護理不良事件分析報告

1、護理部護理部 * * * * 2016.01.132016.01.13 3 重點內(nèi)容 2015年護理不良事件匯總分析 1 2 院內(nèi)外典型護理不良事件案例分享 患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀 護理安全常見問題及防范措施 4 一、患者安一、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)全國內(nèi)外現(xiàn)狀狀 患者安全的國際趨勢美國 據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)： 4%4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%70%的不的不 良事件導致暫時性功能失能，良事件導致暫時性功能失能，14%14%的異常事件導致死的異常事件導致死 亡。亡。 美國醫(yī)院護理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)美國醫(yī)院護理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)資料分享

2、丨美國醫(yī)院護資料分享丨美國醫(yī)院護 理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)1.html1.html l每年約44,00098,000 的美國人 因為醫(yī)療行為死亡 l十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) l國家花費:290380億美元 /年 l 平均每件不良事件的發(fā)生，都會 增加6-9個住院日 患者安全的國際趨勢美國 l歐盟聯(lián)合會：每年8%12%住 院患者由于院方原因受到傷害。 l 澳洲的醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員 會：每10個患者中就有一個遭受可 預防的傷害以及造成與醫(yī)療護理相 關(guān)的不良后果。 患者安全的國際趨勢 患者安全國內(nèi)關(guān)注 2006年國際護士節(jié)主題年國際護士節(jié)主題 衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心

3、內(nèi)容衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容 2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年 保證安全的護士配置，保證安全的護士配置， 保障患者的生命安全保障患者的生命安全 保障醫(yī)療安全保障醫(yī)療安全 患者安全目標患者安全目標 2015年中國醫(yī)院協(xié)會年中國醫(yī)院協(xié)會 患者十大安全目標患者十大安全目標 二、二、2015年護理不良事件匯總分析年護理不良事件匯總分析 近三年護理不良事件對比分析近三年護理不良事件對比分析 事件名稱上報例數(shù) 跌倒/墜床17 管路滑脫14 輸液/輸血反應11 用藥錯誤8 非難免壓瘡6 銳器傷4 醫(yī)療材料故障3 投訴2 燙傷2 患者身份(部位）識別錯誤3 輸液并發(fā)癥（特殊藥物外滲、靜脈炎）2 其

4、他（紗布丟失、自殺、護士被打、輸液 瓶掉落、漏測血糖） 5 合 計77 20152015年護理不良事件匯總年護理不良事件匯總 2015年護理不良事件分類 護理不良事件分級統(tǒng)計圖 護理不良事件科室分布統(tǒng)計圖 護理不良事件科室分布統(tǒng)計圖 護理不良事件各月上報情況 護理不良事件發(fā)生時段分布 護理不良事件發(fā)生人群分布 2015年護理不良事件柏拉圖 從上圖顯示發(fā)生率居前位的是：從上圖顯示發(fā)生率居前位的是： 跌跌倒倒/墜床墜床 管路管路 滑滑脫脫 輸輸液液/輸血反應輸血反應 2015年跌倒/墜床原因分析 2015年跌倒/墜床改進措施 三、院內(nèi)外典型護理不良事件案例分享 案例一：投訴 當班護士于13:10巡

5、視病房時，發(fā)現(xiàn)3床病員付*右手背靜脈輸 液處腫脹（約1cm1.5cm），查看病員輸入是蔗糖鐵組余液 20ml，立即停止輸液，告知病員蔗糖鐵滲漏易引起組織壞死蔗糖鐵滲漏易引起組織壞死， 建議拔出輸液針頭休息片刻后再輸余液，并告知病員腫脹部位 凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即報告值班醫(yī)生，于13:39開 醫(yī)囑多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病員家屬去藥房自行自行 取藥取藥。病員在病房情緒很激動，且大哭大鬧并投訴到行風辦。 投訴原因分析 案例一：香港護士忘開呼吸機事故 事件簡介事件簡介： 一名58歲病人因敗血病休克入住瑪嘉烈醫(yī)院，其間因病情轉(zhuǎn)差轉(zhuǎn)送 深切治療部，并需以呼吸機協(xié)助呼吸，但一名護士

6、關(guān)機調(diào)整呼吸機 配件后，竟忘記為病人重開呼吸機，病人一分鐘后被發(fā)現(xiàn)心跳停頓， 雖然醫(yī)生已立即急救，但病人最終搶救無效，當天晚上死亡。 案例一：香港護士忘開呼吸機事故 調(diào)查結(jié)果：調(diào)查結(jié)果： 此過程中有四個因素導致事件發(fā)生： 護士急于協(xié)助搶救，未有注意到呼吸機處于待機模式； 護士未嚴格執(zhí)行調(diào)整呼吸機的操作流程； 呼吸機顯示屏上的提示燈被置于病床旁的大型洗血機所遮擋； 事件中使用的呼吸機沒有聲音提示功能，提醒醫(yī)護人員呼吸機處于 待機模式。 案例一：香港護士忘開呼吸機事故 改善建議改善建議： 加強深切治療部護士對調(diào)整呼吸機的訓練； 改善調(diào)整呼吸機的操作流程； 確保病床附近的儀器妥善放置，避免有可能遮擋

