前叉韌帶術(shù)后恢復常見問題及解決方案

1、精品文檔前叉韌帶術(shù)后恢復常見問題及解決方案前交叉韌帶重建術(shù)后康復期常見問題及注意事項發(fā)表時間： 2010-07-03 發(fā)表者：馬勇 （訪問人次： 3839）北醫(yī)三院運動醫(yī)學研究所的前交叉韌帶重建術(shù)后患者都會收到一份 前交叉韌帶重建術(shù) 后康復方案，上面詳細列舉了術(shù)后各個時間段的康復內(nèi)容。事實上，即便有這個康復 計劃，患者朋友還是會遇到很多問題和困擾。在門診復查和術(shù)后患者電話咨詢中，我發(fā) 現(xiàn)了不少問題，現(xiàn)將此類問題做一總結(jié)并提出注意事項，以供參考。北京大學第三醫(yī)院 運動醫(yī)學科馬勇一、術(shù)后常見癥狀1. 后方疼痛現(xiàn)在前交叉韌帶重建的主流技術(shù)是用自體腘繩肌腱。 術(shù)后的這種疼痛一般為取腱時取腱 器造成皮下

2、組織、深筋膜等損傷引起，表現(xiàn)為大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方疼痛。此類疼痛 一般持續(xù)至術(shù)后 1 周左右， 也有患者根本就沒有此類疼痛。 有時會有少量出血滲至皮下 也會有刺激從而產(chǎn)生疼痛。 患者可以自己觀察，若看到大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方的皮下 有淤血，輕度壓痛，沒有明顯腫脹，就是正?，F(xiàn)象。這種疼痛較輕或僅有壓痛，一般在 術(shù)后 1周左右出現(xiàn)，會持續(xù) 3-4 周。2. 體溫升高術(shù)后體溫輕度升高，在 38 C以內(nèi)，持續(xù)不過 4天，一般為術(shù)后吸收熱，屬正常情況。 如果體溫超過38 C或體溫盡管在37.5 C左右但持續(xù)時間大于 4天，要警惕術(shù)后感染或 呼吸道等感染，需盡快就醫(yī)。3. 關(guān)節(jié)腫脹前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)

3、節(jié)一般都會有腫脹， 因軟骨等損傷的程度不同，腫脹的程度也 不一樣。較輕的患者在術(shù)后 4-6 周腫脹就會好轉(zhuǎn)，一般在術(shù)后 3 個月內(nèi)可以消腫，如果 軟骨損傷較重，術(shù)后 6-8 個月膝關(guān)節(jié)腫脹的患者也有。一般建議 3 個月以上膝關(guān)節(jié)沒有 消腫的患者要及時就醫(yī)。膝關(guān)節(jié)腫脹一般為積液引起，若感覺膝關(guān)節(jié)腫脹很明顯、張力 很大（有時會伴有體溫升高） ，應(yīng)看門診，由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況決定是否要穿刺抽液及 加壓包扎等。 3個月以內(nèi)的輕度腫脹，若正在進行膝關(guān)節(jié)屈膝等角度康復，可加強冰敷 （詳見后述） 。若膝關(guān)節(jié)活動度已經(jīng)恢復，可以外用關(guān)節(jié)洗藥、口服扶他林等進行消炎， 同時加強膝關(guān)節(jié)肌力練習（詳見后述） 。4.內(nèi)踝

4、淤血重建前交叉韌帶取腱處或者骨道口會有少量出血，出血量若在 20-30ml 以上則不能在其 附近吸收。 不能吸收的出血會沿著皮下與深筋膜之間的間隙向下流之內(nèi)踝處停留， 慢慢 滲出，在皮下形成青紫等淤血的表現(xiàn)，按之有輕度疼痛。這種現(xiàn)象一般在術(shù)后 7-10 天 出現(xiàn)，持續(xù) 3-4 周。有時淤血也會在脛骨前方或者表現(xiàn)為脛骨前方的腫脹等，可局部熱 敷、加強踝泵練習，促進其吸收。5. 皮膚麻木這種麻木的特殊區(qū)域是取腱切口的前下外側(cè)或者小腿內(nèi)側(cè)，其它區(qū)域麻木需 就醫(yī)。 此類皮膚麻木的原因為取腘繩肌腱時隱神經(jīng)損傷， 有臨床研究認為取腱時用斜切 口可以減少隱神經(jīng)的損傷，但仍不能有效避免。這種麻木不會對患者的生

