神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的護(hù)理.ppt

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征 v頭痛頭痛 v意識障礙意識障礙 v言語障礙言語障礙 v感覺障礙感覺障礙 v癱瘓癱瘓 v抽搐與驚厥抽搐與驚厥 v認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙 v呼吸障礙呼吸障礙 v眩暈眩暈 v吞咽障礙吞咽障礙 v排尿障礙排尿障礙 v排便障礙排便障礙 教教 學(xué)學(xué) 內(nèi)內(nèi) 容容 v神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的定義和臨床分類神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的定義和臨床分類 v神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的臨床判斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的臨床判斷 v神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理問題及護(hù)理措神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征

2、的護(hù)理問題及護(hù)理措 施施 v神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理觀察評價神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理觀察評價 教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo) v掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征定義和觀察方法掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征定義和觀察方法 v能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征可能出現(xiàn)的護(hù)能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征可能出現(xiàn)的護(hù) 理問題，并找出診斷依據(jù)理問題，并找出診斷依據(jù) v掌握與護(hù)理相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)查體的項目與方法掌握與護(hù)理相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)查體的項目與方法 頭頭 痛痛 v頭痛頭痛疼痛疼痛 護(hù)理評估護(hù)理評估 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評價護(hù)理評價 v重點復(fù)習(xí)重點復(fù)習(xí) l 疼痛的評估疼痛的評

3、估 l 減輕疼痛的方法減輕疼痛的方法 意意 識識 障障 礙礙 意識障礙的定義意識障礙的定義 1 意識障礙的臨床分類意識障礙的臨床分類 2 意識障礙的判斷意識障礙的判斷 3 意識障礙的護(hù)理問題意識障礙的護(hù)理問題 4 意識障礙的護(hù)理措施意識障礙的護(hù)理措施 5 （一）意識障礙的定義（一）意識障礙的定義 v意識意識人對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及觀察人對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及觀察 能力能力 v意識障礙意識障礙人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng) 狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或

4、功能抑制，均可狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可 出現(xiàn)意識障礙。出現(xiàn)意識障礙。 （二）意識障礙的臨床分類（二）意識障礙的臨床分類 意識障礙 覺醒度 改變 意識內(nèi)容 改變 特殊類型 意識障礙 嗜睡昏睡昏迷意識模糊譫妄狀態(tài) 最低 意識狀態(tài) 去大腦 皮質(zhì) 狀態(tài) 淺昏迷中度昏迷深昏迷 意識范圍 改變 朦朧狀態(tài) 漫游性 自動癥 植物狀態(tài) （三）意識障礙的判斷（三）意識障礙的判斷 v臨床判斷方法：臨床判斷方法： 呼喚，觀察患者應(yīng)答情況；呼喚，觀察患者應(yīng)答情況； 按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者反應(yīng)；按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者反應(yīng)； 患者面部表情、肢體活動或翻身動作；患者面部表情、

5、肢體活動或翻身動作； 瞳孔對光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射瞳孔對光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射 （三）意識障礙的判斷（三）意識障礙的判斷 對刺激的反應(yīng)對刺激的反應(yīng)應(yīng)答應(yīng)答瞳孔瞳孔角膜和角膜和 吞咽反射吞咽反射 生命體征生命體征 嗜睡嗜睡容易喚醒、停容易喚醒、停 后入睡后入睡 基本正確、配基本正確、配 合檢查合檢查 靈敏靈敏存在存在平穩(wěn)平穩(wěn) 昏睡昏睡喚醒困難、停喚醒困難、停 后即刻入睡后即刻入睡 簡單模糊、答簡單模糊、答 不完全不完全 靈敏靈敏存在存在平穩(wěn)平穩(wěn) 淺昏迷淺昏迷痛苦表情、躲痛苦表情、躲 避反應(yīng)避反應(yīng) 無應(yīng)答無應(yīng)答靈敏靈敏存在存在無明顯改變無明顯改變 中度昏迷中度昏迷防御反射防御反

