第九章消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

1、第九章 消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 本章內(nèi)容提要 第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點 1 第二節(jié) 口炎 2 第三節(jié) 小兒腹瀉 3 第四節(jié) 嬰兒肝炎綜合征 4 1 1 熟悉消化系統(tǒng)的解剖生理特點，掌 握小兒消化系統(tǒng)疾病的臨床特點及 護(hù)理要點。 2 2 能熟練運用相關(guān)知識對消化系統(tǒng)疾 病患兒進(jìn)行護(hù)理。 本章學(xué)習(xí)要點 4 第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點 v口腔：吸吮吞咽功能、易損傷感染、生理性流涎 v食管：賁門括約肌較松弛，易發(fā)生胃食管反流 v胃：呈水平位、賁門松、幽門緊、易溢乳嘔吐； 胃酸、消化酶分泌少、活性低、易消化不良； 胃容量特點 v腸：腸活動度大、易發(fā)生腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)、 腸壁屏障功能弱、易引起

2、中毒和過敏 5 第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點 v肝：相對較大、再生力強、不易發(fā)生肝硬變、 肝功能不成熟 v胰腺：胰脂肪酶及胰蛋白酶的活性均較低 對脂肪和蛋白質(zhì)的消化吸收功能較差 v腸道細(xì)菌：易致菌群失調(diào)，引起消化功能紊亂 v健康小兒糞便：胎糞、母乳喂養(yǎng)兒糞便、 人工喂養(yǎng)兒糞便、混合喂養(yǎng)兒糞便 v 是指口腔黏膜由于各種感染引起的炎 癥，若病變局限于舌、齒齦、口角亦可分 別稱為舌炎、齒齦炎和口角炎。 第二節(jié) 口炎 定 義 本病多見于嬰幼兒，可單獨發(fā)病或繼發(fā)于急 性感染、腹瀉、營養(yǎng)不良、維生素B B或C C缺乏等全 身性疾病。 感染大多數(shù)由病毒、細(xì)菌、真菌引起，不注 意食具及口腔衛(wèi)生或各種疾病導(dǎo)

3、致機體抵抗力下 降等因素均有利于口炎的發(fā)生。 發(fā)病情況 口炎 鵝口瘡 皰疹性口炎 口炎的護(hù)理 定義 發(fā)病情況 又稱雪口病，為白色念 珠菌感染所致。 多見于新生兒和嬰幼兒、 營養(yǎng)不良、腹瀉、長期使 用廣譜抗生素或激素的患 兒。新生兒多由產(chǎn)道感染 或因哺乳時乳頭及乳具不 潔而感染。 一、鵝口瘡 臨床表現(xiàn) 口腔黏膜表面覆蓋白色乳凝塊樣小點或小片狀物， 略高于黏膜表面。最常見于頰黏膜，其次是舌、 齒齦、上腭，重癥可蔓延到咽、喉、食管、氣管 等。可融合成片，不易拭去，強行擦拭剝離時， 局部黏膜潮紅、粗糙，可有溢血。患處不痛、不 流涎、不影響進(jìn)食，一般無全身癥狀。重癥患兒 可伴有低熱、拒食、吞咽困難。 取

4、少許白膜放玻璃片上加10%10%氫氧化鈉一滴，在顯 微鏡下可見真菌的菌絲和孢子。 使用抗生素可加重病情。 治療要點 局部用藥 保持口腔清潔 其他 定義 發(fā)病情況 為單純皰疹病毒型感 染所致。 多見于13歲小兒，傳 染性強，可在衛(wèi)生條件差 的托幼機構(gòu)引起小流行。 二、皰疹性口腔炎 臨床表現(xiàn) 起病時有發(fā)熱，體溫可達(dá)38384040，齒齦紅腫， 觸之易出血。 在口腔黏膜上出現(xiàn)單個或成簇的小皰疹，直徑約 2mm2mm，周圍有紅暈，迅速破潰后形成淺表潰瘍，表 面覆蓋黃白色膜樣滲出物，多個小潰瘍可融合成 大潰瘍。 常見于齒齦、口唇、舌和頰黏膜，有時可累及軟 腭和咽部。 由于疼痛明顯，患兒可表現(xiàn)拒食、流涎、

