癥狀性動脈粥樣硬化的科學(xué)治療法

1、從2014 AHA/ASA指南推薦 看癥狀性動脈粥樣硬化狹窄他 汀治療策略 5月1日，AHA/ASA與Stroke雜志聯(lián)合在線發(fā)布： 2014卒中/TIA二級預(yù)防指南 新指南新指南*一經(jīng)發(fā)表，便獲得了美國神經(jīng)外科一經(jīng)發(fā)表，便獲得了美國神經(jīng)外科 醫(yī)師協(xié)會和神經(jīng)外科醫(yī)師大會的大力支持，醫(yī)師協(xié)會和神經(jīng)外科醫(yī)師大會的大力支持， 美國神經(jīng)病學(xué)會高度肯定美國神經(jīng)病學(xué)會高度肯定“指南作為神經(jīng)指南作為神經(jīng) 科醫(yī)生教育工具的價值科醫(yī)生教育工具的價值” 開篇開篇 重點重點 2014AHA/ASA新指南新指南*提高了對臨床無癥狀腦梗死的影響的提高了對臨床無癥狀腦梗死的影響的 認(rèn)識，指出其為二級預(yù)防的一個重要方面也是

2、一個全新問題認(rèn)識，指出其為二級預(yù)防的一個重要方面也是一個全新問題 2014AHA/ASA新指南新指南*圍繞卒中圍繞卒中/TIA二級預(yù)防多個二級預(yù)防多個 方面進行更新方面進行更新 *2014AHA/ASA新指南：新指南：2014卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南（2014AHA/ASA卒中卒中/TIA二級預(yù)防指南）二級預(yù)防指南） Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 2014AHA/ASA新指南：諸多更新內(nèi)容引發(fā)臨床關(guān) 注 血壓管理血壓管理 非心源性卒中非心源性卒中/TIA 的抗血小板治療的抗血小板治療 心源性栓塞心源性

3、栓塞 的藥物治療的藥物治療 血脂管理血脂管理 FOCUSFOCUS Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 2014AHA/ASA新指南：血脂管理推薦 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print n 強調(diào)綜合危險因素控制強調(diào)綜合危險因素控制如控制血壓、膽固醇、體重和體育鍛煉，目的是降低卒中再發(fā)及其他心血管事如控制血壓、膽固醇、體重和體育鍛煉，目的是降低卒中再發(fā)及其他心血管事 件風(fēng)險件風(fēng)險 n 基于基于2013A

4、CC/AHA減少成人動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險血膽固醇治療指南，提出重要的新推薦和修減少成人動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險血膽固醇治療指南，提出重要的新推薦和修 訂訂 新指南中關(guān)于血脂異常管理的新推薦新指南中關(guān)于血脂異常管理的新推薦 與與2013ACC/AHA膽固醇指南的精神保持一致膽固醇指南的精神保持一致 2013ACC/AHA膽固醇指南：膽固醇指南： n 充分肯定充分肯定LDL-C在動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用在動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用 n 緊緊圍繞明確降低動脈粥樣硬化性心血管疾病緊緊圍繞明確降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險風(fēng)險 n 基于基于RCT證據(jù)，明確強化他汀治

5、療的證據(jù)，明確強化他汀治療的4類類ASCVD獲益人群獲益人群 n 推薦不同獲益人群啟動不同強度他汀治療，并明確他汀種類推薦不同獲益人群啟動不同強度他汀治療，并明確他汀種類/劑量劑量 n 更新了一級預(yù)防風(fēng)險評估模型，建議同時評估更新了一級預(yù)防風(fēng)險評估模型，建議同時評估 10 年和終生心血管疾病風(fēng)險年和終生心血管疾病風(fēng)險 對動脈粥樣硬化源性缺血性卒中/TIA患者： 推薦強化他汀治療 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 u 對動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或?qū)用}粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA且且LDL-C100mg/dl的患者，無論是否存在其他臨床的患者，無論是否存

