急性腦梗塞臨床路徑

1、WORD格式-可編輯腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑適用對象：第-診斷為腦梗死（ICD10: 163.9)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日出院日期：年 月日住院天數(shù)病區(qū)住院第1天日期診療 工 作詢問病史及體格檢查進行NIHSS評分篩查能否溶栓治療開出輔助檢查項目追訪檢查結(jié)果閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血做出初步診斷向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案選擇以下治療方案（1 ）抗凝治療（栓塞性梗死首選）適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或咼度狹窄。 禁忌癥：NIHSS評分15; 頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗死征象； APTT INR、或血小板計數(shù)超

2、過正常范圍。（2）降纖治療口（3 ）抗血小板治療口完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓選擇1種治療方法抗血小板口抗凝口降纖口抗凝+抗血小板口長期醫(yī)囑：神內(nèi)級護理口飲食普食口 流食口 半流食口 低鹽低脂飲食口 糖尿病飲食口 管飼飲食口（非蛋白質(zhì)熱量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6： 4 或 5: 5;氮 0.2-0.3 g/kg.d ）測血壓bid 肌力檢查（多部位）x 4/周口抗血小板治療（選1種）阿司匹林口 100mg, qd氯吡格雷口 75mg, qd注：在內(nèi)打“V”選擇適當(dāng)?shù)闹委燀椖酷t(yī)囑抗凝治療（選1種）肝素口低分子肝素鈉（鈣）口 4000u或6000u/ih/q12h華法林

3、口脫水劑口（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇口125ml150ml， ivgtt q6h甘油果糖口250ml，ivgtt/q12h擴容制劑口降纖治療（選1種）（FIB1g/L，臨床無出血征象者，禁冋時應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）神經(jīng)保護劑（選1種）中藥制劑等（選1種）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項心電圖、頭顱 CT頭顱MRI、頸動脈超聲瞳孔眼底檢查認知評定護 理 與 健 康 教 育介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護士、護士長。 告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)科內(nèi)規(guī)章制度。進行入院護理評估，并記錄。靜脈取血。指導(dǎo)患者做好溶栓治療前心理準備。護送患者到相關(guān)科室檢查、如腦CT

4、MRI等。非溶栓護理監(jiān)測生命體征。保持呼吸道通暢。注意并發(fā)癥護理。加強營養(yǎng)及飲食護理。開展早期康復(fù)。訓(xùn)練床上大小便，必要時予以留置導(dǎo)尿及緩瀉劑。健康教育向患者及家屬進行用藥宣教，包括用藥原則、藥物作用和不良反應(yīng)。 掌握患者心理反應(yīng)，及時交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達到心理康復(fù)。變異無有具體原因：護士 簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天住院第4天診 療 計 劃主治醫(yī)師查房。明確診斷。書寫上級醫(yī)師查房記錄。必要時向患者及家屬介紹病情變化 及相關(guān)檢查結(jié)果。靜脈溶栓患者復(fù)查頭顱 CT溶栓后監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征 象。溶栓后24小時，無禁忌癥者加用阿 司匹林。主任醫(yī)師查房。修正診斷。指

5、導(dǎo)治療。書寫上級醫(yī)師查房記錄。必要時向患者及家屬介紹病情變化 及相關(guān)檢查結(jié)果。降纖治療者復(fù)查凝血四項。溶栓者監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征 象。病情穩(wěn)定者請康復(fù)科評估，并制定 康復(fù)計劃。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。必要時向患者及家屬介紹 病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果。應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血電 解質(zhì)、血液滲透壓及腎功能。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：阿司匹林100 mg, qd臨時醫(yī)囑：靜脈溶栓者復(fù)查頭顱 CT、血常規(guī)和 凝血四項。臨時醫(yī)囑：降纖治療者復(fù)查凝血四項，如 FIB1g/L，臨時無出血征象者，繼 續(xù)降纖治療?？祻?fù)科會診?？祻?fù)治療：一對一徒手功能訓(xùn)練x n次。肢體功能訓(xùn)練x n次。臨時醫(yī)囑：應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血鉀、