5、煩躁， 頜下淋巴結(jié)腫大，有壓痛。 病程約1 12 2周，體溫在3 35 5天后恢復(fù)正常，淋巴 結(jié)腫大可持續(xù)2 23 3周。 鑒別診斷 本病須與皰疹性咽峽炎相鑒別： 后者多由柯薩奇病毒引起，常發(fā)生在夏秋季。 皰疹主要主要分布在咽部和軟腭，有時可見 于舌，但不累及牙齦和頰黏膜。 抗感染治療 保持口腔清潔 對癥治療 治療要點 護(hù)理評估護(hù)理診斷 護(hù)理措施 口炎的護(hù)理 心理社會 狀況 身體狀況 健康史 口炎的護(hù)理 護(hù)理診斷 1. 1. 口腔黏膜改變 與口腔感染有關(guān)。 2. 2. 疼痛 與口腔黏膜炎癥、潰瘍有關(guān)。 3. 3. 體溫過高 與口腔感染有關(guān)。 護(hù)理措施 口腔護(hù)理 正確涂藥 發(fā)熱護(hù)理 健康教育 飲

6、食護(hù)理 護(hù)理措施 1. 1. 口腔護(hù)理 鼓勵患兒多飲水，進(jìn)食后漱口，保持口腔 黏膜濕潤和清潔。 對流涎者，及時清除分泌物，保持皮膚清 潔干燥，以免引起皮膚濕疹和糜爛。 用2%2%碳酸氫鈉溶液或3%3%過氧化氫溶液清潔 口腔后涂藥，年長兒可用含漱劑。 護(hù)理措施 2. 2. 正確涂藥 涂藥前應(yīng)先將紗布或干棉球放在頰黏膜腮腺管 口處或舌系帶兩側(cè)，以隔斷唾液； 然后用干棉球?qū)⒉∽儾课槐砻嫖珊笤偻克帲?涂藥后囑患兒閉口1010分鐘，然后取出紗布或棉 球，注意不可立即漱口、飲水或進(jìn)食。 護(hù)理措施 3. 3. 飲食護(hù)理 供給高熱量、高蛋白、富含維生素的溫涼流 質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免攝入刺激性食物。 對因疼痛

7、影響進(jìn)食者，可在進(jìn)食前局部涂抹 2%2%利多卡因。 對不能進(jìn)食者，可靜脈補充或給予腸道外營 養(yǎng)，以確保能量與液體的供給。 患兒使用的食具應(yīng)煮沸消毒或壓力滅菌消毒。 護(hù)理措施 4. 4. 發(fā)熱護(hù)理 密切觀察體溫變化，體溫超過38.538.5 時，給予松解衣物、放置冷水袋或冰袋等物理降 溫，必要時給予藥物降溫。 5. 5. 健康教育 向家長介紹有關(guān)口炎發(fā)生的原因及護(hù)理方法。 指導(dǎo)食具專用，注意隔離，做好清潔消毒工作。 糾正小兒吮指、粗暴擦拭口腔等不良習(xí)慣，培養(yǎng) 其進(jìn)食后漱口、早晚刷牙的衛(wèi)生習(xí)慣。 宣傳均衡營養(yǎng)對提高機體抵抗力的重要性，避免 偏食、挑食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。 第三節(jié) 小兒腹瀉 小兒腹

8、瀉 概念及發(fā)病情況 病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療要點 護(hù)理 v又稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起 的以大便次數(shù)增多及大便性狀改變?yōu)樘攸c 的一組臨床綜合征。嚴(yán)重者可引起脫水和 電解質(zhì)紊亂。 第三節(jié) 小兒腹瀉 概 念 年齡：6個月2歲， 1歲者約50%。 季節(jié)：四季均可發(fā)病， 病毒性秋末、春初， 細(xì)菌性夏季， 非感染性腹瀉各季節(jié)。 發(fā)病情況 因素 非感染因素 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 生長發(fā)育快 機體防御功能差 腸道菌群失調(diào) 病因-易感因素 人工喂養(yǎng) 病因-感染因素 腸道內(nèi)感染：病原體經(jīng)糞- -口途徑傳播 感染的動物 感染的人 水 易感人群 食物 流行及分布 發(fā)達(dá)國家欠發(fā)達(dá)國家 腸道內(nèi)感染

