(傳染病學(xué)課件）08.傷寒與副傷寒

1、( (傳染病學(xué)課件）傳染病學(xué)課件）08.08.傷傷 寒與副傷寒寒與副傷寒 概述概述 傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。 病理組織改變主要是全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 的增生性反應(yīng)，尤以回腸下段淋巴組織病變最 明顯。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng) 系統(tǒng)中毒癥狀、消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫 大與白細(xì)胞減少。主要并發(fā)癥：腸出血、腸穿 孔。 傷寒桿菌電鏡照片傷寒桿菌電鏡照片 傷寒沙門 菌純培養(yǎng) 的鏡下形 態(tài)(革蘭染 色) Thisisadiagrammatic illustrationofthetyphoid bacillusshowingthe3 commonantigens.These areO

2、bodyorsomatic antigen,theHantigenon theflagellae,andtheVi orvirulenceantigen. （1）菌體）菌體“0”抗原抗原誘生相應(yīng)誘生相應(yīng) “O O”抗體抗體 （2 2）鞭毛）鞭毛“H H”抗原抗原誘生相應(yīng)誘生相應(yīng) “H H”抗體抗體 （3 3）表面）表面“ViVi”抗原抗原誘生相應(yīng)誘生相應(yīng) “ViVi”抗體抗體 三種抗原的意義：H、O、Vi 測定病人血清中的“O”及“H”抗體有助于 臨床診斷?！癡i”抗體的效價較低，臨床診斷價 值不大，但90%帶菌者“Vi”抗體陽性，因此， 有助于發(fā)現(xiàn)傷寒的慢性帶菌者。傷寒的慢性帶 菌者是引起傷

3、寒不斷傳播或流行的重要傳染源 ，因此測定“Vi”抗體有重要的流行病學(xué)意義。 病理特點：病理特點：為全身為全身單核單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。的增生性反應(yīng)。 特征性病變：特征性病變：是回腸末段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴是回腸末段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴 濾泡病變：濾泡病變： 第周：第周：腸道淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣腸道淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣 突起（炎癥細(xì)胞侵潤突起（炎癥細(xì)胞侵潤 ） “傷寒細(xì)胞傷寒細(xì)胞” 第周：第周：腫大淋巴結(jié)壞死腫大淋巴結(jié)壞死 第周：第周：壞死組織脫落，形成潰瘍，可引壞死組織脫落，形成潰瘍，可引 起腸出血、腸穿孔起腸出血、腸穿孔 第周以后：第周以后：潰瘍逐漸愈合，不

4、留瘢痕潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 潛伏期潛伏期 潛伏期7-23天，平均10-14天,其長短與 感染菌量有關(guān) 食物型暴發(fā)流行可短至48小時 水源性暴發(fā)流行可長達(dá)30天 Superficiallythe typhoidpatienthasa dullexpressionless, lethargicface,which istypicalofveryfew otherdiseasesexcept fortyphus. 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 第五周第五周 淋巴組織增生腫脹淋巴組織增生腫脹 腫大淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié) 壞死組織脫壞死組織脫 潰瘍愈合潰瘍愈合 呈

5、鈕扣樣突起呈鈕扣樣突起 發(fā)生壞死發(fā)生壞死 落形成潰瘍落形成潰瘍 不留疤痕不留疤痕 臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過可分四期：臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過可分四期： 1.1.起病大多緩慢發(fā)起病大多緩慢發(fā) 1.1.高熱、多呈高熱、多呈 除第除第2 2周典型周典型 1.1.體溫開始體溫開始 1. 1.體溫恢復(fù)體溫恢復(fù) 熱體溫呈階梯形熱體溫呈階梯形 稽留熱型?；魺嵝汀?臨床表現(xiàn)外，臨床表現(xiàn)外， 2.2.食欲好轉(zhuǎn)食欲好轉(zhuǎn) 正常。正常。 上升，上升，5-75-7天內(nèi)達(dá)天內(nèi)達(dá) 2.2.相對緩脈相對緩脈 出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥 腹脹逐漸消腹脹逐漸消 2.2.食欲好轉(zhuǎn)。食欲好轉(zhuǎn)。 39-4039-40，熱前可有，熱前可有 3.