6、在其他臨床 ASCVD證據(jù)，推薦使用強化他汀治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險證據(jù)，推薦使用強化他汀治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險（內(nèi)容修訂（內(nèi)容修訂*） I，B u 對動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或?qū)用}粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA且且LDL-C100mg/dl的患者，無其他臨床的患者，無其他臨床ASCVD證證 據(jù)，推薦使用強化他汀治療以降低卒中和心血管事件的危險據(jù)，推薦使用強化他汀治療以降低卒中和心血管事件的危險 （新推薦）（新推薦） I，C u 對缺血性卒中或?qū)θ毖宰渲谢騎IA并合并其他并合并其他ASCVD的患者，應(yīng)根據(jù)的患者，應(yīng)根據(jù)2013 ACC/AHA指南進行管理，包指南進行管理，包

7、 括改變生活方式、飲食控制和推薦的藥物治療括改變生活方式、飲食控制和推薦的藥物治療 （內(nèi)容修訂（內(nèi)容修訂* ） I，A * 基于2013ACC/AHA指南進行的內(nèi)容修訂 對伴顱內(nèi)、外動脈粥樣硬化狹窄的IS/TIA患者： 推薦綜合危險因素控制，強化他汀治療是基石 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 u 認(rèn)為主動脈弓動脈粥樣硬化是缺血性卒中和認(rèn)為主動脈弓動脈粥樣硬化是缺血性卒中和TIA的重要病因。對缺血性卒中或的重要病因。對缺血性卒中或TIA并存在主動并存在主動 脈弓動脈粥樣硬化斑塊的患者，推薦他汀治療脈弓動脈粥樣硬化斑塊的患者，推薦他汀治療 I，B u 顱內(nèi)動

8、脈粥樣硬化：對由主要顱內(nèi)動脈顱內(nèi)動脈粥樣硬化：對由主要顱內(nèi)動脈50%99%狹窄引起的缺血性卒中或狹窄引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦患者，推薦 血壓維持在血壓維持在140mmHg以下和強化他汀治療以下和強化他汀治療 I，B u 顱外頸動脈疾?。簩λ蓄i動脈狹窄合并顱外頸動脈疾病：對所有頸動脈狹窄合并TIA或缺血性卒中患者，推薦優(yōu)化藥物治療包括抗或缺血性卒中患者，推薦優(yōu)化藥物治療包括抗 血小板治療、他汀治療和糾正危險因素血小板治療、他汀治療和糾正危險因素 I，A u 顱外椎基底動脈疾?。簩λ薪诎l(fā)生癥狀性顱外椎基底動脈狹窄的患者，推薦進行常規(guī)預(yù)顱外椎基底動脈疾病：對所有近期發(fā)生癥狀性顱外椎基

9、底動脈狹窄的患者，推薦進行常規(guī)預(yù) 防治療，重點為抗栓治療、降脂、控制血壓和優(yōu)化生活方式防治療，重點為抗栓治療、降脂、控制血壓和優(yōu)化生活方式 I，C 繼續(xù)推薦：不同獲益人群啟動不同強度他汀治療， 并明確他汀種類/劑量 高強度他汀治療：高強度他汀治療： 對有ASCVD癥狀、年齡75歲、LDL- C190mg/Dl，或合并糖尿病和10年 ASCVD風(fēng)險7.5%患者 降低降低LDL-C 50% 中強度他汀治療：中強度他汀治療： 對其他由2013ACC/AHA指南推薦的 需中強度他汀治療的ASCVD獲益人群 降低降低LDL-C 30%50% 他汀種類和劑量選擇推薦：與他汀種類和劑量選擇推薦：與2013A

10、CC/AHA指南一致指南一致 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 依據(jù)高質(zhì)量RCT證據(jù)，2013ACC/AHA指南推薦 瑞舒伐他汀20mg為有充分證據(jù)的高強度他汀 高強度他汀治療高強度他汀治療中強度他汀治療中強度他汀治療低強度他汀治療低強度他汀治療 每日劑量平均約降低 LDL-C 50% 每日劑量平均約降低 LDL-C 30%50% 每日劑量平均約降低 LDL-C 30% 阿托伐他汀 (40)-80 mg 瑞舒伐他汀 20(40) m

11、g 阿托伐他汀 10 (20) mg 瑞舒伐他汀 (5) -10mg 辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匹伐他汀 24 mg 辛伐他汀 10 mg 普伐他汀 1020 mg 洛伐他汀 20 mg 氟伐他汀 20-40 mg 匹伐他汀 1 mg 加粗他汀或劑量是基于本指南入選加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評估的。這些評估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。均顯示出主要心血管事件的減少。 斜體他汀或劑量是通過美國斜體他汀或劑量是通過美國FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評估的批準(zhǔn)，但并未

