經(jīng)前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折28例分析

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減經(jīng)前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折28例分析（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）作者：顧聯(lián)，朱禮賢，朱偉，卞建【摘要】 目的 探討經(jīng)髂腹股溝聯(lián)合KL入路治療復(fù)雜髖臼骨折的 療效。方法 自1999年7月至2007年6月，采用前后聯(lián)合入路手術(shù) 治療復(fù)雜髖臼骨折28例，統(tǒng)計(jì)平均手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)后X線表 現(xiàn)按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能和異位骨化分別按 dAubigne 和Brooker標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間3.5 h,平均失血量為1 000 mL。術(shù)后以Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)18例，良7例，中3例。術(shù) 后隨訪6個(gè)月3年，平均16個(gè)月。髖關(guān)節(jié)功能按d Aubigne

2、標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定，優(yōu)19例，良7例，中2例。異位骨化按Brooker標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定， 髂腹股溝入路無(wú)一例異位骨化，KL入路發(fā)生異位骨化6例，無(wú)一例 感染。結(jié)論前后聯(lián)合手術(shù)入路有利于復(fù)雜髖臼骨折的顯露和復(fù)位， 臨床效果好，并發(fā)癥少?！娟P(guān)鍵詞】 髖臼；骨折；內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位；前后聯(lián)合入路復(fù)雜型髖臼骨折為高能量撞擊傷，是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)顯露、復(fù)位固定難，并發(fā)癥多。我們從1999年7月至2007 年6月采用前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜的髖臼骨折 28例，療效滿意，報(bào) 告如下。1資料與方法1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例；年齡2058歲， 平均38歲。致傷原因：交通傷17例，墜落傷9例，壓砸

3、傷2例。 合并癥：休克4例，腦外傷5例，四肢脊柱骨折5例，腹部臟器傷 2例，坐骨神經(jīng)損傷1例。本組病例入院后常規(guī)攝標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)正 位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片及CT檢查，部分患者作CT三維重 建。根據(jù)Letournel分類，T”型骨折8例，前柱合并后半橫形骨折5 例，橫型伴后壁骨折6例，雙柱骨折9例。傷后手術(shù)時(shí)間730 d， 平均10 d。1.2手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻，取軀干不固定的患側(cè)在上的側(cè) 臥位，即“漂浮”體位。消毒，鋪無(wú)菌巾 改半仰臥位行前方髂腹股溝 入路，半俯臥位行髂后 Kl入路。一般先暴露骨折移位大、粉碎較嚴(yán) 重的一側(cè)。在一側(cè)復(fù)位固定完成后，先不縫合傷口，待兩側(cè)均完成固 定，并

4、證實(shí)復(fù)位和固定滿意后再同時(shí)縫合傷口。髂腹股溝入路：切口起自髂嵴中后1/3交界處，沿髂前上棘、腹股 溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方2 cm處切開(kāi)。沿切口切開(kāi)腹肌、髂肌和臀肌 在髂嵴上的起點(diǎn)，將髂肌從髂骨內(nèi)板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶 髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣。向前切開(kāi)淺筋膜、腹外斜肌與腹直肌腱膜， 辨別精索或圓韌帶并用第1根橡皮條牽開(kāi)。然后在腹股溝韌帶上松解腹內(nèi)斜肌和腹橫肌共同起點(diǎn)，即可進(jìn)入腰大肌鞘。將髂外血管及淋巴 管從髂恥弓上鈍性分離并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)， 將髂恥弓從髂腰肌上分開(kāi)，牽 出剪開(kāi)至髂恥隆起。用第2根橡皮條將下方的髂腰肌、股神經(jīng)及股外 側(cè)皮神經(jīng)牽開(kāi)。用手指從外向內(nèi)鈍性分開(kāi)髂外血管及淋巴管，將第3根橡

5、皮條包繞髂外血管及淋巴管。 該入路可顯露3個(gè)窗口，外側(cè)窗口 可顯露髂嵴、髂骨內(nèi)板、髂恥嵴及骶髂關(guān)節(jié)，中間窗口可顯露髂恥線 下方的髖臼內(nèi)壁，內(nèi)側(cè)窗口則顯露恥骨支和恥骨聯(lián)合。 向外側(cè)牽開(kāi)精 索，分離腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的聯(lián)合腱及腹直肌腱在恥骨上的附著點(diǎn)， 可顯露恥骨后間隙。依次復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)、前柱上方骨折和下方的恥骨 支骨折。術(shù)中配合股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)側(cè)和外側(cè)牽引。由于旋轉(zhuǎn)復(fù)位，前 路很難做到解剖復(fù)位，往往前路先作初步復(fù)位臨時(shí)固定，再后路暴露 后柱，同時(shí)復(fù)位及重建鋼板固定。前柱骨折螺絲釘?shù)臄Q入方向盡可能 與四邊體平行，以免進(jìn)入關(guān)節(jié)影響功能。Kocher丄angenbeck入路（簡(jiǎn)稱K_|l入路）：切口起于髂

6、后上棘外下 6 cm，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)1520 cm，切開(kāi)臀大肌筋膜、 闊筋膜，鈍性分開(kāi)臀大肌，顯露短外旋肌群，切斷后向內(nèi)側(cè)剝離，顯 露髖臼后柱，直視下檢查后柱關(guān)節(jié)面的平整情況， 手指觸摸四方形區(qū) 域。后柱復(fù)位應(yīng)在股骨大轉(zhuǎn)子牽引的同時(shí)行器械復(fù)位，選用合適長(zhǎng)度的重建鋼板，塑形至適合后柱的解剖結(jié)構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)固定前柱的螺釘對(duì) 后柱骨折復(fù)位構(gòu)成影響，應(yīng)將螺釘作適當(dāng)調(diào)整，將鋼板置于從坐骨結(jié) 節(jié)經(jīng)髖臼后緣至髂骨的區(qū)域。1.3術(shù)后處理 負(fù)壓引流2448 h，應(yīng)用抗生素5 d。術(shù)后34 d 恢復(fù)半坐位，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)并行靜力性肌收縮功能鍛煉， 以防下肢 深靜脈血栓形成。34周后開(kāi)始不負(fù)重的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)