6、NS3.NS中毒癥狀中毒癥狀 1.1.腸出血：腸出血： 失，腫大的失，腫大的 3.13.1個月左右個月左右 畏寒、但無寒戰(zhàn)。畏寒、但無寒戰(zhàn)。 4.4.消化道癥狀消化道癥狀 少量出血少量出血 脾臟開始回脾臟開始回 完全康復(fù)。完全康復(fù)。 傷寒不寒戰(zhàn)、寒傷寒不寒戰(zhàn)、寒 5.5.皮疹皮疹 大量出血大量出血 縮?？s。 戰(zhàn)非傷寒。戰(zhàn)非傷寒。 6.6.肝脾腫大肝脾腫大 2.2.腸穿孔腸穿孔 本期仍可出本期仍可出 2.2.消化道癥狀：食消化道癥狀：食 7.7.中毒心肌炎中毒心肌炎 3.3.中毒心肌炎中毒心肌炎 現(xiàn)各種并發(fā)現(xiàn)各種并發(fā) 欲減退、腹脹。欲減退、腹脹。 癥。癥。 3.3.全身不適、乏力全身不適、乏力

7、4.4.咽痛、咳嗽等。咽痛、咳嗽等。 臨床類型臨床類型 1.1.輕型：輕型： 發(fā)熱發(fā)熱3838左右，全身毒血癥狀輕。病程短，左右，全身毒血癥狀輕。病程短，1 1 3 3周可恢復(fù)。多系起病早期已接受有效抗菌藥周可恢復(fù)。多系起病早期已接受有效抗菌藥 物治療者。病情可較輕，年幼兒童多呈輕型。物治療者。病情可較輕，年幼兒童多呈輕型。 2.2.普通型：普通型：具有上述典型臨床過程者。具有上述典型臨床過程者。 3.3.遷延型：遷延型：起病初的表現(xiàn)與普通型相同，由于機(jī)體免疫起病初的表現(xiàn)與普通型相同，由于機(jī)體免疫 力低下，發(fā)熱持續(xù)長，可達(dá)力低下，發(fā)熱持續(xù)長，可達(dá)5 5周以上，甚至周以上，甚至 數(shù)月之久。馳張或

8、間歇熱型，肝脾腫大較顯數(shù)月之久。馳張或間歇熱型，肝脾腫大較顯 著。常見于合并慢性血吸蟲病者。著。常見于合并慢性血吸蟲病者。 臨床類型臨床類型 4.逍遙型：毒血癥狀輕。病人照常生活、工 作而未察覺。部分病人以腸出血 或腸穿孔為首發(fā)癥狀。 5.暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒 、高熱、休克、中毒性腦病、中毒 性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。 復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：傷寒病人中，少數(shù)病人退熱后傷寒病人中，少數(shù)病人退熱后1-31-3周再次周再次 出現(xiàn)臨床癥狀，血培養(yǎng)陽性。是因為潛伏在病灶中出現(xiàn)臨床癥狀，血培養(yǎng)陽性。是因為潛伏在病灶中 巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌在機(jī)體抵抗力下降時，再度巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌在機(jī)體抵抗

9、力下降時，再度 繁殖，再次侵入血流所致。癥狀一般較輕。繁殖，再次侵入血流所致。癥狀一般較輕。 再燃：再燃：傷寒病人中，有的病人在緩解期體溫尚未傷寒病人中，有的病人在緩解期體溫尚未 下降至正常時又再次升高，血培養(yǎng)陽性，可能與菌下降至正常時又再次升高，血培養(yǎng)陽性，可能與菌 血癥仍未被完全控制有關(guān)。再燃時癥狀要加劇。血癥仍未被完全控制有關(guān)。再燃時癥狀要加劇。 實驗室檢查實驗室檢查 1.1.血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC數(shù)減少，一般在數(shù)減少，一般在3 310109 9/L,/L, 中性粒細(xì)胞減少，這可能由于：中性粒細(xì)胞減少，這可能由于： 骨髓中粒細(xì)胞系受細(xì)菌毒素的抑制；骨髓中粒細(xì)胞系受細(xì)菌毒素的抑制；