6、血鈉及腎功四項。護 理 與 健 康 教 育護理：靜脈溶栓者減少穿刺頻率及有創(chuàng)性 操作。評估吞咽功能、防止誤吸。臥床，床頭抬搞 1530度。協(xié)助并鼓勵患者床上大小便。健康教育：講解有關(guān) CT、取血檢查的注意事 項，囑患者對于穿刺部位應(yīng)長時間 按壓，防止出血。注意安全護理，床上活動時動作要 緩慢，防止磕碰。對患者講解床上大小便的必要性。護理：觀察出血傾向（皮膚、黏膜、消化 道、泌尿系）。急性日常生活能力的培訓(xùn)。配合康復(fù)治療，給予患者良好的肢 體位置，并進行體位的變換及床上 移動的訓(xùn)練，如無病情的加重，可 增加活動的次數(shù)。健康教育：為患者講解早期康復(fù)的重要性，并 要求患者做好心理準備，積極配合康 復(fù)

7、師訓(xùn)練。護理：評估患者皮膚的異常。二便的評估，盡量解除留置 導(dǎo)尿?？山o予彈力襪的應(yīng)用?？稍诖采匣虼策呥M行被動 康復(fù)活動。健康教育：為患者講解應(yīng)用彈力襪與 被動活動的重要性，鼓勵患者 堅持康復(fù)，減少費用綜合征的 發(fā)生。變異護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第5天住院第6天住院第7天診 療 工 作主治醫(yī)師查房。必要時調(diào)整治療方案和檢查項目。書寫上級醫(yī)師查房記錄。向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查 結(jié)果。降纖治療患者復(fù)查凝血四項。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：降纖治療患者復(fù)查凝血四項。降纖治療者如 FIB1g/L、臨床無出

8、血征象則繼續(xù)降纖治療。護 理 與 健 康 教 育護理：神志清楚患者根據(jù)其肢體、語言功 能的缺失，給予肢體的早期功能鍛 煉；手勢、圖片、文字法與其溝通， 滿足患者的生理需求，并注意語言 的訓(xùn)練。與康復(fù)師配合進行主動訓(xùn)練。建康教育：用宣教手冊為患者介紹有關(guān)腦卒中 患者的可變與不可變性的危險因 素，使患者了解腦卒中再復(fù)發(fā)的危 險性。針對偏癱、失語患者，教會家屬與 其溝通的方法，滿足患者生理的需 求。護理：觀察病情，給予相應(yīng)護理。健康教育：用宣教手冊為患者介紹有關(guān) 腦卒中患者的可變與不可變性 的危險因素，使患者了解腦卒 中再復(fù)發(fā)的危險性。護理：觀察病情，給予相應(yīng)護理。健康教育：介紹癱瘓患者翻身的方法，

9、 并教會家屬如何翻身，使患 者更舒適。介紹患者吞咽功能的鍛煉方 法。變異護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期住院第8天住院第9天住院第10天診 療 工 作主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。?？鼓委煛Ｃ撍畡p量或停用。酌情復(fù)查二大常規(guī)、生化全項 和凝血四項。主任醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。向患者及家屬介紹病情及相關(guān) 檢查結(jié)果。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：停用低分子肝素鈉（鈣）。停甘露醇或減量口 125ml-250ml , ivgtt / q6h。停甘油果糖口250m1 . ivgtt,q12h 。臨時醫(yī)囑：酌情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、

10、生化全項、凝血四項。護 理 與 健 康 教 育護理：協(xié)助患者進行吞咽功能的鍛煉。繼續(xù)給予主動運動的康復(fù)。健康教育：介紹癱瘓患者翻身的方法，并教 會家屬如何翻身，使患者更舒適。介紹患者吞咽功能的鍛煉方法。護理：繼續(xù)進行康復(fù)治療與護理。健康宣教：使患者了解一、二級預(yù)防健康教 育的內(nèi)容。護理：康復(fù)治療與護理。 健康宣教：使患者了解一、二級預(yù)防健康 教育的內(nèi)容。變異護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期住院第11天住院第12天住院第13天診療 工 作主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑護 理 與 健 康 教