5、活造成影響， 但是會引起輕度不適或恐慌。 大部分麻木感在術(shù)后 3個月-6個月恢復， 恢復初期可有局 部皮膚的蟲咬感或者發(fā)癢的感覺，不必擔心；有的要延續(xù)到術(shù)后1 年左右才可恢復。6. 行走不利所謂行走不利即是行走時有“瘸”的現(xiàn)象。一般多見于術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限，術(shù)后早期 有些患者往往注重于屈膝練習， 伸直往往差 3-5，這樣患者在行走時患膝會 “拖后腿”， 造成瘸的現(xiàn)象。 這種情況應(yīng)該到門診找手術(shù)醫(yī)生， 由醫(yī)生除外其它導致膝關(guān)節(jié)伸直受限 的原因后及時加強伸直練習。還有兩種情況：一是患膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，解決方法是 加強力量練習。 二是合并軟骨修復、 半月板縫合等手術(shù)， 負重行走較一般重建手術(shù)延后，

6、 解決方法是適當增加行走時間，找雙下肢平衡的感覺。行走不利的另外一個常見現(xiàn)象是膝關(guān)節(jié)屈伸時靈活度不夠， 這種情形一般在術(shù)后 2 個月 左右膝關(guān)節(jié)活動度完全恢復后表現(xiàn)尤其明顯， 與患者此時的期望值較高有關(guān)。正常的靈 活度不夠一般在活動后會有好轉(zhuǎn)， 術(shù)后 5 個月左右時， 膝關(guān)節(jié)的靈活度一般會完全恢復 正常。二、康復時的常見問題及注意事項1. 支具佩帶北醫(yī)三院運動醫(yī)學研究所的前交叉韌帶術(shù)后佩帶支具俗稱“彎夾板” 。夾板的使用一般 需嚴格按照康復要求進行，第一個月 24 小時佩帶，第二個月晚上睡覺時可拆下，第三 個月出門行走時需佩帶。 有些膝關(guān)節(jié)肌肉力量較好的患者，應(yīng)由醫(yī)生決定是否提前結(jié)束 夾板的使

7、用。夾板的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，保護重建韌帶，避免使其受到過度 牽拉；當然，保護過度了，膝關(guān)節(jié)肌肉就會萎縮，這兩者之間的權(quán)衡須與醫(yī)生商討。佩帶支具的常見問題是“下墜” 。解決的經(jīng)驗來自患者：用一折疊毛巾包繞內(nèi)踝上方一 周，然后將最下方的尼龍搭扣在毛巾上裹緊，依次從下往上系緊尼龍搭扣。2. 屈膝練習屈膝時會產(chǎn)生疼痛，因人而異。嚴格按照康復程序練習的患者，一般不會有問題。同時 行半月板縫合、 內(nèi)側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)其它穩(wěn)定結(jié)構(gòu)修復手術(shù)的患者， 屈膝會有一些困難， 疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝練習時，從伸直到既定屈膝角度不要 太快，一般進行時間為 10-20 分鐘，到了既定角度，要

8、停留 10 分鐘，停留時即可開始 冰敷。伸直后，可用手揉捏膝關(guān)節(jié)上、內(nèi)、外肌肉，感知其僵硬程度并與對側(cè)做對比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。屈膝練習最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就會很順利，屈膝時疼痛輕微， 屈膝完畢疼痛即止。有的患者比較緊張，主要是怕痛，屈膝就會有困難。后一類患者如 果較長時間都不能學會放松，導致屈膝進程過緩，主要表現(xiàn)為每次屈膝時都會“很痛” 屈膝之后膝關(guān)節(jié)的疼痛時間大于 5 分鐘， 需及時求助手術(shù)醫(yī)生。 前一類患者也不要操之 過急，屈膝進程太快， 尤其是術(shù)后 6 周左右時，易使重建韌帶發(fā)生松弛。 需要注意的是， 術(shù)后 6 周時，部分患者自我感覺很好， 能夠戴著支具

9、或者不佩戴支具進行慢跑或快跑等， 很是危險。3. 學會冰敷冰敷與屈膝進程密切相關(guān)。屈膝時及屈膝后均要冰敷。準備冰袋：超市購物的大塑料袋，內(nèi)裝水 600ml-800ml ，置入冰塊，冰塊與水的比例約 1:1，上述冰水混合物的量可根據(jù)膝關(guān)節(jié)大小自行調(diào)整。扎緊袋口，盡量排除口袋內(nèi)空 氣，這樣冰袋容易貼服。冰敷部位：膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)外側(cè)。屈膝練習時疼痛的部位一定要納入冰敷。注意事項：冰袋與皮膚之間用一毛巾相隔；術(shù)后不久的患者，傷口有敷料覆蓋，冰敷時 須將敷料拆除一部分，保留 2-3 層紗布（代替前述“毛巾” ）即可，紗布與冰袋之間可 放置一層保鮮膜防水；每次冰敷持續(xù) 20 分鐘左右，頭次冰敷可能要持續(xù)

