中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》解讀.ppt

1、中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南解讀 2015年新版 西安交通大學(xué)第一附屬院骨科 邱裕生 2015.10.15 主要內(nèi)容 2 u新版指南主要內(nèi)容及與前版指南主要區(qū)別 u唑來(lái)膦酸與鮭魚降鈣素 “中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南”（2015.10.2015.10.）與）與“骨質(zhì)疏骨質(zhì)疏 松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識(shí)松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識(shí)”（2015.9.2015.9.） 3 概述 4 u骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn) 1.患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥 2.多為粉碎性骨折，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動(dòng)，脫出，植骨易 被吸收 3.骨形成與

2、骨痂成熟遲緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合 4.臥床制動(dòng)期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大 5.致殘率、致死率較高 6.再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者一年內(nèi)再次發(fā)生骨折達(dá)20% （突出明確了再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，髖部骨折患者一年內(nèi)再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%） u骨質(zhì)疏松性骨折治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏 松藥物治療 骨質(zhì)疏松骨折診斷和鑒別診斷 5 u診斷： 1.病史、癥狀、體征 2.影像學(xué)：x線、ct、mri、骨掃描 （新增骨掃描檢測(cè)，用于不能行mri患者，有助于判斷疼痛責(zé)任椎 體；mri還可用于判斷骨折愈合情況） 3.骨密度檢查 4.實(shí)驗(yàn)室檢查 （具體推薦骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：p1np及ctx作為首

3、選骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)；指出低骨密 度并骨轉(zhuǎn)換率高提示骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；且骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可作為敏感快速療 效監(jiān)測(cè)指標(biāo)（3個(gè)月） u鑒別診斷 除骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤及甲亢等疾病外，額外提出需注意：胸腰椎結(jié) 核、慢性腎病-礦物質(zhì)骨病 常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療 6 脊柱骨折脊柱骨折 u臨床癥狀、體征 1.持續(xù)背部疼痛、休息減輕，變換體位加重 2.查體活動(dòng)受限，責(zé)任椎壓痛、扣擊痛，一般無(wú)神經(jīng)損害 3.查體結(jié)合影像可確定疼痛責(zé)任椎 （癥狀、體征描述更細(xì)致） 常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療 7 脊柱骨折脊柱骨折 u臨床分型：椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折 ugenant影像分型為： 1.輕度壓

4、縮骨折：在原椎體高度上壓縮20%25% 2.中度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮25%40% 3.重度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮40% （相比前版指南中僅以1/3高度丟失為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分輕度重度壓縮骨折 更為細(xì)致規(guī)范 ） 常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療 8 脊柱骨折脊柱骨折 u非手術(shù)治療 1.適應(yīng)癥：癥狀體征較輕、輕度壓縮骨折、無(wú)法耐受手術(shù)者 2.治療方法：臥床休息3-4周、支具、鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療、降鈣素能減少骨折后 急性骨丟失，又對(duì)緩解骨折后急性骨痛有一定效果 u微創(chuàng)手術(shù)治療 1.適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無(wú)效、疼痛明顯、不宜長(zhǎng)期臥床、不穩(wěn)定壓縮骨折、骨 折塊不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死、能耐受手術(shù) 2.絕

5、對(duì)禁忌癥：無(wú)法耐受麻醉、手術(shù)；無(wú)痛的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折；相對(duì)禁忌： 有出血傾向、身體其他部位有活動(dòng)性感染；椎體嚴(yán)重壓縮骨折 3.手術(shù)方式：pkp/pvp u開放性手術(shù) 神經(jīng)壓迫、需截骨矯形。以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折 （將治療方法更細(xì)致劃分，適應(yīng)癥明確，尤其對(duì)患者保守治療的具體治療 方法介紹） 常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療 9 脊柱骨折脊柱骨折 u療效評(píng)價(jià) uvas疼痛評(píng)分、oswestry功能障礙指數(shù)（odi）、sf-36等 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行手術(shù)前后量化評(píng)估 （新增療效評(píng)價(jià)） 常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療 10 髖部骨折髖部骨折 u髖部骨折主要包括：股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨

