31、，新增技術(shù)項(xiàng)目10項(xiàng)，且醫(yī)技科室支持服務(wù)能力得到相應(yīng)提高。醫(yī)務(wù)科133根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。感控科1331根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。【】1有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。 （總務(wù)科）5有

32、傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。 （醫(yī)務(wù)科）7依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。 （醫(yī)務(wù)科）查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的文件、制度、管理辦法、醫(yī)療廢物處置流程及相關(guān)會(huì)議記錄、工作總結(jié)與考核通報(bào)?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查醫(yī)院確定的負(fù)責(zé)傳染病防治相關(guān)管理工作的職能部門與人員；2、核查傳染病疫情報(bào)告的流程及實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的實(shí)現(xiàn)情況；3、核查醫(yī)院預(yù)檢分診制度落實(shí)情況（場(chǎng)地、人員安排、流程、登記本）；4、核查感染科門診（發(fā)熱門診、腸道門診）的布局、設(shè)施設(shè)備、登記、人

33、員安排情況，符合衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，符合率100%。訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)職能部門（負(fù)責(zé)傳染病防治管理）的人員（2人），測(cè)試相關(guān)傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置的程序與要求，知曉率100%。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助。門診部總務(wù)科醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查感染科門診、各臨床科室門診、住院診療患者登記本，按照衛(wèi)生行政部門所要求的項(xiàng)目，記錄信息完整，具有可追溯價(jià)值，符合率100%；2、抽查2個(gè)月的傳染病報(bào)告卡，報(bào)告信息符合有關(guān)規(guī)定，并向轄區(qū)疾控機(jī)

34、構(gòu)核實(shí)，報(bào)告準(zhǔn)確率100%。訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)醫(yī)護(hù)技人員（醫(yī)、護(hù)、技各2名），測(cè)試傳染病報(bào)告、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等方面的知識(shí)，知曉率100%。感控科【】符合“”，并主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度）1、查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查、總結(jié)、分析報(bào)告及整改意見(jiàn)與效果評(píng)估報(bào)告；2、轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)提供的資料，說(shuō)明無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド⒌那樾伟l(fā)生。感控科134建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)務(wù)科1341建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！尽?有院前急

35、救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。 2有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。 查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的工作流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)核查核查相關(guān)登記、記錄、工作人員排班表?！靖櫤藢?shí)】跟蹤1名院前急救患者，評(píng)價(jià)院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”銜接工作流程是否有效、合理。訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)院前急救與院內(nèi)急診工作人員（醫(yī)、護(hù)各2名），測(cè)試相關(guān)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范的知曉情況，知曉率100%。門診部急診科【】符合“”，并1有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。

36、2有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。 查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的相關(guān)規(guī)定、工作流程。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供3個(gè)案例（特殊人群、特殊病種、群體性事件救治），說(shuō)明醫(yī)院通過(guò)建立多部門、多科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，采取措施保障服務(wù)流程通暢，使患者獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。 （醫(yī)

37、務(wù)科、急診科）查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查報(bào)告、總結(jié)分析、整改通報(bào)，及整改效果評(píng)價(jià)報(bào)告。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作流程，使醫(yī)療救治工作達(dá)到相關(guān)規(guī)定要求，取得了較好社會(huì)效益。醫(yī)務(wù)科136在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。醫(yī)務(wù)科1361在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！尽吭趪?guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1、查看醫(yī)院提供的制度、服務(wù)流程；2、查看醫(yī)

38、院提供的會(huì)議紀(jì)要、協(xié)議、登記本和雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況的報(bào)告與統(tǒng)計(jì)資料。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查記錄、情況報(bào)告與總結(jié)分析、效果評(píng)價(jià)，針對(duì)存在的問(wèn)題提出了改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度）1、查看醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診協(xié)作單位名單及年度工作總結(jié)；2、查看協(xié)作單位提供的轉(zhuǎn)出與接受轉(zhuǎn)入患者統(tǒng)計(jì)表。訪談?wù){(diào)查1、隨機(jī)選取1個(gè)協(xié)作單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，采取調(diào)查表的方式，調(diào)查協(xié)作單位的有關(guān)人員（負(fù)責(zé)人2人，管理人員、醫(yī)務(wù)人員、患者代表各6

39、人）對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作的滿意度，滿意率90%；2、詢問(wèn)協(xié)作單位聯(lián)席會(huì)制度情況，并查看會(huì)議記錄。醫(yī)務(wù)科四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)143明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。辦公室1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（重點(diǎn)）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度