12、在入選評估的RCTs中驗證。中驗證。 僅來自一項僅來自一項RCT的證據(jù)：的證據(jù)：IDEAL研究中若無法耐受阿托伐他汀研究中若無法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量劑量則遞減劑量 盡管盡管RCTs評估的是辛伐他汀評估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥)風(fēng)險增加風(fēng)險增加FDA并不推薦辛伐他汀初始并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至或遞增至80mg劑量劑量 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 2011年年AHA/ASA 卒中二級預(yù)防指南卒中二級預(yù)防指南 2014年年

13、AHA/ASA 卒中二級預(yù)防指南卒中二級預(yù)防指南 缺血性卒中或TIA患 者，如膽固醇高，或 者同時患有CHD 所有有頸動脈狹窄的 TIA或卒中患者 無CHD史的缺血性卒 中或TIA患者， 如有動脈粥樣硬化證 據(jù)、LDL-C100 mg/dl(2.6 mmol/L) 缺血性卒中或TIA并合 并其他ASCVD的患者 所有有頸動脈狹窄的 TIA或卒中患者 動脈粥樣硬化源性缺血 性卒中或TIA患者 無論膽固醇水平無論膽固醇水平 不僅限于合并不僅限于合并CHD 相同相同 顱內(nèi)動脈5099%狹窄 引起的缺血性卒中或 TIA患者 對缺血性卒中或TIA并 存在主動脈弓動脈粥樣 硬化斑塊的患者 無論無論LDL-

14、C水平水平 無論是否有無論是否有CHD病史病史 新增人群新增人群 2014AHA/ASA新指南 他汀尤其是強化他汀治療的人群進一步擴大 Furie KL, et al. Stroke 2011 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 聚焦癥狀性動脈粥樣硬化狹窄藥物治療策略 顱內(nèi)動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈粥樣硬化 顱外椎基底東脈粥樣硬化顱外椎基底東脈粥樣硬化顱外頸動脈粥樣硬化顱外頸動脈粥樣硬化 主動脈弓動脈粥樣硬化主動脈弓動脈粥樣硬化 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 顱內(nèi)動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈粥樣硬化 FOCUSFOCUS 顱內(nèi)動脈

15、粥樣硬化： 全世界范圍內(nèi)卒中最常見的病因之一 Stroke. 2008 Aug;39(8):2396-9 中國神經(jīng)精神疾病雜志.2012 .38(3):129-145 33-50% 患者比例（%） 卒中伴大動脈顱內(nèi)閉塞性疾病患者的比例 sICAS常見危險因素： n 年齡 n 性別 n 高血壓 n 糖尿病 n 高脂血癥高脂血癥 sICAS: 癥狀性動脈粥樣硬化性 顱內(nèi)動脈狹窄 顱內(nèi)動脈狹窄患者缺血性卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險較高 癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄有 很高的臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險，風(fēng)險高低因其狹 窄部位不同而異。ICA顱內(nèi)段狹窄患者，顱內(nèi)段狹窄患者， 狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率約狹窄血管區(qū)域缺血性

16、卒中的年復(fù)發(fā)率約 為為8，任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生 率為4 12。 中國神經(jīng)精神疾病雜志.2012 .38(3):129-145 評估顱內(nèi)動脈粥樣硬化治療選擇的相關(guān)大型研究： WASID研究和SAMMPRIS研究 WASID研究 SAMMPRIS研究 SAMMPRIS研究推動了研究推動了2014AHA/ASA新指南的更新新指南的更新 Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41. Chaturvedi S, et al. Neurology 2007;69;2063-2068 SAMMPRIS研究： 強化藥物治療使顱內(nèi)動脈嚴(yán)

17、重狹窄的高?；颊攉@益 顱內(nèi)動脈狹窄的支架治療與強化藥物治療的對照研究顱內(nèi)動脈狹窄的支架治療與強化藥物治療的對照研究 入組人群：入組人群：該研究納入451例短暫性腦缺血發(fā)作或非致殘性 卒中后30天內(nèi)患者，高危顱內(nèi)動脈狹窄（70%99%） 主要研究終點：主要研究終點：入組30天內(nèi)卒中或死亡，責(zé)任血管的血管 成形術(shù)操作后隨訪過程中的腦卒中或死亡，入組30天后責(zé) 任血管區(qū)域的腦卒中 Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41. 強化藥物治療方案：ASA策略 主要危險因素控制+抗血小板治療 非HDL-C100 mg/dl HbA1c7.

