膿毒癥講課課件

1、膿毒癥講課,膿毒癥,-早期識(shí)別，規(guī)范治療,膿毒癥講課,1. 概述,膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。其來(lái)勢(shì)兇、進(jìn)展速、病死高，早期均表現(xiàn)為心率增快，體溫升高，血壓偏低，血象高，呼吸頻率加快，尿量減少等，易被臨床忽視，延誤治療時(shí)機(jī)，使病情加重而死亡。,膿毒癥講課,2.關(guān)注和重視膿毒癥,2.1 發(fā)病率高 全球1800萬(wàn)/Y, 發(fā)病率3。占ICU病人的10-30%。每年增長(zhǎng)1.5-9.0%（國(guó)外）；原因：人口老齡化及新生兒；有創(chuàng)操作；生命支持技術(shù)提高；高危手術(shù)；抗生素耐藥菌；免疫缺陷患者；社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染；對(duì)該病認(rèn)

2、識(shí)提高。 2.2 死亡率高 30-70%,常發(fā)展為MODSMOF死亡，高于AMI及某些癌癥等。 2.3 治療難度大 膿毒癥休克治療的國(guó)際性指南雖經(jīng)2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共識(shí)，有效的手段和藥物較少。 2.4 治療費(fèi)用高 美國(guó)：平均$22100/人；中國(guó)：$502-11390/人。,膿毒癥講課,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,符合2個(gè)或2個(gè)以上條件： 1）T 38C or 90 beats/min 3） R20 breaths/min or PaCO210%,膿毒癥講課,膿毒癥（Sepsis） 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sep

3、sis) 膿毒癥 + 急性器官功能不全 膿毒性休克（Septic shock） 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓,膿毒癥講課,2012年治療指南的更新,自2002年以來(lái)，全世界開(kāi)始了轟轟烈烈的“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”，2004年由SCCM等11個(gè)學(xué)會(huì)共同制定的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南公布，并于2008年和2012年分別對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行了更新。,膿毒癥講課,1 集束化治療的更新,膿毒癥的治療以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，推進(jìn)集束化治療理念，將監(jiān)測(cè)治療措施標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，提高指南實(shí)施的依從性。2012年指南將過(guò)去6h和24h集束化治療方案更改為3h和6h集束化治療方案。,膿毒癥講課,4. 早期集束化治療的概

4、念,根據(jù)SSC 指南，在膿毒癥確診后立即開(kāi)始并在短期內(nèi)(6-24h)迅速完成的一組治療套餐(sepsis bundle)。,膿毒癥講課,6. 實(shí)施步驟和方法,分兩個(gè)階段 6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療； 24小時(shí)管理集束化治療。,膿毒癥講課,7. 6h復(fù)蘇集束化治療,血乳酸測(cè)定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 急診3h內(nèi)，ICU1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療； EGDT (early goal-directed therapy，目標(biāo)導(dǎo)向性治療),2001年由River 提出，大大降低了膿毒癥的病死率。,膿毒癥講課,8. 24h管理集束化治療,膿毒癥診斷后24h完成的治療，包括： 小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,HC

5、200300mg/d7d,應(yīng)用于液體復(fù)蘇后仍需升壓的患者； 強(qiáng)化胰島素治療，控制血糖8.33mmol/L(150mg/dl)； 重組人活化蛋白C (r h APC)的應(yīng)用，為內(nèi)源性抗凝物質(zhì)，可促纖溶，抗栓，抗炎，48h內(nèi)應(yīng)用，持續(xù)96h，缺點(diǎn)為價(jià)昂，出血； MV者限制平臺(tái)壓，ARDS通氣三大策略：小潮氣量(6ml/kg、限制氣道壓力30cmH2O)，允許高碳酸血癥(pH7.2)，肺復(fù)張。,膿毒癥講課,1.1 復(fù)蘇集束化方案（sepsis Resuscitation bundle）復(fù)蘇集束化方案要求在3h內(nèi)完成，包括血乳酸的測(cè)定，在使用抗生素前留取培養(yǎng)標(biāo)本，1h內(nèi)靜脈使用廣譜抗生素，在低血壓和或

6、血乳酸4mmol/L時(shí)，1h內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，初始液體復(fù)蘇量1000ml或至少30ml/kg晶體液，液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括脈壓、心排血量（CO）、動(dòng)脈壓及心率的變化。,膿毒癥講課,2012指南中血乳酸的地位有所提高，要求3h內(nèi)監(jiān)測(cè)，并強(qiáng)調(diào)盡快使血乳酸降至正常。近年來(lái)循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血乳酸及乳酸清除率與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系密切，并且較中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）容易監(jiān)測(cè)，作為復(fù)蘇目標(biāo)的依從性更好。,膿毒癥講課,1.2 膿毒性休克集束化方案（septic shock bundle）膿毒性休克集束化方案要求在6h內(nèi)完成，包括初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)使用血管活性藥物維持平均

7、動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg；持續(xù)低血壓者，和或初始血乳酸4mmol/L者，需中心靜脈壓（CVP）8mmHg，ScvO270%15。,膿毒癥講課,.2 復(fù)蘇液體的選擇多年來(lái)液體選擇爭(zhēng)議不斷，目前有大樣本RCT研究顯示羥乙基淀粉（HES）與腎功能惡化、需要透析的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，2012年指南建議早期液體復(fù)蘇首選晶體液，也可以考慮使用白蛋白。不推薦使用分子量 200kDa和/或取代級(jí) 0.4的羥乙基淀粉酶，即不推薦使用賀斯。,膿毒癥講課,.3 血管活性藥物2012年更新指南中對(duì)于血管活性藥物的使用做了重大調(diào)整：去甲腎上腺素成為唯一的一線用藥，多巴胺正式“淡出”一線。指南對(duì)多巴胺的使用進(jìn)行了嚴(yán)格限制：

8、心律失常風(fēng)險(xiǎn)小、存在低心排或慢心率的患者使用。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克繼發(fā)的心功能障礙繼續(xù)受到高度關(guān)注，多巴酚丁胺的應(yīng)用指征被進(jìn)一步明確為心臟充盈壓升高并低心排或血容量充足和MAP達(dá)標(biāo)時(shí)仍有低灌注征象。此外，血管加壓素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南可作為去甲腎上腺素的聯(lián)合用藥或后續(xù)替代。,膿毒癥講課,4 血糖控制血糖升高及血糖波動(dòng)均與膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)19，2012指南中建議對(duì)膿毒癥患者制定可行的程序化血糖管理策略，當(dāng)連續(xù)2次血糖測(cè)定10mmol/L時(shí)開(kāi)始使用胰島素，目標(biāo)血糖為10mmol/L，治療起始每12h監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定后每4h監(jiān)測(cè)，盡可能減少血糖波動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)毛細(xì)血管血糖值可能高于動(dòng)脈血或血漿血糖值，出現(xiàn)低血糖時(shí)尤需警惕。,膿毒癥講課,5 糖皮質(zhì)激素2012指南對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用更加謹(jǐn)慎，建議膿毒癥不伴有休克或經(jīng)充分復(fù)蘇休克糾正的患者不使用糖皮質(zhì)激素，一旦休克糾正并撤離血管活性藥物應(yīng)及時(shí)停用20，不建議應(yīng)用ACTH刺激試驗(yàn)評(píng)價(jià)膿毒癥患者皮質(zhì)功能21，也不建議同時(shí)加用氟氫可的松。,膿毒癥講課,6 抗菌藥物的使用 2012指南中，1,3 -D葡聚糖（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體作