7、呼吸機的顯示屏； 建議生產(chǎn)商為呼吸機加入聲音提示功能，以提醒醫(yī)護人員呼吸機 正處于待機模式； 考慮采用有聲音提示功能的“吸氣支持功能模式”調(diào)整呼吸機； 定期審核員工嚴格執(zhí)行相關(guān)操作流程。 案例二：遺漏的棉球 事件簡介事件簡介：一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截段斷脛骨后， 骨髓腔出血嚴重，醫(yī)生用一個棉球添塞住了骨髓腔，為的是減 少手術(shù)中出血，然后進行其他的操作，各部位清理完成，沖洗 刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術(shù)順利 完成，可是術(shù)后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來原因， 后來病人去了上級醫(yī)院，重新打開了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個棉 球，已經(jīng)幾個月過去了，一場醫(yī)療事故糾紛不可避免

8、的發(fā)生了。 教教 訓：訓： 1.現(xiàn)在胃腸道手術(shù)中我們還是使用碘伏棉球消毒胃腸道切口殘端， 一些耳鼻喉科的手術(shù)還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。 2.一些醫(yī)院使用的棉球沒有清點數(shù)量，只是強調(diào)洗手護士要督促醫(yī) 生及時將用了的棉球交還護士，由護士扔進污物盆里。而一些醫(yī)院 要求清點棉球，污染的棉球由巡回護士在臺下整理后清點，有效避 免了棉球的遺漏。 3.手術(shù)室護士在手術(shù)中重要的是加強責任心和防范意識，一個辦法 是，每次提供一個消毒棉球時都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起 歸還，盡量避免棉球單獨上臺，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗 子夾住比較醒目，不易遺忘。同時保證每次只上臺一個棉球，使用 后跟換。巡回護士

9、也要及時提醒。 案例二：遺漏的棉球 案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索 事件簡介事件簡介：麗都醫(yī)院兒科病區(qū)，值班護士芳芳加藥完畢準備為患 兒靜脈穿刺?；純嚎吹阶o士端過來的治療盤，一看到針頭和藥液 就開始哭鬧不止，護士耐心地跟患兒交流，寶媽也配合的讓寶寶 伸出小手讓護士選血管?？墒腔純浩疵鼟昝?，大哭大鬧！護士隨 手拿過一個平時給患兒穿刺后固定手的小盒子，患兒開始安靜下 來，接過來開始玩弄紙盒。護士這時拿過患兒的手，扎上止血帶。 患兒又開始哭起來，并在護士專注于操作時伸手打了護士一耳光， 孩子打一下也沒什么，患兒家屬并未責怪患兒，反而表揚自家寶 寶“手麻利”，護士并未介意，專心致力于靜脈輸

10、液操作。 案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索 事件簡介事件簡介：患兒又指著治療臺上加藥后的哌拉西林鈉小藥瓶，嚷著媽媽 去拿，患兒家屬二話沒說就從治療臺上拿了小瓶遞給患兒，護士說患兒 不可以玩這個，患兒家屬說“沒事”，患兒這時安靜地玩起了小藥瓶， 護士趁機為患兒進行靜脈穿刺，穿刺成功后護士正在固定針頭時，忽聽 患兒大哭，患兒嘴唇被小藥瓶劃破了，鮮血直流！患兒家屬情急之下伸 手推了護士一把，說“沒見過你這么不負責任的護士！”護士解釋說當 時已經(jīng)告知你不可以玩的??？可是患兒家屬卻說那你為何不奪過去不讓 他玩呢？我們不懂你還不懂嗎？無論護士怎么解釋，患兒家屬一口認定 是護士不負責任。護士通知了

11、兒科醫(yī)生，醫(yī)生過來處理患兒傷口，患兒 大哭大鬧，開始嘔吐不止。 案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索 處理結(jié)果處理結(jié)果： 事情發(fā)展到后來，場面失控，最后家屬不依不饒找到院 領(lǐng)導，讓護士賠償損失。經(jīng)協(xié)商解決，最后院方妥協(xié)： 免除患兒住院期間所有費用。護士被扣除三個月工資。 案例四：又一例導致患者死亡的嚴重護理差錯！ 事件簡介事件簡介：患者女，84歲，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛 到醫(yī)院急癥室求診，同日轉(zhuǎn)送北區(qū)醫(yī)院外科病房留醫(yī)。x光報告顯示， 病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時病情已十分危殆，家人同 意病人接受舒緩治療（即姑息治療）。 病人入住外科病房后，醫(yī)生為病人安排輸注營養(yǎng)液

