腎上腺疾病課件2015

1、馬曉英,腎上腺疾病,解剖,腎上腺位于腎筋膜囊內，周圍有低密度脂肪組織。右腎上腺位于右腎上極前內上方，在右膈肌腳與肝右葉之間，前方毗鄰下腔靜脈。左腎上腺位于左腎上極前內方，前外側毗鄰胰體尾部，內側為左膈肌腳。 右腎上腺呈三角形，左腎上腺近似半月形,解剖,正常CT解剖,腎上腺位于腎上極內前方腎周間隙之脂肪內。右側在右膈腳和肝之間，下腔靜脈后方，左側在左膈腳及腹主動脈外側，脾靜脈后方。 形狀：右腎上腺多呈線形結構，多呈人字形或有小分枝。左腎上腺呈小三角形，邊緣光滑略內凹，無結節(jié)狀突起。 大?。呵昂髲?寬徑) 2-2.5cm、上下徑(長徑)2-4cm、左右徑(厚度)1cm。 注：此測量方法不實用，還是

2、根據(jù)腎上腺外形、密度的改變確定有無病變意義大,正常腎上腺CT表現(xiàn),腎上腺結構,腎上腺由表層的皮質和內部的髓質構成。皮質分泌腎上腺皮質激素：醛固酮、皮質醇和雄激素，髓質分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，是機體的應急器官,腎上腺皮質腺瘤 51% 非功能性皮質腺瘤 功能性皮質腺瘤 腎上腺轉移瘤31% 腎上腺皮質癌4% 其它 腎上腺囊腫 4% 嗜鉻細胞瘤4% 腎上腺增生 2% 脂肪瘤 2% 髓樣脂肪瘤 2,腎上腺腺瘤,最常見的腎上腺腫瘤 發(fā)病率：23，尸檢9 脂質豐富的腺瘤：含細胞內脂質，70 乏脂性腺瘤：不含有細胞內脂質，30 糖尿病、高血壓及惡性腫瘤患者發(fā)病率高 發(fā)病機率隨年齡增加，60歲以上達5 病理

3、：有包膜，表面光滑，切面黃色或褐色，質軟。較大腫瘤可有出血、壞死及囊變,皮質醇增多癥,腎上腺 F,短反饋,長反饋,垂體 ACTH,下丘腦 CRF,庫欣綜合征的病理生理,庫欣綜合征Cushing syndrome,各種原因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素所致向心性肥胖、多血質、紫紋、高血壓、骨質疏松、糖尿病傾向為特征的一組臨床征群,庫欣綜合征,內源性皮質醇增多癥是指由于長期，不恰當暴露于過量的內源性皮質醇中導致的一些臨床狀態(tài)。 特點為游離皮質醇增多，下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋消失，皮質醇分泌晝夜節(jié)律消失,病因,臨床表現(xiàn),體重增加，乏力，月經(jīng)失調，多毛，性欲低下，抑郁，痤瘡，紫紋，以及色素沉著等。

4、也可伴有糖尿病及高血壓。 皮質醇增多癥的表現(xiàn)是多種多樣的,臨床表現(xiàn),向心性肥胖,脂代謝紊亂 分布異常 皮質醇脂肪動員脂肪分解 皮質醇Glu向細胞內轉移 脂肪合成 皮質醇糖異生 Glu Ins 脂肪合成 對胰島素受體敏感細胞 滿月臉 （軀干面部）脂肪堆積 水牛背 對胰島素受體不敏感細 向心性肥胖 胞（四肢）脂肪動員 魚嘴,臨床表現(xiàn),蛋白質代謝紊亂,蛋白質分解、合成負氮平衡 皮膚菲薄 毛細血管脆性 淤斑 腹部、臀、大腿 彈性纖維斷裂 透見微血管紫紋 骨質疏松、身材矮小、生長發(fā)育受限,紫 紋,臨床表現(xiàn),糖代謝紊亂,血F 拮抗激素胰島素 高胰島素血癥 相平衡 失平衡 高胰島素血癥 類固醇性糖尿病,臨床

5、表現(xiàn),電解質紊亂,高鈉、低鉀：水腫、腎臟濃縮功能下降 嚴重低鉀原因： 腎上腺皮質癌、異位ACTH綜合癥產(chǎn)生大量的脫氧皮質酮（鹽皮質激素作用） 低血鉀 乏力,臨床表現(xiàn),中重度高血壓,皮質醇 脫氧皮質酮,鈉水潴留,血漿腎素,AII增加,血 壓 升 高,臨床表現(xiàn),抗感染的能力 皮質醇免疫力下降： 單核細胞、巨噬細胞吞噬、殺傷 中性粒細胞運動、吞噬作用減弱 抗體形成障礙真菌、化膿擴散、菌血癥、敗血癥 因為反應不明顯發(fā)熱不高誤診,臨床表現(xiàn),造血系統(tǒng)及血液改變,紅細胞、Hb 多血質 中性粒細胞：重新分布 淋巴細胞、嗜酸性細胞：淋巴萎縮,皮質醇,臨床表現(xiàn),性功能障礙 女性： 月經(jīng)、停經(jīng)、 痤瘡； 男性化 惡