10、25-30 分鐘， 這樣會感覺到整個關(guān)節(jié)內(nèi)部都“涼透” ；皮膚冰痛持續(xù) 5 分鐘要停止冰敷，防止凍傷； 兩次冰敷間隔 40-60 分鐘，一次屈膝練習后冰敷 6 次；根據(jù)次日膝關(guān)節(jié)腫脹的程度調(diào)整 冰敷的次數(shù)，逐漸掌握適應(yīng)自己的冰敷次數(shù)，屈膝練習期間以膝關(guān)節(jié)輕度腫脹（可在復 查時讓醫(yī)生協(xié)助判斷）或者不腫為宜。4.靜蹲練習靜蹲不僅可以練習膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，正確的靜蹲姿勢及時長對腰椎、 頸椎等都有 好處。正確的靜蹲姿勢康復方案中有，這里所要強調(diào)的是：1.靜蹲之前一般要經(jīng)歷一段時間直抬腿練習，注意增加直抬腿的時間和負荷（在小腿上加重物） ，一般推薦直抬腿 將患膝肌肉力量達到正常的 80%以上再進行靜

11、蹲練習。 2.靜蹲時，后背不能倚在墻上， 不能讓墻分擔體重！ 3.膝關(guān)節(jié)屈曲角度不要太大，除了少數(shù)肌肉力量較強的患者，一般 膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過 60。 4.靜蹲時，腰挺直、頭后伸，除了膝關(guān)節(jié)肌肉緊張外，身體 其余部分均須放松。 5.練習后， 膝關(guān)節(jié)前方、 內(nèi)側(cè)肌肉疼痛是練習姿勢正確的有效證據(jù)。 請注意，靜蹲后膝關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛加重是異常表現(xiàn)，會對膝關(guān)節(jié)造成損傷，加重髕股關(guān)節(jié)軟 骨病變。凡出現(xiàn)這種情況，要注意改變方式：一是患膝肌肉力量改善不夠，要加強直抬 腿練習。二是靜蹲時未避開痛點。 6.靜蹲的時間必須要節(jié)節(jié)提高， 不能停滯不前，這樣肌力才會順利增長。 7.練習時可用種種娛樂方法來轉(zhuǎn)移疲勞，比如 說

12、看電視、電影，聽音樂、聽有聲小說等等。5. 關(guān)節(jié)內(nèi)響膝關(guān)節(jié)活動度練習順利后期，開始正常行走了。有一些患者會發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)會有響聲， 有些響聲較小，只能感覺到，有一些患者響聲較大，為明確的彈響。響聲的原因很多， 半月板切除、脂肪墊區(qū)瘢痕化、肌肉萎縮都是前交叉韌帶重建術(shù)后常見的彈響原因。這 些，通過肌肉力量練習及關(guān)節(jié)活動適應(yīng)性訓練都可以糾正，大部分患者發(fā)現(xiàn)彈響的時間 為術(shù)后 1 個月左右，術(shù)后 6 個月左右就可漸趨消失。需要說明的是， 髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷等是導致膝關(guān)節(jié)彈響的病理性臨床癥狀。 這在手術(shù)記 錄當中可以查閱，此類患者一般會伴有膝前區(qū)的疼痛、酸脹等不適，上下樓尤其明顯。 有這些臨床表現(xiàn)的患者須經(jīng)常與醫(yī)生溝通，及時獲得征對髕骨軟化癥的治療措施。6. 肌肉攣縮術(shù)后 6 周左右，少數(shù)患者在作主動屈膝時會聞及大腿后方的響聲，隨之發(fā)現(xiàn)該部位“包 塊”或者“凹陷” 。此為半腱肌的肌腱被取后，肌肉主動收縮時缺乏遠端肌腱對抗，半 腱肌本身與周圍肌肉等結(jié)構(gòu)粘連不夠牢靠或者肌肉本身相對強壯導致。 作者本人在今年 發(fā)現(xiàn)一例。我所醫(yī)生調(diào)查顯示此類情況發(fā)生率較低，此前有記憶的大概 2-3 例，但不排 除有問題未就診者。查閱文獻見一篇報道， 23 例患者中有 2 例發(fā)生半腱肌攣縮，其余 半腱肌腱可再生，術(shù)后的屈膝肌力