6、頸骨折 u髖部骨折是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，一般需要外科治療，非手術(shù)主要用 于不耐受麻醉、手術(shù)患者（區(qū)別前版指南骨折移位不明顯或嵌 插骨折推薦非手術(shù)治療） u髖部骨折術(shù)后超過(guò)20%患者在1年內(nèi)死亡，20%患者將在1年內(nèi) 再次骨折 常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療 11 髖部骨折髖部骨折 u股骨轉(zhuǎn)子間骨折： 1.臨床分型：evans分型和ao分型 2.手術(shù)治療 u髓內(nèi)固定：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均可 u髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折 u人工髖關(guān)節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，粉碎 性骨折依靠?jī)?nèi)固定很難牢靠穩(wěn)定；或骨折伴有髖關(guān)節(jié)疾病、陳舊性 骨折 （臨床手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更規(guī)范） 常見骨質(zhì)疏

7、松骨折部位、特點(diǎn)及治療 12 髖部骨折髖部骨折 u股骨頸骨折 1.臨床分型：garden i型和ii型為無(wú)移位的股骨頸骨折、iii型及 iv型為有移位的股骨頸骨折 2.手術(shù)治療： u空心加壓螺釘內(nèi)固定：適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折 u動(dòng)力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者 u髖關(guān)節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折 （手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導(dǎo)更規(guī)范） 常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療 13 橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折 u臨床分型：近年來(lái)ao分型應(yīng)用更為廣泛 u非手術(shù)治療: u對(duì)于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復(fù)橈骨莖突高 度的橈骨遠(yuǎn)端骨折 u手術(shù)治療: u對(duì)復(fù)

8、位后橈骨短縮超過(guò)3mm、側(cè)位x線片示背側(cè)成角超過(guò)10度、關(guān)節(jié)面臺(tái) 階超過(guò)2mm的患者推薦手術(shù)治療 u手術(shù)方式： u經(jīng)皮撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定 u切開復(fù)位鎖定加壓接骨板（lcp）內(nèi)固定 u外固定支架 u橈骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘 手術(shù)治療適應(yīng)癥更 清晰，指導(dǎo)更規(guī)范、 手術(shù)方式更多樣 常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(diǎn)及治療 14 肱骨近端骨折 u臨床分型：最廣泛neer分型 u非手術(shù)治療：無(wú)移位、輕度移位或不能耐受麻醉、手術(shù)體弱患 者采用頸腕吊帶懸吊治療 u手術(shù)治療： 1.有移位骨折，早期手術(shù)。包括張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏釘、鎖 定接骨板固定、髓內(nèi)釘固定等 2.人工肱骨頭置換術(shù)：高齡、嚴(yán)重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨

9、折患者 u術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉 （手術(shù)方式更多、適應(yīng)癥更明確） 骨質(zhì)疏松性骨折的其他治療 15 u系統(tǒng)性管理：老年患者全面評(píng)估 u抗骨質(zhì)疏松治療 1.重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療 大量動(dòng)物、臨床研究顯示，現(xiàn)有多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)骨折修復(fù)和骨折愈 合無(wú)不良影響 且抗骨吸收抑制劑會(huì)使骨折修復(fù)過(guò)程中骨痂變大，此種大骨痂也可能提供 了更高的生物力學(xué)剛度 規(guī)范化常規(guī)劑量的雙膦酸鹽對(duì)骨折愈合無(wú)不利影響 2.骨質(zhì)疏松治療療程：3-5年 3.pth和維生素k2有利于成骨 4.鮭魚降鈣素能緩解骨質(zhì)疏松骨痛 骨代謝分型 16 u絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨代謝轉(zhuǎn)換率高，為高轉(zhuǎn)換型 治療：應(yīng)用骨吸收抑制劑 u老年性骨質(zhì)