6、性 男性： 性欲減退、陰莖縮小、睪丸軟 機制： 雄激素 皮質醇 LH、FSH,臨床表現(xiàn),神經(jīng)、精神、皮膚 情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠 色素沉著 異位的ACTH綜合癥 ACTH、LPH、MSH 色素加深,1.血F晝夜節(jié)律 正常：血F 8Am最高，8Am /4Pm 2倍， 4Pm /12MM 2倍 柯興：血F，且晝夜節(jié)律消失 2. 24h尿F 3.血ACTH測定,實驗室檢查,24小時尿F,診斷價值：是柯興UFC一定高；敏感性100% 假陽性：很多急慢性應急 假陰性：庫欣，尤其早期,CUSHING 的診斷,地塞米松抑制試驗,原理】 正常情況下地塞米松可抑制下丘腦CRH和垂體ACTH的分泌，使血及尿皮質醇

7、減少，本試驗用于鑒別不同原因所致的皮質醇增多癥,1mg地塞米松抑制試驗,方法：午夜1112點DXM 1mg口服，比較服藥前后8Am血F 結果判斷： 標準小于1.8ug/dl，排除庫欣 大于5ug/dl，進一步檢查 1.85ug/dl之間，隨訪 篩選試驗：受干擾因素多,CUSHING 的診斷,2mg地塞米松抑制試驗,方法： 先留24UFC和8Am血F作為對照 DX 0.5mg q6h（0.75 mg q8h） X 2天 第二天測 24h UFC和第三天測8Am血F 結果判斷： UFC抑制到正常范圍內，并超過50為被抑制；或第三天8Am血F小于1.8ug/dl為被抑制 UFC不抑制，或第三天8Am

8、血F大于5ug/dl（50？），確診庫欣 假陽性：1525假陽性： 假陰性：庫欣早期 它的敏感性只達79，特異性只在74，因此它可能不再推薦使用,CUSHING 的診斷,8mg地塞米松抑制試驗,地塞米松抑制試驗： 大劑量地塞米松抑制試驗 HDDST（用于病因鑒別）方法基本同LDDST,僅劑量不同，經(jīng)典法每次用2.0mg,過夜法一次用 8mg.UFC 或血F被抑制到對照日的 50%以下為可以被抑制。 大小劑量地塞米松聯(lián)合抑制試驗可以節(jié)省時間，縮短病人住院日。方法：先留兩天24小時尿測定UFC作對照，接著兩天小劑量地塞米松抑制試驗，然后兩天大劑量地塞米松抑制試驗，每個試驗的第2天留24小時尿測UF

9、C作為服藥后。前后共6天時間,地塞米松抑制試驗的意義,通過小劑量地塞米松抑制試驗，將單純性肥胖、2型糖尿病、酗酒、抑郁癥等引起皮質醇分泌異常的疾病基本上鑒別出來。 通過大劑量地塞米松抑制試驗，可將庫欣病、腎上腺皮質腫瘤 、異位ACTH鑒別出來,ACTH的診斷價值,一旦皮質醇增多癥診斷確定后，需要進一步做病因診斷。 首先是測定血ACTH，如果不能測出，可以考慮ACTH非依賴性皮質醇增多癥,實驗室檢查,血ACTH測定 柯興病: 正常高值 腎上腺性: 正常低值 醫(yī)源性柯興: ACTH很低,同時血F,尿F 異位ACTH.Syn: 200Pg/mL（正常值3倍以上,異位ACTH綜合征,垂體外腫瘤異常分泌

10、ACTH，刺激雙側腎上腺增生并過度分泌皮質醇，從而引起皮質醇增多癥表現(xiàn)。 病因主要為肺癌，胰腺癌，胸腺癌，甲狀腺髓樣癌及類癌等。 低度惡性腫瘤及類癌引起的異位ACTH綜合征。從臨床表現(xiàn)上與庫欣綜合征類似，在臨床上易與依賴垂體ACTH的庫欣病相混淆，應加以鑒別,鑒 別,在庫欣病中，因ACTH分泌對糖皮質激素的反饋抑制雖然相對不敏感，但仍然存在，因而大劑量地塞米松抑制試驗可以被抑制。 異位ACTH綜合征通常不被大劑量地塞米松抑制試驗抑制，然而也有不超過3%的異位ACTH綜合征可被抑制，多數(shù)為支氣管及胸腺類癌。 如果庫欣病皮質醇分泌特別高時，其大劑量地塞米松抑制試驗可不被明顯抑制,治 療,病因治療：