9、病毒細(xì)菌真菌寄生蟲 輪狀病毒 星狀和杯狀 病毒 ?？刹《?柯薩奇病毒 致腹瀉大腸 埃希菌，分5 5 組； 其次為空腸 彎曲菌和耶 爾森菌 白色念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲 阿米巴原蟲 隱孢子蟲 腸外感染引起腸功能紊亂 病原菌直接感染腸道 直腸局部激惹 腸道外感染 中耳炎、上呼吸道 感染、肺炎、泌尿 系統(tǒng)及皮膚感染時， 可發(fā)生腹瀉。 抗生素相關(guān)性腹瀉 長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道 菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金 黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難 辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁 殖，引起藥物較難控制的腸炎。 病因-非感染因素 飲食因素： 喂養(yǎng)不當(dāng) 過敏 原發(fā)性或繼發(fā)

10、 性雙糖酶缺乏 或活性降低 非感染因素 氣候因素： 受涼或過熱 腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。 炎癥所致的液體大量滲出。 滲出性 腹瀉 腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有 滲透活性的物質(zhì)。 滲透性 腹瀉 發(fā)病機制 分泌性 腹瀉 腸道運動功能異常。 腸道功 能異常 性腹瀉 病毒性腸炎發(fā)病機理 雙糖酶活性下降 載體減少 消化吸收面積減少 滲透壓增加 水樣腹瀉 不耐熱腸毒素 耐熱腸毒素 抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收NaNa+ +、ClCl- -和水，并促進(jìn)ClCl- -分泌 腸液中NaNa+ +、ClCl- -和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度 大量水樣腹瀉 侵襲性細(xì)菌直接侵入小腸、結(jié)腸腸壁 腸黏膜發(fā)生炎性病變 充血、水

11、腫、炎細(xì)胞浸潤、潰瘍、出血 菌痢樣大便 細(xì)菌還可產(chǎn)生腸毒素 結(jié)腸由于炎癥不能充分吸收來自小腸的液體 水樣腹瀉 侵襲性腸炎的發(fā)病機制 腸道下部細(xì)菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 有機酸（乳酸、乙酸） 胺類 腸蠕動增強 腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 中毒癥狀 按病程分 按病情分 急性腹瀉（2周） 遷延性腹瀉（2周2月） 慢性腹瀉（2個月） 輕型腹瀉：僅有消化道狀。 重型腹瀉：除有較重消化 道癥狀外，還有脫水電解 質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀。 臨床表現(xiàn) 分 類 臨床表現(xiàn)-輕型腹瀉 多由飲食因素或腸道外感染引起。 以胃腸道癥狀為主。 大便次數(shù)增多，一般每天在十次以內(nèi)，每 次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃

12、色或黃 綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和 泡沫。 一般無脫水及全身中毒癥狀。 臨床表現(xiàn)-重型腹瀉 胃腸道癥狀： 腹瀉頻繁，每日大便十余次 至數(shù)十次，多為黃綠色水樣或蛋花湯樣便， 量多，可有少量黏液；常伴有嘔吐、腹痛、 腹脹、食欲不振等。 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀：主要有 脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥及低鈣、 低鎂血癥。 全身中毒癥狀：發(fā)熱，體溫可達(dá)4040，煩 躁不安、精神委靡、嗜睡甚至昏迷、休克 等。 常見腸炎的臨床特點-輪狀病毒性腸炎 好發(fā)于秋季（秋季腹瀉） 常伴有上呼吸道感染癥狀、嘔吐 大便水樣或蛋花湯樣, , 無腥臭味 常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂 大便鏡檢偶見白細(xì)胞 自限性

13、疾病，病程約3 38 8天 常見腸炎的臨床特點-產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎 v夏季較多見。 v大便蛋花湯樣或水樣，混有黏液。 v重者有發(fā)熱、脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 v大便鏡檢無白細(xì)胞。 v為自限性疾病，自然病程37天。 常見腸炎的臨床特點-侵襲性細(xì)菌引起的腸炎 與菌痢較難鑒別 v夏季較多見。 v可排出菌痢樣黏液膿血便，有腥臭味。 v常伴有惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。 v常有嚴(yán)重的全身中毒癥狀如高熱、意識改變甚至 休克。 v大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。 常見腸炎的臨床特點-侵襲性細(xì)菌引起的腸炎 空腸彎曲菌腸炎：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤 診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染； 耶

