缺血性心肌病心衰伴肺動脈高壓的治療策略

1、陳燦陳燦 教授教授2015.07.242015.07.24缺血性心肌病心衰伴缺血性心肌病心衰伴肺動脈高壓的治療策略肺動脈高壓的治療策略肺動脈高壓肺動脈高壓肺動脈高壓（肺動脈高壓（pulmonary hypertension, ph）指由各）指由各種原因引起的肺血管結(jié)構(gòu)種原因引起的肺血管結(jié)構(gòu)和和/或功能改變，以肺血管或功能改變，以肺血管阻力進行性升高為特點，阻力進行性升高為特點，血流動力學(xué)符合診斷標準血流動力學(xué)符合診斷標準的臨床病理生理綜合征。的臨床病理生理綜合征。最終導(dǎo)致心力衰竭，甚至最終導(dǎo)致心力衰竭，甚至死亡死亡肺動脈高壓的分類肺動脈高壓的分類2009esc肺動脈高壓指南分類1.肺動脈高壓(

2、pah)l特發(fā)性肺動脈高壓l遺傳性肺動脈高壓 bmpr2 ii alk1, endoglin（伴或不伴遺傳性出血性毛細血管擴張癥） 不明基因l藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動脈高壓l相關(guān)性肺動脈高壓 結(jié)締組織病 hiv感染 門脈高壓 體循環(huán)-肺循環(huán)分流 血吸蟲病 慢性溶血性貧血l新生兒持續(xù)性肺動脈高壓1肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤2. 2. 左心疾病引起的肺動脈高壓左心疾病引起的肺動脈高壓l收縮功能不全收縮功能不全l舒張功能不全舒張功能不全l瓣膜病瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺動脈高壓l慢性阻塞性肺疾病l間質(zhì)性肺病l其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病l睡眠呼吸障礙l肺泡低通氣l慢性高原暴露l發(fā)育異常

3、4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.不明原因或者多重機制引起的肺動脈高壓l血液性疾病 骨髓增殖性疾病，脾切除l系統(tǒng)性疾病結(jié)節(jié)病，肺郎氏細胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經(jīng)纖維瘤，血管炎l代謝性疾病 糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病l其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰 alk-1= activin receptor-like kinase 1 gene (活化素受體樣激酶活化素受體樣激酶1基因基因)bmpr2= bone morphogenetic protein receptor 2 (骨形成蛋白受體骨形成蛋白受體2)肺動脈高壓的診斷標準肺動脈高壓的診斷標準定義肺動脈高壓（ph）毛細血管前

4、肺動脈高壓毛細血管后肺動脈高壓特點肺動脈平均壓25mmhg肺動脈平均壓25mmhg肺動脈楔壓15mmhg心輸出量正?；蛘邷p少肺動脈平均壓25mmhg肺動脈楔壓15mmhg心輸出量正?；驕p少臨床分類所有類型的肺動脈高壓動脈型肺動脈高壓肺部疾患所致的肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓原因不明或者多因素所致肺動脈高壓左心疾病相左心疾病相關(guān)關(guān)性肺性肺動動脈高脈高壓壓右心導(dǎo)管診斷肺動脈高壓的血流動力學(xué)標準 由冠心病心肌缺血引起的由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常心肌功能失常 1970年年burch等首先將其等首先將其命名為缺血性心肌病命名為缺血性心肌病(icm) 不包括不包括孤立的室壁瘤孤立的室壁瘤冠狀

5、動脈疾病引起的結(jié)冠狀動脈疾病引起的結(jié)構(gòu)異常：乳頭肌功能失構(gòu)異常：乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等調(diào)、室間隔穿孔等缺血性心肌病缺血性心肌病 最常見最常見:冠狀動脈粥樣硬化性病變冠狀動脈粥樣硬化性病變3支血管病變占支血管病變占71%兩支病變占兩支病變占 27%單支占單支占2% 其次其次:冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣 少見少見:冠狀動脈栓塞、血管炎、先天性冠冠狀動脈栓塞、血管炎、先天性冠狀動脈異常狀動脈異常 臨床上臨床上icm主要指冠心病心肌缺血引起主要指冠心病心肌缺血引起者者慢性累積性心肌缺血對心功能的影響慢性累積性心肌缺血對心功能的影響心肌塊狀或非連續(xù)心肌塊狀或非連續(xù)多發(fā)灶性壞死多發(fā)灶性壞死功能心肌細胞