6、射無應(yīng)答無應(yīng)答遲鈍遲鈍變?nèi)踝內(nèi)蹩捎懈淖?、可有改變?不穩(wěn)定不穩(wěn)定 深昏迷深昏迷全無反應(yīng)全無反應(yīng)無應(yīng)答無應(yīng)答消失消失消失消失可有改變、可有改變、 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 （三）意識障礙的判斷（三）意識障礙的判斷 v昏迷患者的檢查昏迷患者的檢查 詢問：詢問：昏迷發(fā)生的急緩、是否存在其它癥狀、有無外傷昏迷發(fā)生的急緩、是否存在其它癥狀、有無外傷 史、中毒史、其它病史史、中毒史、其它病史 體檢：體檢：氣道是否通暢、呼吸是否平穩(wěn)、心搏和血壓是否氣道是否通暢、呼吸是否平穩(wěn)、心搏和血壓是否 正常，是否有發(fā)熱、呼氣異味、皮疹或皮膚發(fā)紺、頭皮撕正常，是否有發(fā)熱、呼氣異味、皮疹或皮膚發(fā)紺、頭皮撕 裂、頭皮下血腫、鼻腔及外耳道

7、出血或腦脊液溢出，腹部裂、頭皮下血腫、鼻腔及外耳道出血或腦脊液溢出，腹部 是否膨隆或存在肌緊張是否膨隆或存在肌緊張 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 昏迷程度、眼部體征、運動功能、呼吸形式昏迷程度、眼部體征、運動功能、呼吸形式 （三）意識障礙的判斷（三）意識障礙的判斷格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 分 類 睜眼反應(yīng)運動反應(yīng)語言反應(yīng) 項項 目目 自 發(fā) 性 反 應(yīng) 自 動 睜 眼 對 聲 音 的 反 應(yīng) 呼 之 睜 眼 對 疼 痛 反 應(yīng) 疼 痛 睜 眼 無 反 應(yīng) 不 睜 眼 能 按 命 令 動 作 對 刺 痛 能 確 立 部 位 對 刺 痛 能 躲 避 反 應(yīng) 刺 痛 肢 體 過 屈 反 應(yīng)

8、刺 痛 肢 體 過 伸 反 應(yīng) 無 反 應(yīng) 言 語 正 常 言 語 對 話 混 淆 不 請 言 語 錯 亂 發(fā) 出 無 法 理 解 的 聲 音 無 反 應(yīng) 分分 數(shù)數(shù) 4 4 32165432154321 （三）意識障礙的判斷（三）意識障礙的判斷格拉斯哥昏迷評分格拉斯哥昏迷評分 格拉斯哥昏迷評分（格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma glasgow coma scale,gcsscale,gcs） v應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達(dá)患應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達(dá)患 者的意識狀態(tài)者的意識狀態(tài) v量表由睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)、語言反應(yīng)三部分組量表由睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)、語言反應(yīng)

9、三部分組 成成 v總分總分1515分，最低分，最低3 3分。分。8 8分或以上恢復(fù)機(jī)會較大，分或以上恢復(fù)機(jī)會較大，7 7 分以下預(yù)后較差，分以下預(yù)后較差，3535分并伴有腦干反射消失的患分并伴有腦干反射消失的患 者有潛在死亡危險者有潛在死亡危險 （四）意識障礙的護(hù)理問題（四）意識障礙的護(hù)理問題 營養(yǎng)缺乏 病情觀察 并發(fā)癥意外傷害 交流障礙 意識障礙 （五）意識障礙的護(hù)理措施（五）意識障礙的護(hù)理措施 v1 1、病情觀察、病情觀察護(hù)理觀察要點護(hù)理觀察要點 及時發(fā)現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)意識障礙加重，瞳孔進(jìn)行性散大、意識障礙加重，瞳孔進(jìn)行性散大、 對光反射減弱，呼吸、脈搏不規(guī)則，血壓不穩(wěn)定對光反射減弱，呼吸、脈搏

10、不規(guī)則，血壓不穩(wěn)定 v2 2、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 警惕急性肺損傷（警惕急性肺損傷（aliali）和急性呼吸窘迫綜合征）和急性呼吸窘迫綜合征 （ardsards）引起的肺順應(yīng)性下降和換氣功能的障礙）引起的肺順應(yīng)性下降和換氣功能的障礙 護(hù)護(hù) 理理 觀觀 察察 要要 點點 v注意詢問相關(guān)病史資料注意詢問相關(guān)病史資料 v是否有外傷史、使用酒精和其他藥物是否有外傷史、使用酒精和其他藥物 v是否有糖尿病史、高血壓等是否有糖尿病史、高血壓等 v誘發(fā)原因、時間、程度變化誘發(fā)原因、時間、程度變化 v注意觀察患者的自發(fā)動作、姿勢注意觀察患者的自發(fā)動作、姿勢 v觀察瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化觀察瞳孔、血