10、疏松癥為低轉(zhuǎn)換型 治療：可聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑 u患者具體屬于何種轉(zhuǎn)換類型，可通過(guò)測(cè)定骨代謝指標(biāo)幫助判定 （強(qiáng)化骨代謝指標(biāo)指導(dǎo)治療概念） 藥物治療 17 基礎(chǔ)治療藥物 每日補(bǔ)充普通維生素d8001000iu，額外補(bǔ)充元素鈣 500600mg； 腎功能不全及i羥化酶缺乏者，應(yīng)補(bǔ)充活性維生素d u抗骨吸收藥 雙膦酸鹽、降鈣素 u促骨形成藥 pth、雄激素、活性維生素d u中成藥或中藥 （明確指出每日補(bǔ)充鈣劑、維生素d的推薦標(biāo)準(zhǔn)） 用藥原則 18 u骨折前已用抗骨松藥物者，可繼續(xù)使用，骨折后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床者是 否加強(qiáng)抗骨吸收藥物，需根據(jù)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)決定 u骨折前未使用骨質(zhì)疏松藥物者： u骨折后急診或早

11、期進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)者，術(shù)后全身情況穩(wěn)定時(shí)，建議適時(shí)進(jìn)行 抗骨質(zhì)疏松治療 u骨折后暫不做手術(shù)保守治療患者待全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定時(shí)，建議適時(shí)進(jìn)行抗 骨質(zhì)疏松治療 u用藥注意事項(xiàng)： 1.骨折早期應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物； 2.中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物或選用促骨形成藥物； 3.用藥前參照說(shuō)明書 （重視圍手術(shù)期及時(shí)的抗骨質(zhì)疏松治療） 其他治療 19 u物理療法：簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、有效而安全，對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用 u康復(fù)訓(xùn)練：盡早開始康復(fù)訓(xùn)練 u運(yùn)動(dòng)療法：負(fù)重、抗阻運(yùn)動(dòng)為主 u強(qiáng)化骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)概念，提倡在臨床中作為骨質(zhì)疏松用藥判斷及 骨質(zhì)疏松治療療效檢測(cè)的快速檢測(cè)指標(biāo)（3個(gè)月）。 u增加保守治療，對(duì)于癥

12、狀體征較輕、輕度壓縮骨折及無(wú)法耐受 手術(shù)的患者可采用34周的保守治療，推薦使用降鈣素：降鈣 素能減少骨折后急性骨丟失，又對(duì)緩解股和后急性骨痛有一定 效果。 u提出重視圍手術(shù)其骨質(zhì)疏松治療，現(xiàn)有多數(shù)抗骨吸收藥物對(duì)骨 折修復(fù)和骨折愈合無(wú)不良影響，抗骨吸收藥物圍手術(shù)期治療后 形成大骨痂提供了更高的生物力學(xué)剛度和強(qiáng)度。常規(guī)劑量雙膦 酸鹽對(duì)骨折愈合無(wú)不利影響。 總結(jié) u在骨質(zhì)疏松治療療程中，建議療程3-5年。 u提出骨轉(zhuǎn)換對(duì)藥物治療的選擇提供了幫助，高轉(zhuǎn)換應(yīng)用骨吸收 抑制劑，對(duì)已低轉(zhuǎn)換可考慮聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑，且高低轉(zhuǎn) 換需通過(guò)骨代謝指標(biāo)幫助判斷。 u用藥原則不符按建議術(shù)后早期甚至骨折后急診時(shí)全身狀況

13、穩(wěn)定 者適時(shí)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療。 u骨折早期應(yīng)選用抗骨吸收藥物進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療，在中晚期應(yīng) 繼續(xù)應(yīng)用抗骨吸收藥物繼續(xù)治療或選用促骨形成藥物治療。 總結(jié) 密蓋息7天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松患者臥位疼痛癥狀 lyritis gp,et al.acta orthop scand suppl. 1997;275:112-114. 一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓 縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無(wú)法耐受的骨痛?；颊弑浑S機(jī)分為密蓋息200iu鼻噴劑治療組及安慰劑組， 入院治療28天。該研究主要應(yīng)用了視覺模擬評(píng)分(vas)評(píng)價(jià)患者的骨痛