14、爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴 結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似； 也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。 鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：分胃腸炎型和敗血癥型，新生 兒和1 1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起 暴發(fā)流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。 常見腸炎的臨床特點-出血性大腸桿菌腸炎 v開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，大便有特殊 臭味。 v大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，無白細(xì)胞。 常見腸炎的臨床特點-抗生素誘發(fā)性腸炎 金黃色葡萄球菌性腸炎 繼發(fā)于大量口服廣譜抗菌素激素之后。 大便為暗綠色似海水樣，量多有黏液，少數(shù)為血便。 伴有全身中毒癥狀甚至休克。 大便鏡檢有大量

15、膿細(xì)胞及G+球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌 生長。 常見腸炎的臨床特點-抗生素誘發(fā)性腸炎 偽膜性小腸結(jié)腸炎 由梭狀芽孢桿菌引起。 大便呈黃綠色水樣便，可有偽膜排出，可有大便帶血。 真菌性腸炎 多由白色念珠菌引起 。 大便呈黃色稀便，泡沫較多帶有黏液，可見豆腐渣樣細(xì)塊。 常伴鵝口瘡。 大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。 疾病名稱發(fā)病時間年齡段典型癥狀 輪狀病毒腸炎秋冬季624個 月大嬰幼 兒 大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏 液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常 伴脫水和酸中毒。 諾沃克病毒腸 炎 全年較大兒童 同輪狀病毒腸炎 產(chǎn)毒性大腸桿 菌腸炎 58個月多 見 不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的 水電解質(zhì)平衡紊

16、亂。 空腸彎曲菌腸 炎（產(chǎn)毒菌株 感染） 全年。夏季 多見 6個月 2歲嬰幼 兒 發(fā)熱、嘔吐、水樣便 耶爾森菌小 腸結(jié)腸炎 冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、 黏液樣、膿樣或帶血 沙門氏菌感染49個月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、黏 液便或膿血便 不同病原腹瀉病臨床特點 遷延性腹瀉和慢性腹瀉 多與營養(yǎng)不良和急性期未徹底治療有關(guān)。 以人工喂養(yǎng)兒、營養(yǎng)不良兒多見。 腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，大便次數(shù)和性狀極不穩(wěn)定， 嚴(yán)重時可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。 營養(yǎng)不良與腹瀉互為因果，最終引起免疫功能低下， 繼發(fā)感染，導(dǎo)致多臟器功能異常。 營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán) 生理性腹瀉 多見

17、于6 6個月的嬰兒。 外觀虛胖，常有濕疹。 生后不久即瀉, ,除大便增多外，無其他癥狀，不影響生長 發(fā)育。 添加輔食后, ,大便逐漸轉(zhuǎn)為正常。 可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。 輔助檢查 大便常規(guī) 病原學(xué)檢查 血液生化 其他 治療要點 調(diào)整飲食 不提倡禁 食 預(yù)防和糾 正水、電 解質(zhì)紊亂 和酸堿失 衡 合理用藥 控制感染 加強護(hù)理 對癥治療 預(yù)防并發(fā) 癥 治療要點 治療 藥物治療 糾正水電 解質(zhì)酸堿 平衡紊亂 調(diào)整飲食 中醫(yī)治療 預(yù)防并 發(fā)癥 控制感染 微生態(tài) 療法 腸黏膜 保護(hù)劑 對癥治療 補充鋅劑 護(hù)理評估護(hù)理診斷 護(hù)理措施 小兒腹瀉的護(hù)理 心理社會 狀況 身體狀況 健康史 護(hù)理診斷 1.