18、0% 吸煙停止 體重 1) 基線BMI25-27,體重 控制目標(biāo)BMI27,體重控 制目標(biāo)為體重減輕10% 運動30分鐘，3x/wk 次要危險因素控制+生活方式干預(yù) Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41. P = 0.002 P = 0.03 30天隨訪結(jié)果：強化藥物治療顯著降低顱內(nèi)動脈嚴(yán) 重狹窄的高?；颊咧饕K點事件發(fā)生率 pN Engl J Med. 2011;365:9931003 1年隨訪結(jié)果：強化藥物治療顯著降低顱內(nèi)動脈嚴(yán) 重狹窄的高?；颊咧饕K點事件發(fā)生率 N Engl J Med. 2011;365:993

19、1003 1年終點事件率年終點事件率20% 1年終點事件率年終點事件率12.2% 3年隨訪結(jié)果： 強化藥物治療獲益優(yōu)于Wingspan支架植入 Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41. SAMMPRIS研究事件發(fā)生率明顯減少的關(guān)鍵因素: 強化藥物治療 事件發(fā)生率（%） WASID研究研究 阿司匹林阿司匹林/華法林華法林 +常規(guī)風(fēng)險因素管理常規(guī)風(fēng)險因素管理 VS 降脂降脂+降壓降壓+抗血小板抗血小板 +積極改善生活方式等積極改善生活方式等 SAMMPRIS研究研究 N Engl J Med. 2011;365:9931003

20、 依據(jù)SAMMPRIS研究人群標(biāo)準(zhǔn)將WASID的研究人群匹配, 比較兩個研究中顱內(nèi)動脈嚴(yán)重 狹窄（70%99%）高危 患者的事件發(fā)生率 強化降低LDL-C達(dá)1.8mmol/L是關(guān)鍵因素之一 他汀藥物治療：瑞舒伐他汀20/40mg Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41. 第2年隨訪結(jié)果：藥物治療組患者 LDL-C降低至1.8mmol/L的比例超過70% Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41. Chaturvedi S, et al. Neurolog

21、y 2007;69;2063-2068 SAMMPRIS研究研究WASID研究研究 僅有僅有10%的患者的患者LDL-C 1.8mmol/L，82.4%的患的患 者在試驗期間服用他汀者在試驗期間服用他汀 第第24個月隨訪個月隨訪：藥物治療組患者：藥物治療組患者LDL-C降低至降低至1.8mmol/L 的比例超過的比例超過70% LDL- C(1.8 mmol/ L)的患 者比例 (%) 藥物治療組 PTAS組 基于SAMMPRIS研究結(jié)果， 2014AHA/ASA新指南 更新了顱內(nèi)動脈狹窄所致IS/TIA患者治療策略 u 主要顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄50%99%所致缺血性卒中 /TIA患者，應(yīng)

22、維持收縮壓低于140 mmHg，并給予給予 大劑量強化他汀治療大劑量強化他汀治療 (，B，推薦力度加強) u 對于主要顱內(nèi)動脈重度狹窄（顱內(nèi)動脈重度狹窄（70%99%）所 致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治療后 復(fù)發(fā)患者，應(yīng)使收縮壓50%，并長期維持，并長期維持 瑞舒伐他汀20mg早期干預(yù) 可改善急性卒中患者顱內(nèi)動脈硬化 摘要號：80 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20mg/d （n=15） 急性卒中患者急性卒中患者 顱內(nèi)動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈粥樣硬化 結(jié)果：瑞舒伐他汀結(jié)果：瑞舒伐他汀20mg/d早期干預(yù)可顯著改善癥狀性顱內(nèi)粥樣硬化斑塊。早期干預(yù)可顯著改善癥狀性顱內(nèi)粥樣硬化斑塊。 使顱內(nèi)粥樣硬