7、，812周 后逐漸開(kāi)始扶拐部分負(fù)重行走，1214周后根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果，復(fù) 位優(yōu)良者可完全負(fù)重行走。1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后骨折復(fù)位按Matta 1 標(biāo)準(zhǔn)，即在3個(gè)Judet 位X線片上骨折移位小于1 mm為解剖復(fù)位，小于3 mm為滿意復(fù) 位，大于3 mm為不滿意復(fù)位。遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能和異位骨化分別按 d Aubigne 和 Brooker 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定2。2結(jié)果本組手術(shù)時(shí)間2.55 h，平均3.5 h，平均失血量為1 000 mL。 術(shù)后復(fù)位質(zhì)量按照Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，本組解剖復(fù)位18例，功能復(fù)位 7例，復(fù)位不良3例，滿意復(fù)位率（解剖或功能復(fù)位）達(dá)到89 %。全 部28例患者均獲得6個(gè)月3年隨訪，平

8、均隨訪16個(gè)月。髖關(guān)節(jié) 功能按d Aubigne標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)19例，良7例，可2例，優(yōu)良率 92 %。異位骨化按Brooker標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，髂腹股溝入路無(wú)一例異位骨化， kl入路IH度骨侶 例，皿度1例。無(wú)一例發(fā)生感染，股骨頭壞死 1例，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷4例，骨關(guān)節(jié)炎2例。3討論髖臼骨折為涉及負(fù)重關(guān)節(jié)的骨折，髖臼骨折的治療與其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨 折的治療原則一樣，應(yīng)力求做到解剖復(fù)位、牢固固定和早期功能鍛煉， 減少并發(fā)癥發(fā)生，最大程度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但髖臼解剖復(fù)雜、骨折 多種多樣，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折傳統(tǒng)的前方髂腹股溝或后方kl單一入路能 較滿意的暴露骨折。但復(fù)雜骨折暴露欠滿意，髂腹股溝入路不能直接 暴露后柱、后壁

9、骨折，很難糾正旋轉(zhuǎn)移位、后柱骨折嚴(yán)重移位的病人3。KL入路對(duì)前柱不能做到充分暴露。Letournel 4報(bào)告骨折 復(fù)位質(zhì)量與手術(shù)暴露密切相關(guān)，單一前方或后方入路與雙入路復(fù)位滿 意率分別為73%和90%。為此，一些學(xué)者先后設(shè)計(jì)了各種延長(zhǎng)入路， 如Letourne1(1974)的延長(zhǎng)髂股入路，Mears(1983)的側(cè)方Y(jié)”形入路, 以及Reinert(1988)的Maryland入路，這類入路能解決前壁、前柱和 后壁、后柱的暴露問(wèn)題，但必須行髂骨外側(cè)的臀肌剝離和股骨大轉(zhuǎn)子 截骨，創(chuàng)傷大，剝離面廣，易導(dǎo)致肌力減弱，異位骨化率也高，對(duì)術(shù) 后功能恢復(fù)不利3 Routt等5于1990年首次提出髂腹股溝聯(lián)

10、 合KL入路是治療雙柱骨折的最佳選擇，并應(yīng)用該方法獲得88 %的解剖復(fù)位率。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者2認(rèn)為，雙入路可顯著提高雙柱型髖 臼骨折解剖復(fù)位率，本組 X線和臨床優(yōu)良率分別為89%和92%。前后聯(lián)合入路選擇患側(cè)在上的“漂浮”體位，既可照顧到KL入路， 又可照顧到髂腹股溝入路。根據(jù)骨折主要的旋轉(zhuǎn)和移位的方向決定首 先做前路或后路，可從前路和后路同時(shí)良好的顯露前柱髂翼、后柱和四方形區(qū)域，同時(shí)可對(duì)后柱和前柱精確復(fù)位固定。術(shù)中可臨時(shí)先復(fù)位固定一側(cè)，再?gòu)?fù)位另一側(cè)，通過(guò)方形區(qū)前后印證，如一側(cè)不滿意尚可 調(diào)整，使得單一入路難以解剖復(fù)位、內(nèi)固定的復(fù)雜骨折，能夠得到準(zhǔn) 確復(fù)位及固定。聯(lián)合手術(shù)入路涉及股動(dòng)脈、股靜脈、股

11、神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、精索以及 后腹膜重要臟器，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需要手術(shù)醫(yī)生熟悉解剖結(jié)構(gòu)及充分術(shù) 前準(zhǔn)備。本組聯(lián)合入路的平均手術(shù)時(shí)間為 3.5 h ,平均失血量為1 000 mL,無(wú)術(shù)后切口感染發(fā)生。髂腹股溝入路無(wú)一例異位骨化，KL入路 的異位骨化率為21 %，顯著低于髂股延長(zhǎng)入路及“Y”型入路組的50 %:6。綜上所述，我們認(rèn)為前后聯(lián)合入路由于其良好的顯露、較高的解剖復(fù)位率和滿意的臨床效果，是復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)治療的理想選擇?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal appr

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