兒科感染性休克膿毒性休克診療推薦方案解讀

1、兒科感染性休克（膿毒性休克,診療推薦方案解讀,兒科感染性休克（膿毒性休克,診療推薦方案,概況,中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組制定,正式公布、發(fā)表于,2006,年,8,月,中華兒科雜志,中華急診醫(yī)學雜志,同時發(fā)表,中國小兒急救醫(yī)學,兒科感染性休克（膿毒性休克,診療推薦方案,概況,從初稿草擬到正式發(fā)表歷經(jīng)近,1,年時間,急救學組絕大部分專家參與制定、修改,先后經(jīng),4,次修改,廣泛征求意見,兒科感染性休克（膿毒性休克,診療推薦方案,背景,國外：引起廣泛重視,嚴重膿毒癥是美國兒童住院的第,4,大病因,是,PICU,的首位死因，死于膿毒癥兒童,年均,4383,人，診治耗資愈,19,1.97billion,

2、億美元,年,平均住院,31,天，人均住院費用,4,萬余美元,1995,年數(shù)據(jù),兒童膿毒癥有其自身特點，不能照搬成,人臨床診治指南,兒科感染性休克（膿毒性休克,診療推薦方案,背景,國外：制定新的兒科定義,2000,年美國,11,家,PICU,開展重組人類活化,蛋白,C,救治小兒、新生兒重度膿毒癥的,研究，為此制定了小兒膿毒癥系列定義,并產(chǎn)生重要影響,兒科感染性休克（膿毒性休克,診療推薦方案,背景,國外：制定新的兒科定義,2002,年美國、英國、荷蘭、法國、加拿,大五國,20,余位國際知名膿毒癥專家舉行,了國際小兒膿毒癥聯(lián)席會議，依嚴謹,科學的程序，制定了“小兒膿毒癥及多,器官功能障礙定義”，并經(jīng)

3、美國危重醫(yī),學會,SCCM,美國兒科學會,AAP,核準,兒科感染性休克（膿毒性休克,診療推薦方案,背景,國外：制定新的兒科定義,上述定義經(jīng)臨床實踐檢驗后,2004,年第,1,屆嬰兒、兒童國際膿毒癥論壇再次確認,了該定義，并于,2005,年,1,月在兒科危重癥,醫(yī)學雜志和因特網(wǎng)上正式發(fā)表,兒科感染性休克（膿毒性休克,診療推薦方案,背景,定義,International pediatric sepsis,consensus conference: definitions for,sepsis and organ dysfunction in,pediatrics. Pediatr Crit Car

4、e,Med.2005,6(1): 2-8,國內(nèi)對該定義介紹見,中華兒科雜志,2005,43,8,618-620,中國小兒急救雜志,2006,13(1):1-3,兒科感染性休克（膿毒性休克,診療推薦方案,背景,國內(nèi),基于上述國際兒科膿度癥概念的更新及隨,之而來的治療理念、方法的更新，中華醫(yī),學會兒科學分會急救學組、中華醫(yī)學會急,診學分會兒科學組以上述國際兒科膿度癥,定義為基礎，結(jié)合國內(nèi)實際情況，經(jīng)專家,反復討論修改，制定了本推薦方案,診療推薦方案簡介,概念,一、定義,膿毒癥,Sepsis,是指感染引起的全身炎,癥反應綜合征,SIRS,膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性休克,或膿毒性休克,Septic

5、 Shock,診療推薦方案簡介,概念,全身炎癥反應綜合征,SIRS,至少出現(xiàn)下列四項標準的兩項，其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異,常,中心溫度,38.5,或,36.0,心動過速，平均心率,同年齡組正常值,2,個標準差以上（無外界刺,激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過,0.5,4,h,或,1,歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率,同年齡組值第,10,百分位以下,無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用,阻滯劑藥物,或不可解釋的持續(xù)性減慢超過,0.5,小時,平均呼吸頻率,各年齡組正常值,2,個標準差以上，或因急性病程需,機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關,白細胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化

6、療的白細胞減少癥），或未成,熟嗜中性粒細胞,10,診療推薦方案簡介,概念,膿毒性休克,發(fā),doc,全身炎癥反應綜合征,SIRS,心率、呼吸,WBC,變化標準,診療推薦方案簡介,概念,感染,存在任何病原體引起的可疑或已證實,陽性培養(yǎng)、組織染色或,PCR,的感染或,與感染高度相關的臨床綜合征,感染的證據(jù)包括臨床體檢,X,線攝片或,實驗室的陽性結(jié)果（如正常無菌液體出,現(xiàn)白細胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺,炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜,診療推薦方案簡介,概念,感染性休克（膿毒性休克,代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列,6,項中,3,項,1,意識改變,煩躁不安或萎靡，表情淡漠,意識模糊，甚至昏迷、驚厥（

