無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療急性左心衰竭29例臨床分析

1、無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療急性左心衰竭29例臨床分析 作者：安敏飛 周成杰 陳國(guó)忠 忻剛 勞逸波 鄭錢(qián)雷 【關(guān)鍵詞】 左心衰竭急性左心衰竭是短時(shí)間內(nèi)左心功能障礙超過(guò)機(jī)體代償能力，引起肺瘀血和組織灌注減少，重度急性左心衰竭常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，若處理不及時(shí)可導(dǎo)致重要臟器功能不可逆損害，在搶救過(guò)程中及時(shí)機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持具有重要意義。本科2005年5月至2006年8月，用無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療重度急性左心衰竭29例患者，報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 29例患者中，男16例，女13例；年齡3491歲，平均68歲。其中冠心病15例（急性心肌梗死8例，陳舊性心肌梗死5例，心絞痛2例），高血壓心臟病7例，

2、甲亢心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病1例，重癥心肌炎3例。1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)重度急性左心衰竭，出現(xiàn)低氧血癥動(dòng)脈血氧分壓(PaO)<60mmHg或合并有高碳酸血癥；(2)經(jīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜劑，利尿劑，強(qiáng)心劑，血管擴(kuò)張劑應(yīng)用及高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后癥狀仍未緩解；(3)神志清楚，有自主呼吸。1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)監(jiān)測(cè)患者一般情況，心率，心律，血壓，呼吸及肺部體征。(2)使用呼吸機(jī)前后定時(shí)行血?dú)夥治鰴z查，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)。1.4 無(wú)創(chuàng)面罩機(jī)械通氣(MMV)方法 使用德國(guó)產(chǎn)西門(mén)子Servoi呼吸機(jī)，無(wú)創(chuàng)面罩采用塑料充氣鼻面罩和硅膠面膜型面罩。 采用PSV+PEEP模式通氣，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

3、： 氣道壓力支持（PS）820cmH2O,呼氣末正壓（PEEP）38cmH2O，保證潮氣量（Vt）812ml/kg,觸發(fā)靈敏度按各自需要調(diào)節(jié)。機(jī)械通氣前常規(guī)留置胃管，通氣間歇常規(guī)翻身，拍背幫助排痰。機(jī)械通氣治療期間用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率，血壓和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO）,根據(jù)患者情況和定時(shí)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸參數(shù)，并取MMV前，心力衰竭控制后血?dú)庹；驖u近正常時(shí)2個(gè)時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鲋颠M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。出現(xiàn)以下情況停止無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療，改為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣：(1)意識(shí)障礙加重；(2)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO)<85%，時(shí)間>30min；(3)出現(xiàn)心律失常或原有心律失

4、常加重，心動(dòng)過(guò)速>150次/min，頻發(fā)室早等；(4)患者不配合，無(wú)法耐受；(5)支氣管持續(xù)痙攣。1.5 療效判定 (1)好轉(zhuǎn)：一般情況改善，生命體征穩(wěn)定，肺部音消失；(2)動(dòng)脈血?dú)夥治龌謴?fù)正常。2 結(jié)果 本組29例患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療前后對(duì)比見(jiàn)表1，21例癥狀控制或好轉(zhuǎn)，無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療時(shí)間856h，平均19.5h。一般情況明顯改善，生命體征趨于穩(wěn)定，肺部音消失；8例患者因各種原因不能耐受改為氣管插管通氣后好轉(zhuǎn)。不能耐受無(wú)創(chuàng)面罩通氣有以下原因：(1)意識(shí)障礙加重2例；(2)SaO<85%，時(shí)間>30min 1例；(3)出現(xiàn)心律失?；蛟行穆墒С＜又?/p>

5、，心動(dòng)過(guò)速>150次/min 3例，頻發(fā)室早等；(4)患者不配合，無(wú)法耐受2例。表1 無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療前后對(duì)比（略）注:與治療前比較*P<0.053 討論 選擇機(jī)械通氣治療急性左心衰竭，尤其是重度急性左心衰竭治療的有益作用已得到了驗(yàn)證，機(jī)械通氣的治療表現(xiàn)在兩個(gè)方面：(1)迅速改善肺部氣體交換狀況，改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，促進(jìn)水分由肺泡趨向肺間質(zhì)區(qū)分布，擴(kuò)張萎陷肺泡改善分流，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，總體上改善通氣血流比例失調(diào)。(2)改善心功能，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌張力，改善冠脈血供，總體上增加心肌射血。對(duì)于PEEP設(shè)置曾有過(guò)爭(zhēng)論，PEEP能迅速改善肺部氣體交換和

6、改善心功能，但過(guò)大的PEEP設(shè)置也會(huì)顯著減少回心血量，使心輸出量下降，減少冠脈和組織血供，理想的PEEP是顯著改善氧合指數(shù)而心率減慢，心輸出量增加同時(shí)血壓穩(wěn)定，有資料表明5cmH2O對(duì)回心血量無(wú)明顯影響，。無(wú)創(chuàng)面罩機(jī)械通氣治療急性左心衰竭能避免有創(chuàng)氣管插管，減少插管風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施機(jī)械通氣簡(jiǎn)單而且迅速有效，并可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和醫(yī)院內(nèi)交叉感染等優(yōu)點(diǎn)，在綜合治療的基礎(chǔ)上，采用無(wú)創(chuàng)面罩機(jī)械通氣迅速改善肺部氣體交換和心功能，逆轉(zhuǎn)急性左心衰竭惡性循環(huán)，常能取得滿(mǎn)意療效。但在部分重度急性左心衰竭患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)面罩機(jī)械通氣時(shí)，因患者主觀不能耐受，拒絕配合，客觀上面部消瘦面罩不契合漏氣等原因，而出現(xiàn)意識(shí)障礙加重

7、、血氧飽和度下降、出現(xiàn)心律失?；蛟行穆墒С＜又氐惹闆r而導(dǎo)致通氣失敗，及時(shí)改為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣后，病情得到控制?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 朱蕾， 紐善福. 機(jī)械通氣. 上海：科技出版社，2001.5.2 王后力，王仲，于學(xué)忠.持續(xù)正壓通氣在急性左心衰治療中作用的初步研究.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23(1)：2123.3 王鳳芝，翼銳峰，張雪娥，等.BIPAP鼻罩式機(jī)械通氣治療急性左心衰. 中華心血管病雜志，2001，29（2）：100103.4 Pennok BE. Noninvasive nasal mask vertilation for acute respiratory failure.Chest,1994,105:229231.5 Resterholtz T,Kemp J,Berten C,et al, Noninvasiove pressure support vertilation(NIPSV)