10、粒細(xì)胞分布異常；粒細(xì)胞分布異常； 粒細(xì)胞破壞增加；嗜酸性粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞破壞增加；嗜酸性粒細(xì)胞減少或 消失。在退熱和病情好轉(zhuǎn)后逐漸回升至消失。在退熱和病情好轉(zhuǎn)后逐漸回升至 正常范圍。正常范圍。 2.2.傷寒桿菌培養(yǎng)：傷寒桿菌培養(yǎng)： 血培養(yǎng)：第血培養(yǎng)：第1 1周達(dá)周達(dá)90%90%，第，第4 4周陰性；周陰性； 骨髓培養(yǎng)：骨髓培養(yǎng)：第1周達(dá)90%，全程陽性率高； 糞便培養(yǎng)：潛伏期起可獲陽性，糞便培養(yǎng)：潛伏期起可獲陽性，3-43-4周達(dá)周達(dá)80%80%； 尿培養(yǎng)：尿培養(yǎng)：第3-4周陽性率高； 膽汁和玫瑰疹刮取物也可培養(yǎng)陽性。膽汁和玫瑰疹刮取物也可培養(yǎng)陽性。 肥達(dá)反應(yīng)（Widal reaction）

11、 即傷寒血清凝集試驗。應(yīng)用傷寒桿菌O與H抗原，副 傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通過凝集反應(yīng)檢測 患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷的 價值。一般1周左右出現(xiàn)抗體，第2周開始陽性率逐漸增 加，第4周可高達(dá)90%。病愈后可維持?jǐn)?shù)月。 菌體抗原凝集試驗菌體抗原凝集試驗 鞭毛抗原凝集試驗鞭毛抗原凝集試驗 肥達(dá)反應(yīng)注意事項肥達(dá)反應(yīng)注意事項 抗原抗體的直接凝集反應(yīng)抗原抗體的直接凝集反應(yīng) 滴度：滴度：達(dá)到以下效價標(biāo)準(zhǔn)即為陽性。達(dá)到以下效價標(biāo)準(zhǔn)即為陽性。 “0 0”抗體凝集效價在抗體凝集效價在1/801/80或以上或以上 “H H”抗體凝集效價在抗體凝集效價在1/1601/160或以上或

12、以上 “AHAH”抗體凝集效價在抗體凝集效價在1/801/80或以上或以上 “BHBH”抗體凝集效價在抗體凝集效價在1/801/80或以上或以上 “CHCH”抗體凝集效價在抗體凝集效價在1/801/80或以上或以上 “O O”、“H H”抗體的區(qū)別抗體的區(qū)別 近期預(yù)防注射過傷寒、副傷寒菌苗后，抗近期預(yù)防注射過傷寒、副傷寒菌苗后，抗 體普遍增高（體普遍增高（6 6月內(nèi)）：月內(nèi)）：“O O”“H H” “AHAH”“BHBH”。 免疫學(xué)上的回憶反應(yīng)：既往患過傷寒、副傷寒免疫學(xué)上的回憶反應(yīng)：既往患過傷寒、副傷寒 或曾接受過菌苗預(yù)防接種者，因其他感染發(fā)熱或曾接受過菌苗預(yù)防接種者，因其他感染發(fā)熱 時，可

13、使已消失的時，可使已消失的“H H”抗體再度出現(xiàn)。抗體再度出現(xiàn)。 動態(tài)觀察：間隔動態(tài)觀察：間隔5-75-7天重復(fù)采血試驗，如凝集效天重復(fù)采血試驗，如凝集效 價隨病程延長而逐漸增高，特別是超過價隨病程延長而逐漸增高，特別是超過4 4倍的倍的 升高，對診斷更有幫助。升高，對診斷更有幫助。 肥達(dá)反應(yīng)假陰性肥達(dá)反應(yīng)假陰性 1.1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生；早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生； 2.2.全身情況差，免疫功能低下或免疫球蛋白全身情況差，免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者，而影響抗體產(chǎn)生；缺乏者，而影響抗體產(chǎn)生； 3.3.早期應(yīng)用有效抗菌藥物，病原菌清除早、早期應(yīng)用有效抗菌藥物，病原菌清除早、 抗體效價