7、多見于失代,償休克,2,皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫,紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅,診療推薦方案簡介,概念,感染性休克（膿毒性休克）代償期（早,期,3,外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快,4,毛細血管再充盈時間,3,秒（除外環(huán)境溫,度影響,5,尿量,1 ml / (kg . h,6,代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代,謝因素,診療推薦方案簡介,概念,感染性休克（膿毒性休克）失代償期,1,代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降,收縮壓,該年齡組第,5,百分位或,該年,齡組正常值,2,個標準差,診療推薦方案簡介,概念,血壓下降,收縮壓,112,個月,70 mmHg,110,歲,70 mmHg +

8、2,年齡（歲,10,歲,90 mmHg,診療推薦方案簡介,概念,臨床分型,1,暖休克,為高動力性休克早期，可有意,識改變、尿量減少或代酸等，但面色潮,紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱，毛細,血管再充盈時間無明顯延長。此期容易,漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快,血壓低，過度通氣,CVP,高，心輸出量,低多為失代償表現(xiàn),診療推薦方案簡介,概念,臨床分型,2,冷休克,為低動力性休克，皮膚蒼白,花紋，四肢涼，脈搏快、細弱，毛細血,管再充盈時間延長，兒科以冷休克為多,診療推薦方案,國外定義,膿毒癥,SIRS,出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為,感染的結(jié)果,嚴重膿毒癥,膿毒癥,下列之一：心血管功能障礙,急性呼吸窘

9、迫綜合征,2,個或更多其他,器官功能障礙,診療推薦方案,國外定義,膿毒性休克,膿毒癥并心血管功能障礙,心血管功能障礙,1h,內(nèi)靜脈輸入等張液體,40ml / kg,仍有：血壓下降且,該年齡組,第,5,百分位或收縮壓,該年齡組正常值,2,個標準差以下或,用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍,多巴胺,5g,kg.min,或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素,具備下列,5,條中的,2,條,1,不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失,5mEq/L,2,動脈血乳酸增加：為正常上限,2,倍以上,3,無尿：尿量,0.5ml / (kg,h,4,毛細血管再充盈時間延長,5 s,5,中心和周圍溫差,3,診療推

10、薦方案,治療,液體復蘇,充分液體復蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關鍵的措施,需迅速建立,2,條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應放,置中心靜脈導管,1,第,1,小時快速輸液,常用,0.9,氯化鈉，首劑,20ml / kg,1020min,推注。然后根據(jù)體循環(huán)灌注情況（心率、血,壓、脈搏、毛細血管再充盈時間等）評估。若循環(huán)無,明顯改善，可再予第,2,劑、第,3,劑，每劑均為,1020 ml,kg,總量最多可達,4060 ml / kg,診療推薦方案,治療,第,1,小時輸液既要重視液量不足，又要,注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬律,肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應,監(jiān)測中心靜脈壓,第,1,小時液體復蘇不用

11、含糖液，血糖應,控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄,糖,0.51 g / kg,糾正；當血糖大于,200mg/dl,時，用胰島素,0.05u/(kg.h,稱,強化胰島素治療,診療推薦方案,治療,2,繼續(xù)和維持輸液,由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，感,染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能,要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼,續(xù)輸液可用,1/2,2/3,張液體，可根據(jù)血電,解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整,68 h,內(nèi)輸液速度,5,10 ml / (kg.h,維持輸液用,1/3,張液體,24 h,內(nèi)輸液速度,24 ml / (kg.h,24 h,后根,據(jù)情況進行調(diào)整,診療推薦方案,治療,在保證通氣前提下，

12、根據(jù)血氣分析結(jié)果,給予碳酸氫鈉，使,pH,達,7.25,即可?？蛇m,當補充膠體液,如血漿等。一般不輸血,若,HCT 30,應酌情輸紅細胞懸液或,鮮血，使,Hb10g/dl,繼續(xù)及維持輸液階,段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量,是否恰當，隨時調(diào)整輸液方案,診療推薦方案,治療,血管活性藥物,在液體復蘇基礎上休克難以糾正，血壓,仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮,使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟,器灌注,診療推薦方案,治療,多巴胺,5g10g / (kg.min,持續(xù)靜脈泵,注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜,超過,20g / (kg.min,腎上腺素,0.052g / (kg.min,持續(xù)靜脈,

13、泵注，冷休克有多巴胺抵抗時首選,診療推薦方案,治療,去甲腎上腺素,0.050.3g / (kg.min,持,續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時首,選。對兒茶酚胺反應的個體差異很大,用藥要注意個體化原則。若有,受體敏感,性下調(diào)，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，有,條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加,壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受,受體影響,診療推薦方案,治療,莨菪類藥物,主要有阿托品、山莨菪堿,654-2,東莨菪堿,正性肌力藥物,伴有心功能障礙，療效欠,佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁,胺,510g / (kg.min,持續(xù)靜脈泵注，根據(jù),血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過,20g,kg.min,巴酚丁胺抵抗者，可