6、數(shù)功能心肌細胞數(shù)減少、壞死、間減少、壞死、間質(zhì)纖維化質(zhì)纖維化心肌功能低下心肌功能低下非壞死區(qū)心室肌非壞死區(qū)心室肌代償性肥大代償性肥大鄰近疤痕區(qū)心肌鄰近疤痕區(qū)心肌細胞肥大更明顯細胞肥大更明顯右室心肌亦肥大右室心肌亦肥大室壁張力恢復(fù)室壁張力恢復(fù)心功能代償心功能代償加劇缺血、心肌加劇缺血、心肌細胞壞死、結(jié)締細胞壞死、結(jié)締組織增生組織增生代償失調(diào)代償失調(diào)缺血持續(xù)、間缺血持續(xù)、間或急性缺血或急性缺血代償肥大心肌代償肥大心肌組織毛細血管網(wǎng)組織毛細血管網(wǎng)不能按比例生長不能按比例生長發(fā)發(fā) 病病 機機 制制心肌缺血對左室功能的影響心肌缺血對左室功能的影響 心肌頓抑心肌頓抑:缺血心肌再灌注后需數(shù)分鐘、數(shù)小時缺血心

7、肌再灌注后需數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天才能恢復(fù)收縮或舒張功能或數(shù)天才能恢復(fù)收縮或舒張功能心肌仍存活心肌仍存活 心肌冬眠心肌冬眠:心肌灌注慢性降低心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活部分心肌仍存活,數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年,但但收縮功能低下收縮功能低下缺血糾正后缺血糾正后, 心功能恢復(fù)正常心功能恢復(fù)正常心肌缺血對左室收縮功能的影響心肌缺血對左室收縮功能的影響 心肌傷殘心肌傷殘 心肌仍存活，未完全壞死心肌仍存活，未完全壞死 但是可能只保留部分功能但是可能只保留部分功能 心肌壞死心肌壞死缺血持續(xù)嚴重時缺血持續(xù)嚴重時,頓抑心肌和冬眠心肌發(fā)展頓抑心肌和冬眠心肌發(fā)展為壞死心肌為壞死心肌壞死心肌由無收縮功能疤痕

8、組織取代壞死心肌由無收縮功能疤痕組織取代對心室功能的影響取決于范圍、部位和正對心室功能的影響取決于范圍、部位和正常心肌的代償情況常心肌的代償情況壞死心肌壞死心肌傷殘心肌傷殘心肌頓抑心肌頓抑心肌冬眠心肌冬眠心肌缺血心肌缺血心肌心肌缺血對左室收縮功能的影響心肌缺血對左室收縮功能的影響相互摻雜、共同影響相互摻雜、共同影響心室收縮功能心室收縮功能擴張型缺血性心肌病擴張型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病icm發(fā)展到一定階段，可以出現(xiàn)左心相關(guān)性肺動脈高壓（第二類）發(fā)展到一定階段，可以出現(xiàn)左心相關(guān)性肺動脈高壓（第二類）icm也可以合并其他類型肺動脈高壓也可以合并其他類型肺動脈高壓icm分類分

9、類icm合并合并ph診斷診斷 1、病史：有明確的心絞痛、或心肌梗死病史 2、癥狀：存在心衰癥狀，合并肺高壓患者可有相應(yīng)癥狀 3、心臟超聲檢查：左室射血分數(shù)：不同臨床試驗采用了不同標準，小于35-50 4、冠脈病變程度：或有存活冬眠心肌證據(jù)、或造影證實存在嚴重冠脈病變；單支病變不能診斷 5、右心導(dǎo)管檢查：懷疑存在肺高壓的患者應(yīng)當(dāng)進行右心導(dǎo)管檢查 6、cad與擴張型心肌病可以同時存在，icm也可以合并其他類型肺動脈高壓要點：心功能檢測、冠脈情況檢測、存活心肌檢測要點：心功能檢測、冠脈情況檢測、存活心肌檢測頓抑心肌、冬眠心肌的識別頓抑心肌、冬眠心肌的識別心肌頓抑和心肌冬眠心肌頓抑和心肌冬眠 兩種相關(guān)