18、1.體液不足 與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多和攝入不 足有關(guān)。 2.2.體溫過高 與腸道感染有關(guān)。 3.3.有皮膚完整性受損的危險 與大便次數(shù)增多刺激臀 部皮膚有關(guān)。 4.4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與腹瀉、嘔吐丟失過 多和攝入不足有關(guān)。 5.5.潛在并發(fā)癥 代謝性酸中毒、低鉀血癥等。 護(hù)理措施 調(diào)整飲食 補液護(hù)理 病情觀察 健康教育 發(fā)熱護(hù)理 維持皮膚 完整性 護(hù)理措施 1.1.調(diào)整飲食 腹瀉患兒除嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4 46 6小時（不禁水）外，均 應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食。 母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食； 人工喂養(yǎng)者，可給米湯、稀釋的牛奶或其他代乳品，年長 兒可給予半流質(zhì)食物如粥、面條等，少量多餐； 對嚴(yán)重

19、病毒性腸炎病例暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品、 發(fā)酵奶或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。 隨著病情的穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)逐漸過渡到正常飲食。腹瀉停止后 逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1 1次，共2 2周。 護(hù)理措施 2.2.補液護(hù)理 口服補液：口服補液鹽（ORSORS）用于腹瀉時預(yù)防 脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水約需5050 80ml/kg80ml/kg，中度脫水約需8080100ml/kg100ml/kg，于8 8 1212小時內(nèi)將累積損失量補足。 護(hù)理措施 2.2.補液護(hù)理 靜脈補液：用于中、重度脫水或吐瀉嚴(yán)重或腹脹 的患兒。 遵循補液原則：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、 見尿補鉀、抽搐補

20、鈣。 根據(jù)脫水的程度、性質(zhì)確定補液總量、補液種類 和補液速度，即進(jìn)行三定（定量、定性和定時）。 第一天補液包括累計丟失量、繼續(xù)損失量和生理 需要量；若脫水糾正，則第二天只給予繼續(xù)損失 量和生理需要量，否則重新估算。 護(hù)理措施 3. 3. 發(fā)熱的護(hù)理 物理降溫、藥物降溫 4. 4. 維持皮膚完整性（尿布皮炎的護(hù)理） 選用吸水性強的柔軟布類尿布，勤更換，避免 使用不透氣塑料布或橡膠布； 每次便后用溫水清洗臀部并擦干，以保持皮膚 清潔干燥； 局部皮膚發(fā)紅處涂以5%5%鞣酸軟膏或40%40%氧化鋅油 并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；采用暴露療法 或燈光照射，使局部皮膚保持干燥，促進(jìn)創(chuàng)面愈 合。 護(hù)理措施

21、 5. 5. 密切觀察病情 （1 1）觀察大便情況 觀察并記錄大便次數(shù)、量、顏色、性狀， 及時送檢。 （2 2）監(jiān)測生命體征 注意有無發(fā)熱、煩躁、嗜睡及休克等全 身中毒癥狀。 （3 3）觀察水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀 如脫水的程度和性 質(zhì)、代謝性酸中毒、低鉀、低鈣血癥等表現(xiàn)。 6. 6. 健康教育 （1 1）向家長講解腹瀉的相關(guān)知識。指導(dǎo)家長使用ORSORS液。 （2 2）指導(dǎo)合理喂養(yǎng)。 （3 3）加強體育鍛煉，提高機體抵抗力；注意氣候變化，防止 受涼或過熱；避免長期濫用廣譜抗生素。 v簡稱嬰肝征或乳兒肝炎綜合征，為兒科 常見病。是指一組于嬰兒期（包括新生兒 期）起病、具有肝細(xì)胞性黃疸、病理性肝 臟體征（肝臟腫大、質(zhì)地異常）和肝功能 損傷（主要為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高）的臨 床綜合征。 第四節(jié) 嬰兒肝炎綜合征 定 義 其他原因 病因 先天性代謝異常 肝內(nèi)膽管發(fā)育不良 感染-巨細(xì)胞病毒感染 臨床表現(xiàn) 癥狀 黃疸，以鞏膜、 皮膚、尿液發(fā)黃 為主，大便可發(fā) 白呈陶土色，可 伴食欲減退、嘔 吐、腹瀉、腹脹。 有肝脾腫大，質(zhì) 地一般偏硬或中 等硬度，有時可 見明顯的腹壁靜 脈曲張。 呼吸道感染，干 眼癥、低鈣抽搐。 病情嚴(yán)重者可致 肝硬化、肝功能 衰竭等。