23、化斑塊負(fù)擔(dān)和活化均減退，與治療前相比，作為斑塊負(fù)擔(dān)標(biāo)志的管壁面積在治療后顯著減少使顱內(nèi)粥樣硬化斑塊負(fù)擔(dān)和活化均減退，與治療前相比，作為斑塊負(fù)擔(dān)標(biāo)志的管壁面積在治療后顯著減少 （5.742.63mm2 vs. 4.642.58mm2; P=0.027）；）； 作為斑塊活化標(biāo)志物的管壁內(nèi)面積增強亦在治療后顯著減少作為斑塊活化標(biāo)志物的管壁內(nèi)面積增強亦在治療后顯著減少(P=0.013)。隨訪期間無患者終止他汀治療。隨訪期間無患者終止他汀治療。 在治療前和治療后在治療前和治療后3-6個月使用高分辨?zhèn)€月使用高分辨MRI評估他評估他 汀對癥狀性顱內(nèi)斑塊的影響汀對癥狀性顱內(nèi)斑塊的影響 亞裔人群亞裔人群, 顱內(nèi)

24、斑塊研究顱內(nèi)斑塊研究 聚焦癥狀性動脈粥樣硬化狹窄藥物治療策略 顱內(nèi)動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈粥樣硬化 顱外椎基底動脈粥樣硬化顱外椎基底動脈粥樣硬化顱外頸動脈粥樣硬化顱外頸動脈粥樣硬化 主動脈弓動脈粥樣硬化主動脈弓動脈粥樣硬化 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 FOCUSFOCUS 2014AHA/ASA新指南： 新增主動脈弓動脈粥樣硬化內(nèi)容及推薦 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊及其進展 與缺血性腦血管事件相關(guān) 法國卒中患者主動脈斑塊國際多中心前瞻性研究：卒中的危險隨主動脈弓斑塊厚度的增加 而增加，

25、當(dāng)斑塊厚度4mm時，危險會明顯增加 The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. The N Eng J Med. 1996 May 9;334(19):1216-21. 他汀能夠預(yù)防主動脈弓斑塊患者的卒中復(fù)發(fā) 嚴(yán)重胸主動脈斑塊的嚴(yán)重胸主動脈斑塊的519例卒中例卒中/TIA患者，使用他汀，華法林或抗血小板治療，多因素分患者，使用他汀，華法林或抗血小板治療，多因素分 析顯示：他汀能夠預(yù)防事件的再發(fā)（析顯示：他汀能夠預(yù)防事件的再發(fā)（P=0.0001） 嚴(yán)重胸主動脈斑塊患者 采用3種藥物治療后無事件復(fù)發(fā)率 嚴(yán)重胸主動脈斑塊患者 采用3種藥物治

26、療后血栓事件風(fēng)險 P=0.02 P =0.024 P=0.0001 Tunick PA, et al. Am J Cardiol. 2002 Dec 15;90(12):1320-5. 瑞舒伐他汀有效改善 腦栓塞患者的主動脈弓(CAP)斑塊形態(tài) n研究目的：確定復(fù)雜主動脈弓斑塊研究目的：確定復(fù)雜主動脈弓斑塊(CAP)的獨立預(yù)測因子，并探討瑞舒伐他汀的獨立預(yù)測因子，并探討瑞舒伐他汀 是否改善是否改善LDL-C水平正常的腦栓塞水平正常的腦栓塞(CE)患者的血脂譜，從而改善患者的血脂譜，從而改善CAP形態(tài)和直形態(tài)和直 徑徑 n研究設(shè)計：研究設(shè)計： n評估指標(biāo)：評估指標(biāo)： 血脂譜和氨基酸代謝實驗室數(shù)據(jù)

27、：血脂譜和氨基酸代謝實驗室數(shù)據(jù)：LDL-C、HDL-C、TG、ApoB、ApoA-1、血漿總體、血漿總體 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 、hs-CRP和和D-二聚體濃度二聚體濃度 TEE n隨訪時間：隨訪時間：6個月個月 急性腦栓塞患者急性腦栓塞患者 （n=56） 在缺血性卒中發(fā)生在缺血性卒中發(fā)生 后后2周內(nèi)行經(jīng)食道超周內(nèi)行經(jīng)食道超 聲心動圖聲心動圖(TEE)檢檢 查查 LDL-C140mg/dl 且未接受降脂藥物且未接受降脂藥物 治療治療 基于基于 TEE 結(jié)果結(jié)果 組組A：伴有：伴有CAP(n=24) 組組B：無：無CAP(n=32) 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5mg/d （n=18） 12例患者