12、，為其提供水分 與基本營養(yǎng)。由于病人出現(xiàn)劇痛，醫(yī)生于當日上午11時45分開始， 再為病人處方每小時3.3毫升，相等于1毫克嗎啡含量的輸注液，為 病人止痛。 至下午2時，病房護士發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液已經(jīng)用完，遂安排一名護士學生協(xié) 助更換。但該護士學生將新的混合液掛上輸液架后，在調(diào)校輸注劑 量時，卻誤將置于旁邊的嗎啡輸注液的劑量調(diào)校儀器，調(diào)校至每小 時83毫升，即醫(yī)生處方的25倍。 約1小時后，嗎啡輸注液的儀器發(fā)出提示聲，提示有關(guān)輸注液已經(jīng)用 完。病房護士檢查后發(fā)現(xiàn)病人于1小時內(nèi)輸注了約83毫升，相等于28 毫克嗎啡含量的輸注液。 事發(fā)后，病人血壓仍然偏低，但并無進一步下降，呼吸為每分鐘13 次，其血氧飽和

13、度則一直維持于95%以上的正常水平。病房護士立即 通知主診醫(yī)生及病人家屬，并密切留意病人的情況，院方亦立即安 排接見家屬解釋事件及對家屬致歉。 病人于事發(fā)后約5小時，于晚上7時29分離世，醫(yī)院謹向家屬致以深 切慰問，并保持密切溝通，提供一切所需協(xié)助，而個案亦會轉(zhuǎn)交死 因裁判官跟進。 案例四：又一例導致患者死亡的嚴重護理差錯！ 四、四、 常見的護理安全問題 護士方面護士方面： 1、與護士責任有關(guān)的護理安全問題，如有的護士責任心不強，在護 理工作中，不遵守規(guī)章制度，不嚴格按操作規(guī)程操作，按習慣、憑 印象草率辦事，是造成不安全的嚴重隱患 2、與護士技術(shù)有關(guān)的護理安全問題，如護士技術(shù)操作不熟練或經(jīng)驗

14、不足，協(xié)作能力不強，以至于引起患者及家屬的不滿，甚至延誤病 人的治療、搶救等。 3、與護士整體素質(zhì)有關(guān)的護理安全問題，如法律意識淡薄，沒有充 分認識到自己的法律責任，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存 在的問題，護理記錄書寫不規(guī)范、不嚴謹，對觀察到的病情或執(zhí)行的 各 種治療記錄不及時或漏記等，與患者溝通交流時態(tài)度冷淡，語言生硬， 不講究溝通的方式和技巧，以致患者或家屬有時難以接受而引發(fā)糾紛。 管理方面管理方面： 管理者思想麻痹，安全意識淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度， 分工不清，要求不嚴，獎罰不明；缺乏具體改進措施，質(zhì)量控制 措施形同虛設，流于形式，對上應付行事，對下放任自流；思想 教育工作

15、薄弱，規(guī)章制度不健全、落實不到位，管理者工作重心 偏移，管理職能受到影響。有的護士長不能把主要精力放在質(zhì)量 管理上，而是被一些日?，嵤滤_，導致護理人力安排不合理， 緊急情況時人員、設備得不到保障等。 常見的護理安全問題 病人及社會方面：病人的不依從行為，如病人不按時服 藥，擅自外出；有的病人價值觀念發(fā)生扭曲，對醫(yī)護無 故挑剔刁難；個別媒體片面報道，使病人對醫(yī)療失去信 心等。 常見的護理安全問題 防范措施 1、加強職業(yè)道德修養(yǎng)和工作責任心：良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和責任感 是做好護理工作的前提，只有不斷加強自身職業(yè)道德修養(yǎng)、增強 責 任心，培養(yǎng)“慎獨”精神和利他意識，遵循病人至上的宗旨，敬 業(yè) 愛

16、崗，認真負責，才能圓滿完成工作。 2、規(guī)范護理行為，提高溝通能力：據(jù)調(diào)查資料證明，患者滿意率 50%來自服務性活動，因此，搞好護患關(guān)系是預防護患糾紛的前提。 3、護理人員要建立以人為本的服務理念，尊重患者自身的利益，恰 當?shù)剡\用溝通技巧，耐心的指導患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度， 解 答患者提出的問題，對患者及家屬的過激言行要理解、同情、寬容， 盡可能滿足他們的需求，取得他們的理解和信任。 4、強化安全意識、法律意識，落實護理工作制度：經(jīng)常性的學習 醫(yī)療安全知識和有關(guān)法制法律常規(guī)，進行安全教育，強化安全意識， 警鐘長鳴，防患于未然。 5、加強業(yè)務學習和技能訓練，不斷提高護理質(zhì)量：護理工作需要 具備一定的理論知識和操作技能，并要不斷更新觀念，更新知識， 更新技術(shù)以提高應急工作能力，遇到危重患者才能沉著、冷靜、有 條不紊，爭分奪秒地完成搶救治療，從而減少糾紛的發(fā)生。 防范措施 6、加強管理、履行管理職能：首先護理管理者要認真履行管理職能， 勤檢查、勤督促，多做現(xiàn)場管理，特別是在病人多工作忙的情況下， 應合理調(diào)配人員，避免疲勞上崗。加大院、科兩級督導檢查力度，以 便及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，及時制定防范措施，真正做到對差錯隱患 早發(fā)現(xiàn)、早防范、早杜