《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）要點深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正 常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動脈栓 塞（PE） , DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。是同種疾病在不同階段 的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反應(yīng)是PE和血栓后綜合征（PTS）,它可顯著影 響患者的生活質(zhì)量，甚至導致死亡。一、病因和危險因素| DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括 原發(fā)性因素（晅和繼發(fā)性因素（表2） ° DVT多見于大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷后、 長期臥床、肢體制動、腫瘤患者

2、等。表1深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏/先天性異常纖維蛋白原血癥/舟同型半胱氨酸血癥/抗心磷脂 抗體陽性/纖溶酶原激活物抑制劑過多/凝血酶原20210基因變異/VIII、【X、 XI因子增高/蛋白C缺乏/ V因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）/纖溶酶原缺 乏/異常纖溶酶原血癥/蛋白s缺乏/刈因子缺乏表2深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險因素 骼靜脈丿I迫綜合征/損傷/骨折/腦卒中、癱瘓或長期臥床/高齡/中心靜脈留 置導管/下肢靜脈功能不全/吸煙/妊娠/產(chǎn)后/ Crohn病/腎病綜合征/血液高凝狀態(tài)（紅細胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋口血癥、骨髓增生異常綜合征）/血小板異常/手術(shù)

3、與制動/氏期使用雌激素/惡性腫瘤堯化療患者/肥 胖/心、肺功能衰竭/長時間乘坐交通工具/口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人匸血管或血管腔內(nèi)移植物/VTE病史/重癥感染二、臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14d以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病1530d；發(fā)病30d以后進 入慢性期；早期DVT包括急性期和亞急性期。急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水 腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及 患側(cè)骼窩有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小 腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征陽性。嚴重

4、的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴重的情況。臨床 表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水泡，足背動脈 搏動消失，全身反應(yīng)強烈，提問升高。如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞 疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂流、堵塞肺動脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán) 障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。慢性期可發(fā)展為PTS, 般指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功 能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉 著、濕疹等，嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在 診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有約20%55%的

5、患者發(fā)展位PTS,其中5%10%的患者發(fā)展位嚴重的PTS,從而嚴重影響患者的 生活質(zhì)量。三、診斷對于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進一步的實驗室檢查 和影像學檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。（一）輔助檢査1. 血漿D-二聚體測定：D-二聚體測定檢查的敬感性較高、特異性差。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評佔和VTE復發(fā)的 危險程度評估。2. 彩色多普勒超聲檢査：靈敏性、準確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測。該檢查對股胭靜脈血栓診斷的準確 率高（90%）,對周圍型小腿靜脈叢和中央型骼靜脈血栓診斷的準確率較低。3. CT靜脈成像：主

6、要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動脈造影檢查，可增加VTE的確診率。4. 核磁靜脈成像：能準確顯示骼、股、胭靜脈血栓。5靜脈造影準確性高，LI前仍是診斷下肢DVT的金標準。LI前，臨床上已逐步用超聲檢查來替代靜脈造影。（二）臨床可能性評估和診斷流程1. DVT的臨床可能性評估：件下肢DVT診斷的臨床特征評分（表3）。臨 床可能性：低度W0：中度12分；高度$3。2. DVT診斷流程：見圖1。推薦：對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。、勺患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評分為低度可能時， 行D-二聚體檢測，陰性排除血

7、栓，陽性者，進一步超聲檢查。四、治療（一）DVT的早期治療1. 抗凝 抗凝是DVT的基本治療?？梢种蒲印⒗谘ㄗ匀?和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降 低PTS發(fā)生率?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型 口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑等。（1）普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80-100U/kg靜脈推注，之后以1020Ukg" 'IT靜脈泵入，以后每46小時根據(jù)激的部分凝血活酶時間（APTT）再作調(diào) 整。肝素可引起血小板減少癥（HIT）,常

8、于應(yīng)用肝素5d后出現(xiàn)，在使用的第 310天復查血小板計數(shù)。（2）低子肝素（如那曲肝素等）： 使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功 能。臨床按體重給藥，每次100U/kg,每12小時1次，皮下注射，腎功能不全 者慎用。（3）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測叮R。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量2. 36. Omg/d, 23天后開始測定INR,當IXR穩(wěn)定在2. 03. 0并持續(xù)24小時后停 低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。（4）直接Xa因子抑制劑： 在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準用于DVT的 預防和治療，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。推薦用法：前三周