14、情況。 臥位vas評(píng)分 lyritis gp,et al.acta orthop scand suppl. 1997;275:112-114. 密蓋息7天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松患者站位疼痛癥狀 一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓 縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無(wú)法耐受的骨痛?；颊弑浑S機(jī)分為密蓋息200iu鼻噴劑治療組及安慰劑組， 入院治療28天。該研究主要應(yīng)用了視覺模擬評(píng)分(vas)評(píng)價(jià)患者的骨痛情況 9.9 9.3 9.1 8.7 7.5 4.9 4.0 2.2 站位vas評(píng)分 lyritis gp,et al.acta

15、 orthop scand suppl. 1997;275:112-114. 密蓋息7天內(nèi)恢復(fù)骨質(zhì)疏松疼痛患者的活動(dòng)能力 一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓 縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無(wú)法耐受的骨痛?；颊弑浑S機(jī)分為密蓋息200iu鼻噴劑治療組及安慰劑組， 入院治療28天 50 0 3 00 50 50 38 26 密蓋息 密蓋息有效逆轉(zhuǎn)圍手術(shù)期急性骨丟失 研究入選40例老年新發(fā)髖部骨折患者，入院后隨機(jī)分為治療組和安慰劑組。治療組接受密蓋息 100iu/天肌注，同時(shí)給以鈣劑1200mg/天；安慰劑組僅給以鈣劑1200

16、mg/天，治療2周?；颊呔?入院后1周內(nèi)實(shí)施外科內(nèi)固定術(shù)治療 n tsakalakos,b,et al. osteoporos,dec 1993;3(6):337-40. 密固達(dá)密固達(dá) 是治療骨質(zhì)疏松的一線用藥，是治療骨質(zhì)疏松的一線用藥， 一年滴注一次，保證了患者全年的依從性一年滴注一次，保證了患者全年的依從性 acl141211167 密固達(dá)密固達(dá) 起效快，快速提供骨保護(hù)起效快，快速提供骨保護(hù) 密固達(dá)密固達(dá) 起效快，在用藥起效快，在用藥1 1周時(shí)骨保護(hù)作用即顯著優(yōu)于阿侖膦酸周時(shí)骨保護(hù)作用即顯著優(yōu)于阿侖膦酸 密固達(dá) (5mg) 阿侖膦酸 (70mg) 周 尿ntx均值（標(biāo)準(zhǔn)誤） （nmol骨

17、膠原當(dāng)量/mmol肌酐） 密固達(dá)5mg與阿侖膦酸70mg治療后尿ntx隨時(shí)間變化比較，*p0.0001，p0.05 saag k et al. bone. 2007;40(5):1238-43. acl141211167 horizon-pft研究顯示，密固達(dá)治療3年后，椎體、 髖部和股骨頸的骨密度分別升高6.71%、6.02%和5.06% black dm et al. n engl j med. 2007 3;356(18):1809-22. 髖部髖部椎體椎體 股骨頸股骨頸 horizon-pft研究，一項(xiàng)為期3年，多中心、隨機(jī) 、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入組7736名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患

18、者，患者接受15分鐘的唑來(lái)膦酸5mg或安慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年 2.0 1.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 3.0 5.0 061218243036 月 2.83* 1.93* 4.70* 密固達(dá) 5 mg 安慰劑 6.02%* 與基線比較變化率 % 061218243036 2.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 5.90* 3.66* 2.39* 與基線比較變化率 % 6.71%* 月 061218243036 2.0 1.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 3.0 5.0 2.17* 1.58* 3.89* 5.06%* 與基線比較變化率 % 月 a