11、壓、呼吸、脈搏變化 v是否頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、語言障礙是否頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、語言障礙 v特殊狀態(tài)特殊狀態(tài) （五）意識障礙的護(hù)理措施（五）意識障礙的護(hù)理措施 v3 3、飲食護(hù)理、飲食護(hù)理 高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分 必要時積極使用胃腸營養(yǎng)必要時積極使用胃腸營養(yǎng) v4 4、日常生活護(hù)理、日常生活護(hù)理 （1 1）皮膚護(hù)理）皮膚護(hù)理 （2 2）大小便護(hù)理）大小便護(hù)理 （3 3）口腔、眼、鼻的護(hù)理）口腔、眼、鼻的護(hù)理 （五）意識障礙的護(hù)理措施（五）意識障礙的護(hù)理措施 v5 5、安全護(hù)理、安全護(hù)理 （1 1）墜床）墜床 （2 2）管路維護(hù)）管路維護(hù) （3

12、 3）其它意外傷害）其它意外傷害 v6 6、防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 言言 語語 障障 礙礙 言語障礙的定義言語障礙的定義 1 言語障礙的臨床分類言語障礙的臨床分類 2 言語障礙的判斷言語障礙的判斷 3 言語障礙的護(hù)理問題言語障礙的護(hù)理問題 4 言語障礙的護(hù)理措施言語障礙的護(hù)理措施 5 （一）言語障礙的定義（一）言語障礙的定義 v言語障礙言語障礙 失語癥失語癥 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙 失語癥：意識清楚情況下，由于優(yōu)勢側(cè)大腦半球語失語癥：意識清楚情況下，由于優(yōu)勢側(cè)大腦半球語 言中樞的病變導(dǎo)致的語言表達(dá)或理解障礙。言中樞的病變導(dǎo)致的語言表達(dá)或理解障礙。 構(gòu)音障礙：和發(fā)音

13、相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌構(gòu)音障礙：和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌 肉疾病導(dǎo)致的一類言語障礙的總稱。肉疾病導(dǎo)致的一類言語障礙的總稱。 （一）言語障礙的定義（一）言語障礙的定義 失語癥失語癥 在神志清楚，在神志清楚， 意識正常，發(fā)意識正常，發(fā) 音和構(gòu)音無病音和構(gòu)音無病 變的情況下，變的情況下， 大腦皮質(zhì)語言大腦皮質(zhì)語言 功能區(qū)病變導(dǎo)功能區(qū)病變導(dǎo) 致的言語交流致的言語交流 能力障礙能力障礙 （二）言語障礙的臨床分類（二）言語障礙的臨床分類失語癥失語癥 v1 1、運動性失語（表達(dá)性失語、運動性失語（表達(dá)性失語、 brocabroca失語）失語） 損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球額下回后部的運動性語言中損傷

14、部位：優(yōu)勢側(cè)半球額下回后部的運動性語言中 樞（樞（brocabroca區(qū)）區(qū)） 臨床表現(xiàn)：患者能夠理解他人言語，能夠發(fā)音，但臨床表現(xiàn)：患者能夠理解他人言語，能夠發(fā)音，但 言語產(chǎn)生困難，或不能言語，或用詞錯誤，或不言語產(chǎn)生困難，或不能言語，或用詞錯誤，或不 能說出連貫的句子而呈電報式語言?；颊吣軌蚶砟苷f出連貫的句子而呈電報式語言?；颊吣軌蚶?解書面文字，但不能讀出或讀錯。解書面文字，但不能讀出或讀錯。 （二）言語障礙的臨床分類（二）言語障礙的臨床分類失語癥失語癥 v2 2、感覺性失語（聽感受性失語、感覺性失語（聽感受性失語、 wernickewernicke失語）失語） 損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳上

15、回后部聽性語言中樞（損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳上回后部聽性語言中樞（ wernickewernicke區(qū)）區(qū)） 臨床表現(xiàn)：患者聽力正常，但不能理解他人或自己的臨床表現(xiàn)：患者聽力正常，但不能理解他人或自己的 言語。不能對他人提問或指令做出正確反應(yīng)。自己言語。不能對他人提問或指令做出正確反應(yīng)。自己 的言語盡管流利，但用詞錯誤或零亂，缺乏邏輯，的言語盡管流利，但用詞錯誤或零亂，缺乏邏輯， 讓人難以理解。讓人難以理解。 （二）言語障礙的臨床分類（二）言語障礙的臨床分類失語癥失語癥 v3 3、命名性失語、命名性失語 損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳中回后部損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳中回后部 臨床表現(xiàn)：患者對語言的理解正常