28、維持5mg瑞舒伐他汀治療 6例患者瑞舒伐他汀劑量降至2.5mg Kaneko K, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 Jul;23(6):1682-9. 亞裔人群亞裔人群, 主動脈弓斑塊研究主動脈弓斑塊研究 瑞舒伐他汀有效改善腦栓塞(CE) 患者的血脂譜，從而改善CAP形態(tài) 基線6個月基線6個月基線6個月基線6個月 主動脈弓內(nèi)膜中層厚度 基線時基線時TEE檢查的主動脈弓斑塊形態(tài)：檢查的主動脈弓斑塊形態(tài)： CAP直徑為直徑為9.2 mm，且箭頭所指部位表現(xiàn)為凸出，潰瘍，和不規(guī)則的表面，且箭頭所指部位表現(xiàn)為凸出，潰瘍，和不規(guī)則的表面 6個月時個月時TEE檢

29、查的主動脈弓斑塊形態(tài)：檢查的主動脈弓斑塊形態(tài)： CAP直徑為直徑為5.7 mm，箭頭所指部位表面光滑，箭頭所指部位表面光滑 （1例患者的例患者的TEE檢查結(jié)果）檢查結(jié)果） 亞裔人群亞裔人群, 主動脈弓斑塊研究主動脈弓斑塊研究 Kaneko K, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 Jul;23(6):1682-9. 超過60%的患者 經(jīng)瑞舒伐他汀治療后斑塊形態(tài)改善 亞裔人群亞裔人群, 主動脈弓斑塊研究主動脈弓斑塊研究 Kaneko K, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 Jul;23(6):1682-9. 聚焦癥

30、狀性動脈粥樣硬化狹窄藥物治療策略 顱內(nèi)動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈粥樣硬化 顱外椎基底動脈粥樣硬化顱外椎基底動脈粥樣硬化顱外頸動脈粥樣硬化顱外頸動脈粥樣硬化 主動脈弓動脈粥樣硬化主動脈弓動脈粥樣硬化 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 FOCUSFOCUS 對伴顱外動脈粥樣硬化狹窄的IS/TIA患者： 推薦綜合危險因素控制，強化他汀治療是基石 Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚及頸動脈粥樣硬化性病變是 缺血性卒中的預(yù)測因素 Chambless LE, et al. Am J Epidemiol, 2000,

31、 151:478-487. ARIC研究研究 （n=7,865）（n=6,349） 95%CI 95%CI 線性曲線 樣條曲線 P = 0.08 IMT每增加每增加0.18mm卒中風(fēng)險增加卒中風(fēng)險增加36% (HRR:1.36，95%CI:1.16-1.59) P = 0.06 IMT每增加每增加0.18mm卒中風(fēng)險增加卒中風(fēng)險增加21% (HRR:1.21，95%CI:1.05-1.39) 薈萃分析：頸動脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT) 每增加0.1mm，卒中風(fēng)險提高13% 薈萃分析入選了8項觀察性研究，共37197名受試者，評估頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）與心血管疾病之間的相關(guān)性。 其中5項研

32、究設(shè)定了卒中作為研究終點。 Lorenz MW, et al. Circulation 2007;115(4):45967. 研究研究風(fēng)險率風(fēng)險率95%CI樣本量樣本量 心血管健康研究心血管健康研究 (CHS) 1.131.08-1.194476 社區(qū)中動脈粥樣社區(qū)中動脈粥樣 硬化危險研究硬化危險研究 (ARIC) 1.131.09-1.1814165 Rotterdam研究研究1.761.09-1.265479 馬爾默飲食和癌馬爾默飲食和癌 癥研究亞組癥研究亞組 (MDCS) 1.121.01-1.255163 頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化 進展研究進展研究(CAPS) 1.091.00-1