10、的心肌病理生理狀態(tài)兩種相關(guān)的心肌病理生理狀態(tài) 兩者均可引起可逆性心肌功能障礙兩者均可引起可逆性心肌功能障礙心肌存活數(shù)量心肌存活數(shù)量 心肌病變程度心肌病變程度 預(yù)后判斷預(yù)后判斷 選擇治療方法選擇治療方法功能障礙的心肌節(jié)段包含功能障礙的心肌節(jié)段包含 可逆性心肌可逆性心肌-存活心肌存活心肌 心肌纖維化心肌纖維化 疤痕組織疤痕組織病史病史 心絞痛史提示有存活的缺血心肌心絞痛史提示有存活的缺血心肌 敏感性和特異性不夠敏感性和特異性不夠 心電圖心電圖 多巴酚丁胺負荷試驗多巴酚丁胺負荷試驗（dse） 核素心肌灌注成像核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺損局部放射性稀疏或缺損 敏感性受限制敏感性受限制正電子發(fā)

11、射斷層顯像正電子發(fā)射斷層顯像（pet）頓抑心肌、冬眠心肌的識別頓抑心肌、冬眠心肌的識別心電圖心電圖- qrs波群變化波群變化暫時暫時q波由缺血引起不一定代表心肌壞死波由缺血引起不一定代表心肌壞死 水腫和炎癥水腫和炎癥 水腫消失水腫消失心肌梗死心肌梗死致心肌電惰性致心肌電惰性 出現(xiàn)出現(xiàn)q波波q波消失波消失數(shù)天后數(shù)天后q波消失波消失意味著心肌電頓抑意味著心肌電頓抑心肌頓抑與心肌機械頓抑有關(guān)心肌頓抑與心肌機械頓抑有關(guān)心肌可恢復(fù)心肌可恢復(fù)心電圖心電圖- t波、波、q-t間期變化間期變化 ami 48h 出現(xiàn)倒置出現(xiàn)倒置t波波 預(yù)示局限性室壁運動異常預(yù)示局限性室壁運動異常 ami 18d 深倒置深倒置t

12、波波 預(yù)示著大量頓抑心肌預(yù)示著大量頓抑心肌多巴酚丁胺負荷多巴酚丁胺負荷運動增強運動增強室壁增厚室壁增厚無反應(yīng)無反應(yīng)存活心肌存活心肌壞死心肌壞死心肌dsel敏感性敏感性90%，特異性，特異性70%pet 評價心肌存活的非創(chuàng)傷性評價心肌存活的非創(chuàng)傷性 “金指標金指標” 心肌存活心肌存活：局部心肌血流灌注減低、：局部心肌血流灌注減低、fdg(代謝示蹤代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖）攝取正?；蛳鄬υ龈撸ü嘧┓撗跗咸烟牵z取正常或相對增高（灌注-代謝代謝不匹配），血運重建術(shù)后局部室壁運動功能將改善不匹配），血運重建術(shù)后局部室壁運動功能將改善 無存活心肌無存活心?。壕植啃募⊙鞴嘧p低、：局部心肌血流灌注減低

13、、fdg攝取亦攝取亦減低（灌注減低（灌注-代謝匹配），血運重建術(shù)后局部室壁運代謝匹配），血運重建術(shù)后局部室壁運動功能不會改善動功能不會改善 目前最可靠的無創(chuàng)方法目前最可靠的無創(chuàng)方法治療原則治療原則 去除冠心病危險因素去除冠心病危險因素 改善心肌供血改善心肌供血 糾正心力衰竭糾正心力衰竭 首先治療原發(fā)病，改善左心功能，可以首先治療原發(fā)病，改善左心功能，可以給予改善肺動脈高壓的藥物治療給予改善肺動脈高壓的藥物治療 主要為藥物治療主要為藥物治療 主要參照冠心病、心力衰竭的藥物治療，給予肺動脈高壓藥物治療時參照肺動脈高壓藥物治療 介入治療介入治療血運重建治療血運重建治療心臟再同步化心臟再同步化外科治療

