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1、病歷書寫規(guī)范,住院病歷書寫規(guī)范,骨傷科:謝靜萍,病歷書寫規(guī)范,What time,病歷書寫規(guī)范,入院記錄,首次病程,出院記錄,病程記錄,目 錄,病歷書寫規(guī)范,入院記錄,1,病歷書寫規(guī)范,入 院 記 錄( 24h,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫規(guī)范,家族史,兄弟姐妹需注明人數(shù),病歷書寫規(guī)范,體格檢查,病歷書寫規(guī)范,??茩z查,病歷書寫規(guī)范,首次病程,2,病歷書寫規(guī)范,時(shí)間* 首次病程記錄(8h) 患者,性別,年齡歲,誘因及外傷史,因“主訴”入院。 病例特點(diǎn): 初步診斷: 診斷依據(jù): 鑒別診斷(診斷分析): 3個(gè) 診療計(jì)劃: 1.護(hù)理: 2.飲食:普食 3.化驗(yàn): 4.檢查: 5.治療方案:病情評(píng)估;診療過(guò)
2、程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。 6.根據(jù)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果及病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。已將病情和診療方案與患者或家屬溝通,表示同意。 醫(yī)生簽名,病歷書寫規(guī)范,病程記錄,3,病歷書寫規(guī)范,目錄,病歷書寫規(guī)范,病?;颊吒鶕?jù)病情隨時(shí)書寫,每天至少1次,一般病人每天或隔日一次,病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次,病?;颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞?jí)醫(yī)師的意見(jiàn),病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃,病程記錄書寫要求,病歷書寫規(guī)范,有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄,記錄診治過(guò)程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿。(談話情況,病程記錄書寫要求,病歷書寫規(guī)
3、范,三級(jí)查房記錄書寫要求,病歷書寫規(guī)范,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求 (48h,病危者入院后當(dāng)天 病重者入院后次日 一般病人入院后48小時(shí)以內(nèi),首次查房記錄時(shí)間要求,病歷書寫規(guī)范,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求,病危者 :至少每天一次,病重者:每日一次或隔日一次,一般病人:每周12次,病歷書寫規(guī)范,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求(72h,首次查房記錄時(shí)間要求 72小時(shí)以內(nèi)(三級(jí)醫(yī)院,病 危 者每天 病 重 者48小時(shí)以內(nèi) 病情穩(wěn)定者7天內(nèi),病歷書寫規(guī)范,搶救記錄書寫基本要求,病情變化情況 搶救時(shí)間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系,以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求 搶救記錄時(shí)間具體到分鐘 如因搶救危急患者,未能及時(shí)書寫,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明,病歷書寫規(guī)范,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)前一天,病歷書寫規(guī)范,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)后,病歷書寫規(guī)范,術(shù)后首次病程,1、手術(shù)的時(shí)間 2、術(shù)中的診斷 3、麻醉方式 4、手術(shù)方式 5、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò) 6、術(shù)后處理措施 7、引流物情況 8、術(shù)后當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng) 9、患者返回病房的情況,病歷書寫規(guī)范,出院小結(jié),4,病歷書寫規(guī)范,病歷書寫規(guī)范,PPT模板下載: 行業(yè)PPT模板: 節(jié)日PPT模板: PPT素材下載: PPT背景圖片: PPT圖表下載: 優(yōu)秀PPT下載: PPT教程: W
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