14、用腎上腺,素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸,二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng),診療推薦方案,治療,硝普鈉,心功能障礙嚴重且又存在高外周,阻力的患兒，在液體復蘇及應用正性肌,力藥物基礎上，可使用半衰期短的血管,擴張劑，如硝普鈉,0.58g /(kg.min,應,從小劑量開始，避光使用,診療推薦方案,治療,在治療過程中進行動態(tài)評估，適時調(diào)整,藥物劑量及藥物種類，使血流動力學指,標達到治療目標。切勿突然停藥，應逐,漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù),數(shù)天,診療推薦方案,治療,積極控制感染和清除病灶,病原未明確,前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點，同時,注意保護腎臟功能并及時清除病灶,診療推薦方案,治療,腎上腺

15、皮質(zhì)激素,對重癥休克疑有腎上,腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）,ARDS,長,期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克,時可以使用。目前主張小劑量、中療程,氫化可的松,3,5mg / (kg.d,或甲基強,的松龍,2,3 mg / (kg.d,分,2,3,次給予,診療推薦方案,治療,糾正凝血障礙,早期可給予小劑量肝素,5-10 IU/kg,皮下注射或靜脈輸注（注意肝,素鈉不能皮下注射），每,6 h 1,次。若已,明確有,DIC,則應按,DIC,常規(guī)治療,診療推薦方案,治療,其他治療,1,保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作,用,應用,NCPAP,小嬰兒更需積極氣管插,管及,機械通氣。兒童肺保護策略與成人相似,

16、2,注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,3,保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖、血,診療推薦方案,治療效果評價,效果評價,治療目標,維持正常心肺功能，恢復正常灌注及血,壓,1,毛細血管再充盈時間,2,秒,2,外周及中央動脈搏動均正常,3,四肢溫暖,4,意識狀態(tài)良好,5,血壓正常,診療推薦方案,說明,本推薦方案適用于,1,個月以上小兒,診療推薦方案,說明,區(qū)分嚴重膿毒癥和感染性休克（膿毒性休克）的臨床,價值有限，可能兩個定義描述了同一種疾病狀態(tài),特別國外對膿毒性休克定義過于嚴格,1,小時內(nèi)靜脈輸,入等張液體,40ml /kg,仍有血壓下降或需用血管活性藥,物始能維持血壓在正常范圍），不利于識別早期休

17、克,并及時治療，且與我國兒科界的傳統(tǒng)概念有較大距離,故我們?nèi)匝赜酶腥拘孕菘耍摱拘孕菘耍┰缙冢ù?償期）、感染性休克晚期（失代償期）兩個分期，并,據(jù)此對既往診斷標準作了相應修改（如皮膚毛細血管,再充盈時間、尿量等,診療推薦方案,說明,成人感染性休克（膿毒性休克）病死的,主要原因是血管運動麻痹。此時雖存在,心肌功能障礙，但多可通過增加心率及,心室舒張程度進行代償，心輸出量在一,定程度上得以維持,小兒感染性休克（膿毒性休克）時，血,流動力學不穩(wěn)定，可為低排高阻、低排,低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量,診療推薦方案,說明,對血管活性藥物的反應,在高心輸出量低血管阻力休克,多巴胺仍是一線治療藥物。它

18、是通過交感顆粒釋放,去甲腎上腺素產(chǎn)生收縮血管作用,6,月以下嬰兒交感顆粒數(shù)量不足，休克時會出現(xiàn)多巴胺,抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會,收到較好療效,休克時，若有,受體敏感性下調(diào)，會出現(xiàn)對去甲腎上,腺素抵抗，應換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素,因為這類藥物發(fā)揮作用不受,受體敏感性的影響,診療推薦方案,說明,心輸出量下降時，成人常將多巴酚丁胺,或中等劑量多巴胺作為一線正性肌力藥,物,在,12,個月以下嬰兒可出現(xiàn)多巴酚丁胺或,多巴胺抵抗現(xiàn)象，換用腎上腺素有可能,發(fā)揮較好治療作用,診療推薦方案,說明,在血壓基本正常心輸血量下降，血管阻,力增高，而腎上腺素療效欠佳時，可選,用磷酸二酯酶抑

19、制劑。這類藥物抑制環(huán),磷酸腺苷的水解，有刺激,受體的作用,可對抗,1,或,2,受體敏感性下調(diào),若患兒肝功能異常，常用米力農(nóng)，若腎,功能異常，則常用氨力農(nóng)。這類藥物半,衰期長，一旦出現(xiàn)快速心律失常，低血,壓，應及時停藥。去甲腎上腺素可糾正,因此引起的低血壓副作用,診療推薦方案,說明,液體復蘇,液體復蘇時用晶體還是膠體，學術上并,無定論，但晶體液價廉易得，無不良反,應。一旦晶體液復蘇療效欠佳，可適當,補充膠體液，如血漿等,診療推薦方案,說明,液體復蘇,感染性休克時，微循環(huán)障礙，血液淤滯,在微循環(huán)內(nèi)，毛細血管通透性增大使血,管內(nèi)液滲漏到組織間隙，血液分布異常,有效循環(huán)血量急劇減少，心輸出量下,降。因此患兒無論是否有額外體液丟失,液體復蘇都是重要的治療措施,在感染性休克早期，往往需要大容量液,體復蘇，液體入量遠高于出量,診療推薦方案,說明,堿性藥物