14、外科治療血管、心肌再生治療血管、心肌再生治療血管重建術(shù)適應(yīng)癥血管重建術(shù)適應(yīng)癥 關(guān)鍵是確定冬眠心肌的存在關(guān)鍵是確定冬眠心肌的存在 對對icm患者患者,pet及及dse顯示有較多存活顯示有較多存活心肌者應(yīng)考慮血管重建術(shù)心肌者應(yīng)考慮血管重建術(shù)冠狀動脈血管重建術(shù)方法選擇冠狀動脈血管重建術(shù)方法選擇 遠期生存遠期生存血管重建是否完全有關(guān)血管重建是否完全有關(guān)不受血管重建方法影響不受血管重建方法影響 ptca不能達到完全血管重建則應(yīng)行不能達到完全血管重建則應(yīng)行cabg多支病變多支病變icm心功能不全者心功能不全者特別并發(fā)糖尿病特別并發(fā)糖尿病有高危形態(tài)病變有高危形態(tài)病變前降支起始部病變者前降支起始部病變者心臟再

15、同步治療（心臟再同步治療（crt） 改善心衰患者運動耐量，延長生成時間改善心衰患者運動耐量，延長生成時間 年年acc/aha/naspe將將crt列為心衰列為心衰iia類指征類指征 年慢性心力衰竭治療指南將年慢性心力衰竭治療指南將crt列為心衰列為心衰i類指征類指征 年成人慢性心力衰竭年成人慢性心力衰竭診斷治療指南也將診斷治療指南也將crt列為心衰列為心衰i類指征類指征外科治療外科治療 cabg 左室減容術(shù)左室減容術(shù) 房室瓣成形或置換術(shù)房室瓣成形或置換術(shù) 聚質(zhì)網(wǎng)心室包繞術(shù)聚質(zhì)網(wǎng)心室包繞術(shù) icm終末期心衰心臟移植治療終末期心衰心臟移植治療血管和心肌再生治療血管和心肌再生治療 血管內(nèi)皮生長因子微

16、血管重建血管內(nèi)皮生長因子微血管重建 自體骨骼肌成肌細胞移植：將骨骼肌成自體骨骼肌成肌細胞移植：將骨骼肌成肌細胞植入到受損的心肌肌細胞植入到受損的心肌 干細胞移植：用分離出來的細胞體外純干細胞移植：用分離出來的細胞體外純化、培養(yǎng)和增殖后的細胞，移植到缺血化、培養(yǎng)和增殖后的細胞，移植到缺血壞死區(qū)，通過新生的肌肉細胞替代纖維壞死區(qū)，通過新生的肌肉細胞替代纖維組織，從而改善心肌收縮和舒張功能組織，從而改善心肌收縮和舒張功能 干細胞治療可限制心肌重構(gòu)，改善干細胞治療可限制心肌重構(gòu)，改善lvef，促進血管生成促進血管生成icm診斷、治療程序診斷、治療程序病史、體檢、實驗室檢查病史、體檢、實驗室檢查icm去

17、除去除chd危險因素危險因素改善供血改善供血擴張型擴張型icm心衰心衰限制型限制型icm藥物藥物crtcrt判斷心肌判斷心肌存活存活冬眠心肌冬眠心肌血運重建：血運重建：pci、cabg終末期心衰終末期心衰心臟移植心臟移植藥物：利尿藥物：利尿劑為基礎(chǔ)并劑為基礎(chǔ)并用硝酸酯、用硝酸酯、 阻滯劑、阻滯劑、鈣阻滯劑鈣阻滯劑不宜正性肌不宜正性肌力藥物力藥物判斷心肌存活判斷心肌存活冬眠心肌冬眠心肌血運重建：血運重建：pci、cabgpah藥物治療 當(dāng)當(dāng)icm發(fā)展到發(fā)展到左心相關(guān)性肺動脈高壓左心相關(guān)性肺動脈高壓階段，階段，無論無論who功能分級是功能分級是ii級還是級還是 iii級，甚至級，甚至級，無論是輕度肺動脈高壓還是中重度肺級，無論是輕度肺動脈高壓還是中重度肺動脈高壓動脈高壓，都應(yīng)及早治療，盡早獲益，避