33、.195052 總體總體1.131.10-1.1634335 0.91.01.11.21.31.4 IMT每每0.1mm差異的風(fēng)險率差異的風(fēng)險率(95%CI) 他汀治療可穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊 1.Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1253-63 . 2. Tardif JC, et al. Circulation. 2004;110(21):3372-7. 3. Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. 4. Nissen SE, et al. JAMA. 2004 ;292(18)

34、:2217-25. 5. Nissen SE, et al. JAMA.4;291(9):1071-80 . ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效， 但這些研究中含安慰劑對照組，包括既往應(yīng)用他汀類藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%） *ASTEROID和 REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV變化的均值表示。 動脈粥樣病變體積百分比動脈粥樣病變體積百分比* 的變化（）的變化（） 病變進展病變進展 -1.0 -0.5 0 0.5

35、 1.0 1.5 2.0 60708090100110120 ASTEROID3 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 A-Plus2 安慰劑安慰劑 ACTIVATE1 安慰劑安慰劑 CAMELOT4 安慰劑安慰劑 REVERSAL5 普伐他汀普伐他汀 REVERSAL5 阿托伐他汀阿托伐他汀 平均平均LDL-C(mg/dl) 病變消退病變消退 50 METEOR研究：研究設(shè)計 主要終點主要終點 ：CIMT最大值變化的速率最大值變化的速率 (mm/yr) ，以頸動脈全部，以頸動脈全部12個節(jié)段為基礎(chǔ)個節(jié)段為基礎(chǔ) (左、右左、右 頸總動脈，頸動脈竇以及頸內(nèi)動脈的近端和遠(yuǎn)端血管壁頸總動脈，頸動脈竇以及頸內(nèi)動脈的近

36、端和遠(yuǎn)端血管壁) Crouse JR, et al. JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1344-53. 無癥狀的無癥狀的CHD患者患者 (n=984) IMT最大值最大值 1.23.5 mm 中度的高膽固醇血癥中度的高膽固醇血癥 男性男性(年齡介于年齡介于 45-70歲歲) 女性女性 (年齡介于年齡介于 55-70歲歲) 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg (n =702) 安慰劑安慰劑 (n=282) 脂質(zhì)脂質(zhì) 安全性安全性 CIMT 安全性安全性 脂質(zhì)脂質(zhì) 安全性安全性 CIMT 脂質(zhì)脂質(zhì) 安全性安全性 脂質(zhì)脂質(zhì) 安全性安全性 CIMT 安全性安全性 CIMT 安全性安全

37、性 隨訪隨訪: 周數(shù)周數(shù): 1 6 4 0 5 6 6 13 7 26 8 39 9 52 10 65 11 78 12 91 13 104 導(dǎo)入導(dǎo)入 / 符合標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn) 2 4 3 2 西方人群西方人群, 頸動脈斑塊研究頸動脈斑塊研究 Crouse JR, et al. JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1344-53. 進展 消退 安慰劑; CIMT的變化 (95% CI)瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT的變化 (95% CI) 時間 (年) 頸動脈12個位點IMT的變化 (mm) -0.01 +0.01 0.00 +0.02 2 1 +0.03 P=NS (瑞舒伐他

38、汀40mg與零斜 率相比) 安慰劑 +0.0131 mm/yr (n=252) 瑞舒伐他汀 40 mg -0.0014 mm/yr (n=624) P0.0001 (瑞舒伐他汀40mg與安慰劑相比) CIMT = 頸動脈內(nèi)膜中層厚度頸動脈內(nèi)膜中層厚度 2007 年年 11 月月 8 日，由于日，由于METEOR研究的結(jié)論，研究的結(jié)論， FDA批準(zhǔn)了瑞舒伐他汀新的適應(yīng)癥：批準(zhǔn)了瑞舒伐他汀新的適應(yīng)癥： 延緩動脈粥樣硬化進展延緩動脈粥樣硬化進展 瑞舒伐他汀組瑞舒伐他汀組LDL-C較基線較基線降低降低48.3% METEOR研究主要終點： 瑞舒伐他汀40mg顯著延緩頸動脈內(nèi)-中膜厚度的增厚 西方人群西

