附件3：零售企業(yè)申請(qǐng)審查表示范文本

1、附件3：零售企業(yè)申請(qǐng)審查表示范文本受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表 （零售）擬辦企業(yè)名稱： 廣西xx醫(yī)藥有限責(zé)任公司 申請(qǐng)人： 黃填報(bào)日期： 2007年 x月 x日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報(bào) 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)審查表及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請(qǐng)審查表以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用a4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并用文件夾夾好（無需裝訂）。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱廣西xx醫(yī)藥

2、有限責(zé)任公司隸屬單位無注冊(cè)地址南寧市xx路x號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任倉(cāng)庫(kù)地址南寧市xx路*號(hào)經(jīng)營(yíng)方式零售經(jīng)營(yíng)范圍中成藥、化學(xué)藥制劑法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）黃xx職 務(wù)總經(jīng)理技術(shù)職稱學(xué) 歷執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人王xx職 務(wù)副總經(jīng)理技術(shù)職稱學(xué) 歷執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人孫xx從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限部長(zhǎng)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師聯(lián) 系 人孫xx電話5234567郵政編碼530021人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它xxxxxxxxxxx設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）地墊、空調(diào)千分之一天平、澄明度檢測(cè)儀、標(biāo)準(zhǔn)比

3、色液配備總量x購(gòu)進(jìn)記錄用x入庫(kù)驗(yàn)收用x銷售記錄用x出庫(kù)復(fù)核用x現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn) 收 情 況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長(zhǎng)簽字： 年 月 日審 批 意 見公示情況公 示 時(shí) 間公 示 形 式公 示 結(jié) 果自: 年 月 日至: 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日（公章）許可的內(nèi) 容、事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址企業(yè)法定代表人（或負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式隸屬單位經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日填寫說明:1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫

4、，如無欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，注明“無此項(xiàng)”。2、表中所有面積為建筑面積，單位為平方米。3、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋。4、配備冰箱和冷柜的，在藥品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)的備注欄中說明冰箱和冷柜的數(shù)量及容積。零售企業(yè)申請(qǐng)籌建應(yīng)提交申請(qǐng)材料的示范文本：開辦藥品零售企業(yè)申請(qǐng)材料審查單 申請(qǐng)人名稱審 查 內(nèi) 容審 查 結(jié) 果籌建申請(qǐng)有無擬辦企業(yè)從業(yè)人員花名冊(cè)有無企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人學(xué)歷證明原件、復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷原件與復(fù)印件一致，簡(jiǎn)歷真實(shí) 原件與復(fù)印件不一致簡(jiǎn)歷不真實(shí) 企業(yè)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人學(xué)歷證明原件、復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷原件與復(fù)印件一致， 簡(jiǎn)歷真實(shí) 原件與復(fù)印件不一致簡(jiǎn)歷不真實(shí) 企業(yè)

5、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員學(xué)歷、職稱證明原件、復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷原件與復(fù)印件一致， 簡(jiǎn)歷真實(shí) 原件與復(fù)印件不一致簡(jiǎn)歷不真實(shí) 執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師或藥師或駐店藥師執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件原件與復(fù)印件一致 ，真實(shí)有效 原件與復(fù)印件不一致不真實(shí)，無效 企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員有無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形無 有 工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書有 無 擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面布局圖及周邊衛(wèi)生環(huán)境情況有 無 擬經(jīng)營(yíng)用設(shè)備、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施一覽表有 無 擬辦零售連鎖企業(yè)的，提供各藥店基本情況表有 無 擬辦零售連鎖企業(yè)的，提供各藥店人員情況表有 無 零售連鎖企業(yè)申辦