19、cl141211167 horizon-pft延伸研究顯示，密固達(dá)持續(xù)提高骨密度 高達(dá)6年以上 變化(%) 股骨頸股骨頸bmdbmd變化百分值變化百分值 時(shí)間（年） 變化(%) 髖部髖部bmdbmd變化百分值變化百分值 black dm et al. j bone miner res. 2012;27(2):243-54. z6：持續(xù)使用唑來(lái)膦酸6年；z3p6：使用唑來(lái)膦酸3年后轉(zhuǎn)為使用安慰劑3年 horizon-pft 3年延伸試驗(yàn)是在核心研究中已經(jīng)接受密固達(dá)治療3年的1233例女性患者中，隨機(jī)接受密固達(dá)繼續(xù)治療3年 (n=616) 或安慰劑治療3年(n=617)。主要終點(diǎn)是股骨頸骨密度變化

20、情況；次要終點(diǎn)是其他部位骨密度、骨折、骨轉(zhuǎn)換生 化指標(biāo)以及安全性。 z6 +4.5% z3p3 +3.1% z6z3p3 0361245 差異% 1.36% (0.58.2.15) p=0.0007 0 1 2 3 4 8 0156 時(shí)間（年） z3p3 +2.8% 234 7 6 5 z6 +4.3% 差異% 1.47% (0.60,2.14) p0.0001 acl141211167 新發(fā)椎體骨折患者(%) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),0.40 p0.001 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),0.29，p0.001 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),0.30 p0.001 下降71% 安慰劑 唑來(lái)膦酸 危險(xiǎn)比 累積發(fā)病率(%) 下降 41% 月 年 髖部

21、骨折髖部骨折 月 安慰劑 唑來(lái)膦酸 危險(xiǎn)比 下降 25% 非椎體骨折非椎體骨折 black dm et al. n engl j med. 2007 3;356(18):1809-22. horizon-pft研究顯示，密固達(dá)是唯一減少骨質(zhì)疏松癥 患者三大關(guān)鍵部位骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物 horizon-pft研究，一項(xiàng)為期3年，多中心、隨機(jī) 、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入組7736名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患 者，患者接受15分鐘的唑來(lái)膦酸5mg或安慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年 累積發(fā)病率(%) 下降60%下降70% acl141211167 lyles kw et al. n engl j med. 20

22、07 1;357(18):1799-809. 新發(fā)骨折累積發(fā)病率 (%) 月 安慰劑 密固達(dá) 月 死亡累計(jì)發(fā)生率 (%) 一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，1065例患者每年靜脈注射一次唑來(lái)膦酸(5mg)，1062例患者接受安慰劑，髖部 骨折手術(shù)修復(fù)后90天內(nèi)行第一次注射 密固達(dá)組新發(fā)骨折率為8.6%，安慰組為13.9%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降35% 密固達(dá)組死亡率9.6%，安慰組為13.3%，全因死亡率下降28% 28% 35% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 04812162024283236 風(fēng)險(xiǎn)率, 0.72 (95% ci, 0.560.93) p = .0117 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低

23、, 3.7% 04812162024283236 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 風(fēng)險(xiǎn)率, 0.65 (95% ci, 0.500.84) p = .0012 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低, 5.3% 安慰劑 密固達(dá) acl141211167 u密固達(dá)使用6年對(duì)腎功能沒有影響 核心試驗(yàn)核心試驗(yàn) 基于基線crcl 的平均 (sd)變化（ ml/min) -20 -15 -10 -5 0 5 10 0123 zolpbo -20 -15 -10 -5 0 5 10 3456 z6z3p3 延伸試驗(yàn)延伸試驗(yàn) 時(shí)間（年） 基于基線crcl 的平均 (sd)變化（ ml/min) 時(shí)間（年） n=3595 n=3624 n=3574 n=3615 n=3284 n=3338 n=2989 n=3031 n=613 n=616 n=569 n=581 n=505 n=530 n=452 n=469 zol:密固達(dá)；pbo:安慰劑；z6:密固達(dá)治療6年；z3p3:密固達(dá)治療3年+安慰劑治療3年 經(jīng)過(guò)3年研究的5000多例患者中，評(píng)價(jià)腎臟安全性，在基線時(shí)，所有患者肌酐清除率均30ml/min。在3年延伸試驗(yàn)中，采用 相同的評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)使用6年唑來(lái)膦酸的患者腎臟安全性 black d