14、可能不高；抗體效價可能不高； 4.4.有有10%10%30%30%的病人肥達(dá)反應(yīng)始終呈陰性。的病人肥達(dá)反應(yīng)始終呈陰性。 肥達(dá)反應(yīng)假陽性肥達(dá)反應(yīng)假陽性 1.1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核 病、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等。病、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等。 2.2.免疫學(xué)上的回憶反應(yīng)。免疫學(xué)上的回憶反應(yīng)。 * *肥達(dá)氏反應(yīng)對診斷傷寒有幫助，但不能作肥達(dá)氏反應(yīng)對診斷傷寒有幫助，但不能作 為確診的唯一依據(jù)為確診的唯一依據(jù) 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 第五周第五周 1.WBC1.WBC、 1.WBC1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 1

15、.WBC.E.N 1. 血培（血培（- -） 肥達(dá)肥達(dá) EE、NN。 EE、N N 并發(fā)癥時則并發(fā)癥時則 2. 2.骨髓培（骨髓培（+ +） 反應(yīng)反應(yīng) 2.2.肥達(dá)反應(yīng)肥達(dá)反應(yīng) 2.2.肥達(dá)反應(yīng)肥達(dá)反應(yīng) 2.2.肥達(dá)反應(yīng)肥達(dá)反應(yīng) 3.3.肥達(dá)反應(yīng)肥達(dá)反應(yīng) （+ +） （- -） （+ +） （+ +） （+ +） 3.3.血培養(yǎng)血培養(yǎng) 3.3.血培養(yǎng)血培養(yǎng) 3.3.血培養(yǎng)血培養(yǎng) 4.4.糞、尿培糞、尿培 80-90% (+80-90% (+） 80-90%80-90%（+ +） 50%50%（+ +） （+ +） 4.4.骨髓（骨髓（+ +） 4.4.骨髓（骨髓（+ +） 4.4.骨髓培（骨髓

16、培（+ +） 5.5.糞、尿培（糞、尿培（ + + ） 其他檢查 近年來建立了一些新的免疫學(xué)診斷方法，檢 測傷寒桿菌抗原、抗體，有如下幾種： 1.ELISA法：檢測傷寒桿菌抗原，亦可用本法 檢測IgM或IgG型抗體，有助于早期診斷。 2.被動血凝試驗（PHA）：用傷寒桿菌菌體抗 原致敏紅細(xì)胞，使之與被檢血清標(biāo)本反應(yīng)，觀 察紅細(xì)胞凝集的情況判斷有無傷寒特異性抗體 存在。 3.3.對流免疫電泳（對流免疫電泳（CIECIE） 4.4.協(xié)同凝集試驗（協(xié)同凝集試驗（CoACoA） 5.5.免疫熒光試驗（免疫熒光試驗（IFTIFT） 6.6.分子生物學(xué)技術(shù)：分子生物學(xué)技術(shù)：利用利用DNADNA探針或探針或

17、PCRPCR技術(shù)技術(shù)檢測檢測 傷寒桿菌的方法也有報道。這些技術(shù)敏感度高，傷寒桿菌的方法也有報道。這些技術(shù)敏感度高， 臨床常規(guī)應(yīng)用還有很多問題有待解決臨床常規(guī)應(yīng)用還有很多問題有待解決。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷診斷 1. 流行病學(xué)資料：流行地區(qū)、流行季節(jié)、 生活衛(wèi)生習(xí)慣，有否傷寒病史、預(yù)防接種 史與患者密切接觸史等。 典型臨床表現(xiàn)：癥狀、體征 確診標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一即可確 診。 1）血、骨髓、尿、糞便、玫瑰疹刮取 物中，分離或培養(yǎng)出傷寒桿菌。 2）肥大反應(yīng)“O”抗體1：80，“H”抗 體1：160，恢復(fù)期增高4倍以上者。 確診傷寒以檢出致病菌為依據(jù)確診傷寒以檢出致病菌為依據(jù) 鑒別診