40、）查看醫(yī)院提供的：1、各種專項(xiàng)預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)；2、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式；3、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)（其中有崗位職責(zé)、流程）；4、節(jié)假日及夜間應(yīng)急各種預(yù)案。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【】符合“”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查準(zhǔn)備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急電話能隨時(shí)接通，并有人應(yīng)答；2、抽取1個(gè)專項(xiàng)預(yù)案，進(jìn)行部分演練，了解預(yù)案中所要求部門、人員的應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)與程序執(zhí)行情況，符合有關(guān)要求，符合率100%。3、核查應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)已發(fā)到科室與醫(yī)務(wù)人員，并進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)考核，符合率100%。訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)職能部門、臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑、檢驗(yàn)員

41、、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名（共8名），測(cè)試現(xiàn)所在崗位相關(guān)專項(xiàng)預(yù)案與行動(dòng)程序的知曉情況，知曉率100%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【】符合“”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院在進(jìn)行檢查評(píng)估的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見(jiàn)，每年修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，使預(yù)案更加具有實(shí)用性、可操作性。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部五、臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)153承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。醫(yī)務(wù)科1531承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?！尽?有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培

42、訓(xùn)條件及資金支持。2有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1、查看醫(yī)院提供的培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件；2、查看醫(yī)院提供的資金支持投入報(bào)告。現(xiàn)場(chǎng)核查1、核查相關(guān)培訓(xùn)資料與培訓(xùn)評(píng)估資料；2、核查醫(yī)院在培訓(xùn)方面資金投入情況；3、核查專業(yè)管理部門與人員的辦公場(chǎng)地、培訓(xùn)設(shè)施與培訓(xùn)安排表。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并1有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教。2為省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。3有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為2個(gè)年度）1、查看醫(yī)院提供的職能部門檢查報(bào)告、整改報(bào)告與整改效果評(píng)價(jià)；2、查看醫(yī)院提供的省衛(wèi)生廳省

43、級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地批準(zhǔn)文件；3、查看職能部門提供的年度承擔(dān)培訓(xùn)學(xué)科、學(xué)員數(shù)量、考試考核等方面的資料醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并1能夠承擔(dān)同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、參加培訓(xùn)人員的名單、專業(yè)、所在醫(yī)院的資料；2、職能部門的檢查記錄、評(píng)價(jià)報(bào)告、培訓(xùn)效果追蹤報(bào)告?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院對(duì)培訓(xùn)方式、內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)，培訓(xùn)質(zhì)量不斷提高?，F(xiàn)場(chǎng)核查核查參加培訓(xùn)學(xué)員，來(lái)自三級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員比例50%。醫(yī)務(wù)科155指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員

44、提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。醫(yī)務(wù)科1551指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！尽?有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2有指定部門和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3有年度下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)規(guī)劃、實(shí)施方案；2、資金支持統(tǒng)計(jì)被報(bào)表與憑證；3、明確管理部門與人員的文件；4、參加培訓(xùn)人員的名單、專業(yè)、工作單位資料。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并1選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。

45、2有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆援藏援外）及社區(qū) 工作派出人員的名單；2、派出人員所在支援醫(yī)院的考評(píng)意見(jiàn)；3、年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆援藏援外）及社區(qū)工作的學(xué)科、援助項(xiàng)目、投入資金的清單與相關(guān)資料。4、衛(wèi)生行政部門對(duì)承擔(dān)支援工作的考評(píng)意見(jiàn)。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并1有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。2對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目清單（每年2項(xiàng)）和推廣效果評(píng)價(jià)；2、職能部門對(duì)援助工作追蹤檢查報(bào)告與工作總結(jié)。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至

46、少提供1個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院對(duì)援助工作（含援疆援藏援外）不斷創(chuàng)新，不斷改進(jìn)，使援助工作卓有成效。醫(yī)務(wù)科第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)211實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。門診部段江2111實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！尽?醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。 2門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1、查看醫(yī)院提供的開(kāi)展預(yù)約診療的情況報(bào)告（實(shí)施時(shí)間，預(yù)約方式，管理模式，日預(yù)約人次，履行比例）；