16、，自發(fā)言語和言臨床表現(xiàn)：患者對語言的理解正常，自發(fā)言語和言 語的復(fù)述較流利，但對物體的命名發(fā)生障礙。表語的復(fù)述較流利，但對物體的命名發(fā)生障礙。表 現(xiàn)能夠敘述某物的性狀和用途，也能對他人稱呼現(xiàn)能夠敘述某物的性狀和用途，也能對他人稱呼 該物名稱的對錯做出正確判斷，但自己不能正確該物名稱的對錯做出正確判斷，但自己不能正確 說出該物名稱。說出該物名稱。 （二）言語障礙的臨床分類（二）言語障礙的臨床分類失語癥失語癥 v4 4、失寫癥（書寫不能）、失寫癥（書寫不能） 損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳中回后部損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳中回后部 臨床表現(xiàn)：患者手部運動功能正常，但喪失書寫的臨床表現(xiàn)：患者手部運動功能正常，但

17、喪失書寫的 能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯、語義和語法方面能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯、語義和語法方面 的錯誤。抄寫能力保留。多合并運動性和感覺性的錯誤。抄寫能力保留。多合并運動性和感覺性 失語。失語。 （二）言語障礙的臨床分類（二）言語障礙的臨床分類失語癥失語癥 v5 5、失讀癥、失讀癥 損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球頂葉角回?fù)p傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球頂葉角回 臨床表現(xiàn)：患者并無失明，但不能辨識書面文字，臨床表現(xiàn)：患者并無失明，但不能辨識書面文字， 不能理解文字意義。輕者能夠朗讀文字材料，但不能理解文字意義。輕者能夠朗讀文字材料，但 常出現(xiàn)語義錯誤。重者將口頭念的文字與書寫的常出現(xiàn)語義錯誤。重者將口頭念的文字與書

18、寫的 文字匹配的能力也喪失。文字匹配的能力也喪失。 （二）言語障礙的臨床分類（二）言語障礙的臨床分類失語癥失語癥 v6 6、傳導(dǎo)性失語、傳導(dǎo)性失語 損傷部位：優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀損傷部位：優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀 纖維纖維 臨床表現(xiàn)：病人口語清晰能自發(fā)講出語義完整、語臨床表現(xiàn)：病人口語清晰能自發(fā)講出語義完整、語 法結(jié)構(gòu)正常的句子，且聽理解正常；但不能復(fù)述法結(jié)構(gòu)正常的句子，且聽理解正常；但不能復(fù)述 出在自發(fā)談話時較易說出的詞、句子或以錯語復(fù)出在自發(fā)談話時較易說出的詞、句子或以錯語復(fù) 述。述。 （二）言語障礙的臨床分類（二）言語障礙的臨床分類失語癥失語癥 v 7 7、完全性

19、失語（混合性、完全性失語（混合性 失語）失語） 損傷部位：優(yōu)勢大腦半球較損傷部位：優(yōu)勢大腦半球較 大范圍病變大范圍病變 臨床表現(xiàn)：口語表達(dá)障礙明臨床表現(xiàn)：口語表達(dá)障礙明 顯，多表現(xiàn)為刻板性語顯，多表現(xiàn)為刻板性語 言；聽理解、復(fù)述、命言；聽理解、復(fù)述、命 名、閱讀和書寫均嚴(yán)重名、閱讀和書寫均嚴(yán)重 障礙障礙 （三）言語障礙的判斷（三）言語障礙的判斷 v1 1、語言表達(dá)能力檢查、語言表達(dá)能力檢查 說：交談性言語說：交談性言語對話對話 描述性言語描述性言語看圖說話看圖說話 言語復(fù)述言語復(fù)述跟讀跟讀 自發(fā)言語自發(fā)言語計數(shù)、敘述經(jīng)歷計數(shù)、敘述經(jīng)歷 命名物體、唱歌、解釋單詞或成語的意義等命名物體、唱歌、解釋