18、斷 1 1. .病毒感染：病毒感染：病程短，無緩脈、脾大、玫瑰疹。起病程短，無緩脈、脾大、玫瑰疹。起 病急，病程多在病急，病程多在1-21-2周內(nèi)，少有神經(jīng)癥狀，肥達(dá)反應(yīng)周內(nèi)，少有神經(jīng)癥狀，肥達(dá)反應(yīng) 和血培養(yǎng)均陰性。和血培養(yǎng)均陰性。 2.2.瘧疾：瘧疾：血或骨髓涂片見瘧原蟲，抗瘧疾有效。起血或骨髓涂片見瘧原蟲，抗瘧疾有效。起 病急，不規(guī)則發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)和出汗，病久可有貧血病急，不規(guī)則發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)和出汗，病久可有貧血 ，肝脾大，質(zhì)地硬，血或骨髓查見瘧原蟲。，肝脾大，質(zhì)地硬，血或骨髓查見瘧原蟲。 3.3.鉤端螺旋體?。恒^端螺旋體病：本病的流感傷寒型的發(fā)熱與傷寒本病的流感傷寒型的發(fā)熱與傷寒 相似，但此

19、病有疫水接觸史，表現(xiàn)為結(jié)膜充血，全相似，但此病有疫水接觸史，表現(xiàn)為結(jié)膜充血，全 身酸痛，以身酸痛，以腓腸肌疼痛腓腸肌疼痛為明顯，伴腹股溝淋巴結(jié)腫為明顯，伴腹股溝淋巴結(jié)腫 大。血大。血WBCWBC增高。進(jìn)行病原、血清學(xué)檢查可確診。增高。進(jìn)行病原、血清學(xué)檢查可確診。 鑒別診斷鑒別診斷 6.6.革蘭陰性桿菌敗血癥：革蘭陰性桿菌敗血癥： 常先有膽道、泌尿道、腸道等原發(fā)感染灶。常先有膽道、泌尿道、腸道等原發(fā)感染灶。 起病多急驟、發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗。起病多急驟、發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗。 約約40%發(fā)生早期休克，且持續(xù)時間較長。發(fā)生早期休克，且持續(xù)時間較長。 白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘停０橛泻俗笠?。白細(xì)胞總數(shù)正

20、?；蛏缘?，常伴有核左移。 血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 鑒別診斷鑒別診斷 7.7.惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病 多見于青壯年，起病急，不規(guī)則熱型。多見于青壯年，起病急，不規(guī)則熱型。 進(jìn)行性貧血，出血。進(jìn)行性貧血，出血。 淋巴結(jié)腫大，脾腫大較明顯，病情進(jìn)展快，病淋巴結(jié)腫大，脾腫大較明顯，病情進(jìn)展快，病 程約數(shù)月。淋巴結(jié)活檢有助于確診。程約數(shù)月。淋巴結(jié)活檢有助于確診。 外周血象出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。外周血象出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。 抗感染治療無效?？垢腥局委煙o效。 骨髓的細(xì)胞學(xué)檢查可見惡性組織細(xì)胞。骨髓的細(xì)胞學(xué)檢查可見惡性組織細(xì)胞。 病原治療病原治療 1.喹諾酮類（首選）首選）：合成的抗菌藥物，抗菌譜廣，殺菌作用 強(qiáng)，體內(nèi)分布廣，使用方便。作用機(jī)制：抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn) 酶，阻礙DNA復(fù)制，因此對傷寒桿菌（包括耐氯霉素株）均 有強(qiáng)大的抗菌作用。因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童及哺乳 期婦女慎用。 （1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg,每日3次口服。 （2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服 （3）環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g,每日3-4次口服。 （4）諾氟沙星（Norfloxacin）:400 mg 每日3-4次口服， 療程：體溫正常后繼服用10-14d。用藥后一般在3-5d左右退 熱。 2.2.頭孢