6、加盟店的，提交加盟協(xié)議有 無 審查人意見： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日審查單位意見：時(shí)間： 年 月 日（蓋章）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部從業(yè)人員花名冊(cè)填報(bào)企業(yè)名稱：廣西醫(yī)藥有限責(zé)任公司 填寫時(shí)間： 2007年月日姓 名性 別年 齡文化程度何年從何學(xué)校畢業(yè)及專業(yè)現(xiàn)任職務(wù) 或職位技術(shù)職稱或執(zhí)業(yè)資格工作年限在企業(yè)何部門工作黃男42大專藥學(xué)院專業(yè)總經(jīng)理執(zhí)業(yè)藥師20總經(jīng)理室王男36大學(xué)本科醫(yī)學(xué)院專業(yè)質(zhì)量副總執(zhí)業(yè)藥師15總經(jīng)理室孫女32大學(xué)本科大學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理部部長(zhǎng)執(zhí)業(yè)藥師11質(zhì)量管理部章男28大專藥科學(xué)校專業(yè)質(zhì)管員主管藥師10質(zhì)量管理部張女25大學(xué)本科大學(xué)專業(yè)驗(yàn)收員主管藥師3質(zhì)量管理部李男26大專學(xué)院專業(yè)驗(yàn)收員主

7、管藥師4質(zhì)量管理部王女25大學(xué)本科藥學(xué)院專業(yè)養(yǎng)護(hù)員藥師5儲(chǔ)運(yùn)部表2 個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷姓 名黃性 別男身份證號(hào)123456789012345678出生年月年月民 族 漢戶籍所在地廣西南寧市聯(lián)系方式聯(lián)系地址南寧市路號(hào)住宅電話（0771）1234567手 機(jī)12345678901教育狀況 （最高學(xué)歷）畢 業(yè) 學(xué) 校專 業(yè)學(xué) 歷畢 業(yè) 時(shí) 間學(xué) 制藥學(xué)院專業(yè)大專年月3年個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷工作時(shí)間段工 作 單 位所 在 部 門職 務(wù)1987年9月-1997年7月醫(yī)院制劑室化驗(yàn)員1997年8月-2001年12月醫(yī)院制劑室主任2002年1月-2004年10月廣西醫(yī)藥有限責(zé)任公司質(zhì)量管理部部長(zhǎng)2004年11月至今廣

8、西醫(yī)藥有限責(zé)任公司總經(jīng)理室總經(jīng)理謹(jǐn)確認(rèn)以上所填內(nèi)容不含虛假成分本人簽字：年 月 日表3 零售連鎖藥店基本情況表藥 店 名 稱廣西醫(yī)藥有限責(zé)任公司藥店經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)有限責(zé)任連 鎖 總 部聯(lián) 系 人李聯(lián) 系 電 話12345678901藥 店地 址南寧市路號(hào)郵 政 編 碼123456法定代表人黃職 稱執(zhí)業(yè)藥師從事藥品經(jīng)營(yíng)工 作 年 限20藥店負(fù)責(zé)人李職 稱經(jīng)濟(jì)師從事藥品經(jīng)營(yíng)工 作 年 限15質(zhì)量負(fù)責(zé)人張職 稱藥師從事藥品經(jīng)營(yíng)工 作 年 限10經(jīng) 營(yíng) 范 圍中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、生化藥品從 業(yè) 人 員 情 況 總?cè)藬?shù)質(zhì) 管人員數(shù)其 中：藥 學(xué) 技 術(shù) 人 員 人 數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任（副）藥師主管藥師藥師藥士其他831000143說明：企業(yè)人員中無技術(shù)職稱，但有等級(jí)證書（如：老藥工、中級(jí)工或初級(jí)工）的，也請(qǐng)?zhí)顚懺诼毞Q欄內(nèi)。表4 零售連鎖企業(yè)藥店人員情況表店名：廣西醫(yī)藥有限責(zé)任公司藥店 2007年月日 姓 名性別年齡文化程度何年從何校何專業(yè)畢業(yè)現(xiàn)任職務(wù)技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限李女40大專大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理專業(yè)店長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)師15張男38大專大學(xué)專業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人藥師10趙女25大專醫(yī)學(xué)院專業(yè)驗(yàn)收員藥士5孫女25大