47、2、查看醫(yī)院和科室提供的預(yù)約診療登記本，每月預(yù)約工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表； 3、出院復(fù)診患者預(yù)約診療告知單?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查預(yù)約診療設(shè)施設(shè)備（含信息系統(tǒng)、自助機(jī)）；2、核對(duì)醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)與實(shí)際的預(yù)約掛號(hào)數(shù)量是否相同。醫(yī)務(wù)科信息網(wǎng)絡(luò)科【】符合“”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。現(xiàn)場(chǎng)核查檢查專家門診、?？崎T診（各2個(gè)）開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)的情況（在診區(qū)現(xiàn)場(chǎng)各抽查10名患者，核對(duì)采取預(yù)約方式就診患者的比例，首診預(yù)約率20%）醫(yī)務(wù)科信息網(wǎng)絡(luò)科【】符合“”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整?，F(xiàn)場(chǎng)核查抽取1個(gè)病區(qū)一個(gè)時(shí)間段的出院病歷，隨機(jī)抽查10位需要復(fù)診的患者

48、，電話詢問(wèn)是否知道復(fù)診時(shí)可以預(yù)約，知曉率90%；2、核查2個(gè)病區(qū)的出院復(fù)診病人預(yù)約登記本、慢性病患者預(yù)約登記本，登記完整率100%。醫(yī)務(wù)科信息網(wǎng)絡(luò)科213建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。醫(yī)務(wù)科2131建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！尽?與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3規(guī)范開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診制度、規(guī)范、流程、轉(zhuǎn)診協(xié)議?，F(xiàn)場(chǎng)核查隨機(jī)抽查2名預(yù)約轉(zhuǎn)診患者病歷資料，轉(zhuǎn)診資料齊全，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并1

49、有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的培訓(xùn)、信息統(tǒng)計(jì)資料?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、查看醫(yī)院提供信息系統(tǒng)平臺(tái)上，醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料協(xié)同傳輸功能演示；2、抽查一所協(xié)議轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診登記本與工作流程、制度。信息網(wǎng)絡(luò)科【】符合“”，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的預(yù)約轉(zhuǎn)診情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，能體現(xiàn)轉(zhuǎn)診工作持續(xù)改進(jìn)情況。醫(yī)務(wù)科三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)231急診科設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色

50、通道要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍2311急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)?！尽?急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、急診科布局圖、設(shè)備定置圖；2、急診快捷流程及相關(guān)急診綠色通道使用的規(guī)定；3、急診檢驗(yàn)、普通影像、藥劑科值班制度與管理制度。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。現(xiàn)場(chǎng)核查

51、1、查看布局、設(shè)備設(shè)施配置是否符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求；2、核查流程是否滿足綠色通道要求；3、核對(duì)急診科（醫(yī)、護(hù)、檢驗(yàn)、普通影像、藥劑）人員排班表；符合率100%。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要?，F(xiàn)場(chǎng)核查查看急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室布局、設(shè)備設(shè)施是否符合有關(guān)要求，符合率100%。醫(yī)務(wù)科2312急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！尽?急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。2急診醫(yī)、急診護(hù)士經(jīng)過(guò)急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。

52、查閱資料（時(shí)限為1年度）查看醫(yī)院提供的：1、急診科在崗醫(yī)、護(hù)人員名單（學(xué)歷、職稱工作年限）；2、查看醫(yī)、護(hù)急診專業(yè)訓(xùn)練記錄、考核記錄；查看危急重癥搶救記錄與討論記錄。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。現(xiàn)場(chǎng)核查1、核算人員配備比例（醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比）符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；2、核對(duì)訓(xùn)練（參訓(xùn)人員、科目、時(shí)間）考核情況，在崗人員參訓(xùn)率100%考核優(yōu)良率100%。訪談?wù){(diào)查詢問(wèn)3名（醫(yī)、護(hù)、技各1名）急診科人員參加技能再培訓(xùn)的情況，測(cè)試相關(guān)知識(shí)的知曉度，知曉率100%。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。跟蹤核實(shí)醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院通過(guò)建立

53、急診培訓(xùn)考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員急救能力與水平，急救成功率有明顯的提高。醫(yī)務(wù)科232加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。醫(yī)務(wù)科2321加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（重點(diǎn)）【】1有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)院制定的規(guī)范急診工作的相關(guān)制度、管理辦法、流程，能體現(xiàn)“先搶救、后付費(fèi)”的原則；2、職能部門對(duì)急診工作相關(guān)制度、規(guī)范落實(shí)情況檢查記錄。查看科室提供的：1、急診科各崗位職