20、單詞或成語的意義等 寫：聽寫單詞寫：聽寫單詞 聽寫句子聽寫句子 自動書寫（造句、作文）自動書寫（造句、作文） 抄寫（詞、句、圖）抄寫（詞、句、圖） （三）言語障礙的判斷（三）言語障礙的判斷 v2 2、語言理解能力檢查、語言理解能力檢查 聽：執(zhí)行簡單指令聽：執(zhí)行簡單指令睜眼、閉眼、握拳睜眼、閉眼、握拳 是非問題選擇是非問題選擇門是開著的嗎？門是開著的嗎？ 左右定向左右定向伸出左手伸出左手 執(zhí)行復(fù)雜指令執(zhí)行復(fù)雜指令按順序摸鼻子、眼睛和耳朵按順序摸鼻子、眼睛和耳朵 閱讀：朗讀單字、單詞和單句閱讀：朗讀單字、單詞和單句 找出檢查者朗讀的單詞找出檢查者朗讀的單詞 執(zhí)行書面命令執(zhí)行書面命令 （四）言語障礙

21、的護(hù)理問題（四）言語障礙的護(hù)理問題 說 讀 認(rèn)寫 聽 語言溝通障礙 （五）言語障礙的護(hù)理措施（五）言語障礙的護(hù)理措施 v1 1、護(hù)理評估、護(hù)理評估護(hù)理觀察要點護(hù)理觀察要點 語言障礙的程度和殘存能力語言障礙的程度和殘存能力 語言障礙的類型和可以接受的方法語言障礙的類型和可以接受的方法 患者視、聽能力患者視、聽能力 右利手或者左利手右利手或者左利手 患者面部表情、肢體語言、情緒反應(yīng)等患者面部表情、肢體語言、情緒反應(yīng)等 v2 2、加強(qiáng)心理護(hù)理、加強(qiáng)心理護(hù)理 關(guān)心、尊重病人關(guān)心、尊重病人 鼓勵患者交流鼓勵患者交流 （五）言語障礙的護(hù)理措施（五）言語障礙的護(hù)理措施 v3 3、注意溝通技巧、注意溝通技巧

22、（1 1）規(guī)范化手勢語規(guī)范化手勢語肢體癱瘓或聽理解障礙病人肢體癱瘓或聽理解障礙病人 除外除外 （2 2）實物圖片法）實物圖片法聽力障礙病人聽力障礙病人 （3 3）文字書寫法）文字書寫法文化素質(zhì)高、無書寫障礙和視文化素質(zhì)高、無書寫障礙和視 覺障礙病人覺障礙病人 v4 4、加強(qiáng)語言功能訓(xùn)練、加強(qiáng)語言功能訓(xùn)練 v5 5、協(xié)助生活護(hù)理、協(xié)助生活護(hù)理 （五）言語障礙的護(hù)理措施（五）言語障礙的護(hù)理措施 v規(guī)規(guī) 范范 化化 手手 勢勢 語語 手勢手勢代表意義代表意義 伸大拇指伸大拇指大便大便 伸小指伸小指小便小便 伸示指伸示指有痰有痰 握空心拳握空心拳口渴口渴 握實心拳握實心拳疼痛疼痛 用手拍床用手拍床想交

23、流想交流 握筆寫字式握筆寫字式 想寫字想寫字 感感 覺覺 障障 礙礙 感覺障礙的定義感覺障礙的定義 1 感覺障礙的臨床分類感覺障礙的臨床分類 2 感覺障礙的判斷感覺障礙的判斷 3 感覺障礙的護(hù)理問題感覺障礙的護(hù)理問題 4 感覺障礙的護(hù)理措施感覺障礙的護(hù)理措施 5 （一）感覺障礙的定義（一）感覺障礙的定義 v感覺障礙感覺障礙機(jī)體對各種形式（痛、溫度、觸、機(jī)體對各種形式（痛、溫度、觸、 壓、位置、震動等）刺激的無感知、感知減退或壓、位置、震動等）刺激的無感知、感知減退或 異常的綜合征。異常的綜合征。 （二）感覺障礙的臨床分類（二）感覺障礙的臨床分類 v刺激性癥狀刺激性癥狀 感覺過敏感覺過敏 感覺倒

24、錯感覺倒錯 感覺過度感覺過度 感覺異常感覺異常 疼痛疼痛 v抑制性癥狀抑制性癥狀 完全性感覺缺失完全性感覺缺失 分離性感覺障礙分離性感覺障礙 （三）感覺障礙的判斷（三）感覺障礙的判斷 v末梢型末梢型 v周圍神經(jīng)型周圍神經(jīng)型 v節(jié)段型節(jié)段型 v傳導(dǎo)束型傳導(dǎo)束型 v交叉型交叉型 v單肢型單肢型 v偏身型偏身型 （四）感覺障礙的護(hù)理問題（四）感覺障礙的護(hù)理問題 v感知改變感知改變 （五）感覺障礙的護(hù)理措施（五）感覺障礙的護(hù)理措施 v護(hù)理觀察護(hù)理觀察 v生活護(hù)理生活護(hù)理 v安全護(hù)理安全護(hù)理 v知覺訓(xùn)練知覺訓(xùn)練 v心理護(hù)理心理護(hù)理 癱癱 瘓瘓 癱瘓的定義癱瘓的定義 1 癱瘓的臨床分類癱瘓的臨床分類 2