9、lomgBid,維持劑量為20mgQDo（5）直接Ila因子抑制劑：阿加曲班：主要適用于急性期、HIT及存在HIT風險的患者。推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在叮R達標且穩(wěn)定24h 后，停用低分子肝素。推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先行抗凝治療，然 后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、 直接Xa因子抑制劑。2. 溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期的治療具有起

10、效快，效果好，過敏反應(yīng)少的特點。常見的不良反應(yīng)是出血。一般首劑為4000U/kg, 30min內(nèi)靜脈推注；繼以60120萬U/d,持續(xù)7296h,必要時延氏至5 7do重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敬反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型 纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。新型溶栓藥物包 括瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，洛栓效果好、單次給藥冇效， 使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長。（2）降纖藥物：常用巴曲酶，通過降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。（3）溶栓治療的適應(yīng)證：急性近端DVT （骼、股、胭靜脈）；全身狀況好；預期生命1年

11、和低出血并發(fā)癥的危險。（4）溶栓治療的禁忌證：溶栓藥物過墩；近期（24周）有活動性出血，包括嚴重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；近期接受過大手術(shù)、活 檢、心肺復蘇、不能實施汗迫的穿刺；近期有嚴重的外傷；嚴重難以控制 的高血壓(160/1 lOmmHg):嚴重的肝腎功能不全;細菌性心內(nèi)膜炎： 出血性或缺血性腦卒中病史者；動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者； 年齡75歲和妊娠者慎用。溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓(CDT)優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā) 癥少。為臨床首選的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩 種給藥方式在溶栓

12、效率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無統(tǒng)計學意義。溶栓治療的并發(fā)癥及處理：(1)出血：(2)肺動脈栓塞：(3)過敏 反應(yīng)(溶栓藥物相關(guān))：3. 手術(shù)取栓： 是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。常 用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出骼靜脈血栓，用擠爪驅(qū)栓或順行取栓清除股胭靜 脈血栓。4. 機械血栓清除術(shù)：經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(PHT)主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理撲碎或抽吸血栓，從而達到迅速清除或減少血栓負 荷、解除靜脈阻塞的作用。推薦： 對于急性期中央型或混合型DVT,對全身情況好、預期生存期$1 年、出血風險較小的患者，可首選CDTo如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合 清除血栓。出現(xiàn)股青

13、腫時，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、 CDT等治療。對于病史7d 以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙，也可 用手術(shù)取栓。5. 合并骼靜脈狹窄或閉塞的處理：推薦：成功行CDT或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)骼靜脈狹窄50%,建議首選球囊擴張、支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除骼靜脈阻塞。6.下腔靜脈濾器：推薦：對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器.對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）骼、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓

14、清除術(shù) 者：（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。7. 壓力治療：血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預防血栓復發(fā)。（二）DVT的慢性期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復發(fā)。1.抗凝治療：推薦一：對于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因的 首次近端DVT或PE、復發(fā)的VTE患者抗凝3個月后，建議延氏抗凝治療。 推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT或PE,推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后袁建議延長抗凝治療.維生素K拮抗劑在整個治療過程中

15、應(yīng)使INR維持在2.03.0,需定 期監(jiān)測。2.其他治療：3. 物理治療：推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循 環(huán)驅(qū)動治療。五、血栓后綜合征的診斷、治療血栓后綜合征的治療：（1）壓力治療：是PTS的基礎(chǔ)治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級加壓彈力襪（ECSs）和間歇氣壓治療。（2）運 動訓練：能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。（3）藥物治療：靜脈活 性藥如黃酮或七葉皂昔類，可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀，其長期有效性和安 全性尚需進一步評估。（4）血管腔內(nèi)治療：現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無法恢 復深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu)，而且缺乏大樣本10年以上遠期療效結(jié)果，所以對于 年齡較小預期壽命較長、V訂lata評分為輕度和中度的患者，以保守治療為