39、方人群, 頸動脈斑塊研究頸動脈斑塊研究 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 對中國頸動脈粥樣硬化患者內(nèi)中膜厚度和安全性的薈萃分析對中國頸動脈粥樣硬化患者內(nèi)中膜厚度和安全性的薈萃分析 馮雪茹 劉梅林 張婧薇 等. 中華心血管病雜志 2014;42:247-253. 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 vs. 安慰劑安慰劑/空白對照組顯著降低頸動脈空白對照組顯著降低頸動脈 IMT n共納入文獻28篇，包括1,392例中國頸動脈粥樣硬化患者，其中關(guān)于瑞舒伐他汀 vs. 其他他汀類藥物的文獻7篇 最新中國證據(jù)最新中國證據(jù), 頸動脈斑塊研究頸動脈斑塊研究 -0.5-0.25 0 0.250.5 0.01-0.47 -0.08-0.

40、18 -0.05-0.13 0.01-0.07 0.07-0.16 0.23 0.05 0.04 0.04 0.8 3.1 5.6 67.9 0.49 0.30 0.30 0.03 0.16 0.07 0.09 0.16 33 50 87 30 0.51 0.35 0.33 0.07 0.39 0.12 0.13 0.02 33 50 91 30 113 50 33 0.07-0.17 -0.04-0.30 0.12 0.12 0.13 22.6 17.4 1.6 0.15 0.35 0.14 0.04 112 50 32 0.12 0.36 0.26 0.17 亞組合計 30-0.02-0.

41、220.103.50.230.16300.230.26趙靜茜和晉萬強 林澤鵬等 隨訪12個月 黃勝立 異質(zhì)性檢驗 Chi2=0.13, df=2 (P=0.93): I2=0 合并效應(yīng)量檢驗 Z=4.95 (P0.01) 豐慶春和劉翔 張志偉和林澤鵬 李大慶 楊昌林 0.02-0.070.0477.4200204 亞組合計 異質(zhì)性檢驗 Chi2=2.37, df=3 (P=0.50): I2=0 合并效應(yīng)量檢驗 Z=3.32 (P0.01) 隨訪6-8個月 研究 瑞舒伐他汀組 例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差 對照組 例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差 權(quán)重 （%） 均數(shù)差值95% CI固定效應(yīng)模型 有利于對照組有利于對照組有利于

42、瑞舒伐他汀組有利于瑞舒伐他汀組 0.04-0.080.06100212317 總計 異質(zhì)性檢驗 Chi2=10.23, df=6 (P=0.12): I2=41% 合并效應(yīng)量檢驗 Z=5.27 (P0.01) 亞組差異檢驗 Chi2=7.72, df=1 (P=0.005): I2=87% 在豐慶春和劉翔的研究中，有阿托伐他汀和辛伐他汀2種對照，考慮到獨立性的問題，僅納入辛伐他汀對照的數(shù)據(jù) 瑞舒伐他汀 vs. 其他他汀類藥物顯著降低頸動脈 IMT 馮雪茹 劉梅林 張婧薇 等. 中華心血管病雜志 2014;42:247-253. n共納入文獻28篇，包括1,392例中國頸動脈粥樣硬化患者，其中關(guān)

43、于瑞舒伐他汀 vs. 其他他汀類藥物的文獻7篇 該薈萃分析為瑞舒伐他汀延緩該薈萃分析為瑞舒伐他汀延緩/逆轉(zhuǎn)中國人群頸動脈粥樣硬化逆轉(zhuǎn)中國人群頸動脈粥樣硬化 提供了有效性及安全性的充分證據(jù)提供了有效性及安全性的充分證據(jù) 最新中國證據(jù)最新中國證據(jù), 頸動脈斑塊研究頸動脈斑塊研究 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 對中國頸動脈粥樣硬化患者內(nèi)中膜厚度和安全性的薈萃分析對中國頸動脈粥樣硬化患者內(nèi)中膜厚度和安全性的薈萃分析 2014 AHA/ASA新指南: 更新亮點 與啟示 強化降脂仍是缺血性卒中強化降脂仍是缺血性卒中 /TIA患者二級預(yù)防的核心患者二級預(yù)防的核心 綜觀國內(nèi)外指南或共識，盡管推薦方式略有不綜觀國內(nèi)外指南或共識，盡管推薦方式略