11、育護理：康復(fù)鍛煉效果評價。建康宣教：使患者了解一、二級預(yù)防健康教育的內(nèi)容。護理：繼續(xù)給予康復(fù)治療與護理。健康宣教：使患者了解一、二級預(yù)防健康教育 的內(nèi)容。護理：繼續(xù)給予康復(fù)治療與護理。健康教育：觀察家屬翻身的方法是否正 確。觀察患者家屬為患者進食的 方法是否正確。變異護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期住院第14天住院第15天住院第16天診療 工 作主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。酌情復(fù)查二大常規(guī)、血生化。主任醫(yī)師奩房。評估治療結(jié)果及預(yù)后。書寫上級醫(yī)師查房記錄。醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： NIHSS 評分。長期醫(yī)囑：神內(nèi)1級護理改為n級護

12、理。臨時醫(yī)囑：酌情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常 規(guī)、生化20項。護 理 與 健 康 教 育護理：繼續(xù)給予康復(fù)治療與護理。健康宣教：家屬針對失語、偏癱的患者是否 能夠進行正確溝通與功能鍛煉。護理：康復(fù)與護理。健康教育：用宣教手冊為患者介紹有關(guān)腦卒 中患者的可變與不可變性的危險因 素，使患者了鼴腦卒中再復(fù)發(fā)的危險 性。護理：繼續(xù)康復(fù)。健康教育：腦血管病用藥宣教。 進行相應(yīng)安全護理教育。變異護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期住院第17天住院第18天住院第19天診療 工 作主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑護 理

13、與 健 康 教 育護理：做好安全護理。健康教育：腦血管病用藥宣教。進行相應(yīng)安全護理教育。護理：做好安全護理。健康教育：腦血管病用藥宣教。進行相應(yīng)安全護理教育。護理：做好安全護理。健康教育：腦血管病用藥宣教。進行相應(yīng)安全護理教育。評估患者家屬的護理方法是 否正確。變異護士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期住院第20天住院第21天診療 工 作主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。確定患者出院日期并告知患者及其家屬。請康復(fù)科會診，提供出院后康復(fù)指導(dǎo)。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄及出院小結(jié)。通知出院處。向患者及家屬告知出院后注意事項、藥物服用方 法和復(fù)診時間。醫(yī)囑停長期醫(yī)囑臨時

14、醫(yī)囑：明日出院。出院帶藥.出院帶藥（使用阿司匹林或氯吡格 雷，出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑） 請康復(fù)科會診。護 理 與 健 康 教 育護理：完成護理記錄單，檢查出院病歷書寫，協(xié)同患 者復(fù)印病歷。進行出院指導(dǎo)。健康教育：康復(fù)師交待出院康復(fù)意見。出院帶藥服用指導(dǎo)。特殊護理指導(dǎo)。交待復(fù)診時間與地點。變異護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名變異情況合并癥口并發(fā)癥口1 .高血壓口1.感染口2 .糖尿病口呼吸道口3 .高脂血癥口尿道口4 .冠心病口腸道口2 急性胃粘膜病變伴消化道出血口檢查及治療口檢查及治療口（用藥1 一 3種，靜脈用藥限于一種）1 .高血壓口感染口降壓藥（名稱：劑量x天）1.呼吸道口1)胸片次肺CT次2 )血常規(guī)次痰檢霉菌次3 )痰培養(yǎng)+藥敏次2 .糖尿病口2 .尿道口0GTT試驗次3 .尿常規(guī)次尿培養(yǎng)+藥敏次快測血糖次尿檢霉菌次3 .降糖藥（名稱：劑量x天）口4 .腸道口1 )便