25、癱瘓的判斷癱瘓的判斷 3 癱瘓的護(hù)理問題癱瘓的護(hù)理問題 4 癱瘓的護(hù)理措施癱瘓的護(hù)理措施 5 （一）癱瘓的定義（一）癱瘓的定義 v癱瘓是指肢體肌力下降而出現(xiàn)的運動障礙，是癱瘓是指肢體肌力下降而出現(xiàn)的運動障礙，是 隨意運動功能的減低或喪失（上下運動神經(jīng)元隨意運動功能的減低或喪失（上下運動神經(jīng)元 的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損）。的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損）。 （二）癱瘓的臨床分類（二）癱瘓的臨床分類 v根據(jù)癱瘓性質(zhì)根據(jù)癱瘓性質(zhì) 上運動神經(jīng)元性癱瘓上運動神經(jīng)元性癱瘓 下運動神經(jīng)元性癱瘓下運動神經(jīng)元性癱瘓 v根據(jù)癱瘓部位根據(jù)癱瘓部位 單癱單癱 偏癱偏癱 交叉性癱瘓交叉性癱瘓 截癱截癱 四肢癱四肢癱 局限性癱瘓局限性癱瘓

26、 （二）癱瘓的臨床分類（二）癱瘓的臨床分類 （三）癱瘓的判斷（三）癱瘓的判斷 v1 1、肌肉容積、肌肉容積 v2 2、肌張力、肌張力 v3 3、肌力、肌力 受試者主動運動時肌肉產(chǎn)生的收縮力受試者主動運動時肌肉產(chǎn)生的收縮力 （三）癱瘓的判斷（三）癱瘓的判斷 肌力分級肌力分級 05 05級的級的6 6級肌力記錄法級肌力記錄法 v 0 0級級 肌肉無任何收縮現(xiàn)象（完全癱瘓）肌肉無任何收縮現(xiàn)象（完全癱瘓） v 1 1級級 肌肉可輕微收縮，但不能活動關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉肌肉可輕微收縮，但不能活動關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉 時感覺到時感覺到 v 2 2級級 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力，肌肉收縮可引起

27、關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力， 肢體不能抬離床面肢體不能抬離床面 v 3 3級級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力肢體能抬離床面，但不能對抗阻力 v 4 4級級 能做對抗阻力的活動，但較正常差能做對抗阻力的活動，但較正常差 v 5 5級級 正常肌力正常肌力 （三）癱瘓的判斷（三）癱瘓的判斷 v檢查肌力時應(yīng)左右對比檢查肌力時應(yīng)左右對比 a.不同個體肌肉力量的強(qiáng)弱差別較大，兩側(cè)對比較不同個體肌肉力量的強(qiáng)弱差別較大，兩側(cè)對比較 為客觀為客觀 b.有利于發(fā)現(xiàn)程度較輕的一側(cè)肢體或局部肌群的肌有利于發(fā)現(xiàn)程度較輕的一側(cè)肢體或局部肌群的肌 力減退力減退 v在肢體肌力的左右對比時應(yīng)考慮右利或左利的在肢體肌力的左右對比時應(yīng)考慮右利或左利的 影響影響 a.兩側(cè)肢體（特別是上肢）肌力強(qiáng)弱存在正常差異兩側(cè)肢體（特別是上肢）肌力強(qiáng)弱存在正常差異 （四）癱瘓的護(hù)理問題（四）癱瘓的護(hù)理問題 v1 1、軀體移動障礙、軀體移動障礙 v2 2、有廢用綜合癥的危險、有廢用綜合癥的危險 v3 3、自理能力缺陷、自理能力缺陷 v4 4、壓瘡、壓瘡 v5 5、跌倒、墜床、跌倒、墜床 v6 6、抑郁、抑郁 （五）癱瘓的護(hù)理措施（五）癱瘓的護(hù)理措施 v1 1、心理支持、心理支持 v2 2、生活護(hù)理、生活護(hù)理 v3 3、保持肢體功能位、保持肢體功能位 v4