11、 垂體性Cushing病 經(jīng)蝶竇切除腺瘤 未經(jīng)垂體腺瘤，行一側腎上腺全切，對側次全切。術后加垂體放療。 少數(shù)大腺瘤行開顱手術。 腎上腺瘤癌、結節(jié)性增生 病灶切除 異位ACTH綜合征 治療原發(fā)病灶。酌用腎上腺激素合成阻滯劑,原發(fā)性醛固酮增多癥,有效血容量降低 ADH 第三因子 腎血流量 （排鈉因子） 腎素 腎小球濾過率 （腎小球旁細胞） 血管緊張素原 血管緊張素 轉換酶（肺） 血管緊張素 腎上腺皮質、醛固酮 潴水 潴鈉 血容量代償性增加,內分泌系統(tǒng)對體液的調節(jié),原醛是由于腎上腺皮質腫瘤或增生，醛固酮分泌增多，導致水鈉潴留、體液擴張而抑制了腎素血管緊張素系統(tǒng)。 繼醛是因有效循環(huán)血容量腎血容量 腎素

12、血管緊張素醛固酮系統(tǒng)功能亢進,一、定義,醛固酮基本生理作用：潴鈉排鉀 醛固酮過多： 鈉潴留，細胞外液擴張，血容量增多，導致高血壓 大量排鉀，低血鉀，細胞外液鉀下降，細胞內鉀外移，H+內移，導致堿血癥，后者使細胞外游離鈣減少，導致肢端麻木，手足搐搦 鹽皮質激素脫逸現(xiàn)象,二、醛固酮過多的病理生理改變,高血壓 低血鉀 肌無力、肌麻痹 血PH 游離血Ca 手足搐搦（嚴重低血鉀時無手足搐搦） 心臟：EKG低血鉀表現(xiàn)、心律失常（早搏、陣發(fā)性室上速） 失鉀性腎病 尿K 腎小管上皮細胞空泡樣變性多尿、夜尿 口渴、多飲 常易伴發(fā)尿路感染,三、臨床表現(xiàn),低血鉀、高尿鉀 血、尿醛固酮 腎素、血管緊張素,四、實驗室檢

13、查,實驗室和其他檢查,尿鉀： 正常：當血鉀 30 mmol/24h; 或者血鉀 25mmol/24h。 醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響) 血醛,尿醛明顯增高 正常人（判斷結果時注意按照各個實驗室的標準） 尿醛固酮排出量：6.486 nmol /24h 臥位血漿醛固酮：50250pmol/L 立位血漿醛固酮：80970pmol/L,原醛-篩查試驗,ARR(醛固酮/腎素比值） 準備：停用安體舒通、B受體阻滯劑、利尿劑6周。 方法：非臥位至少2小時，坐位15分鐘采血 意義：1）方便門診病人篩查 2）ARR300,需進一步做確診試驗,原醛-確診試驗,生理鹽水試驗 卡托普利試驗 口服鈉負

14、荷 氟氫可的松試驗,生理鹽水試驗,收縮壓180，無心、腎功能不全，血K接近正常 原理：高鈉可抑制正常人血漿醛固酮濃度。 前1小時及實驗過程中保持臥位，早上7-8點開始 生理鹽水2000ml，維持4小時，勻速 注前后血壓、血電解質、醛固酮、腎素、皮質醇。 結果判定：滴后Ald100pg/ml，診斷原醛。 滴后Ald50pg/ml，排除原醛,卡托普利試驗,收縮壓180可用 站立位或坐位至少1小時后，服用卡托普利25-50mg，保持坐位2小時， 服藥前、后2小時，坐位測定腎素、醛固酮、皮質醇 結果判定：原醛患者Ald抑制率30,原醛-分型試驗,腎素-血管緊張素-醛固酮激發(fā)試驗 原理：利用速尿的利尿作

15、用，使腎血流灌注降低，刺激腎素分泌，血醛固酮水平升高，同時保持立位進一步刺激醛固酮分泌。 方法：7-8點，臥位取血測定血漿腎素、醛固酮，肌肉注射速尿40mg，然后起床立位隨意活動，2小時后取血測定血漿腎素、醛固酮,醛固酮瘤： 基礎醛固酮水平明顯升高，激發(fā)后醛固酮水平不上升，甚至下降 基礎腎素-血管緊張素低，激發(fā)后無顯著上升。 增生性原醛： 基礎醛固酮水平輕度升高，激發(fā)后醛固酮水平仍有上升 繼發(fā)性醛固酮增多癥： 腎素-血管緊張素水平高于正常,安體舒通試驗 安體舒通100mg QID p.o. (320-400mg/day) 第1周 尿K ，第2周 血K，第19天 BP恢復 意義：1.診斷性治療

16、2.術前準備 3.術后療效預測,原醛診斷性治療,原醛-定位診斷,AVS（腎上腺靜脈采血） 目的：了解有無優(yōu)勢側分泌為手術準備。 影像學檢查：B超， CT ， MRI,手術治療 APA：手術摘除醛固酮。術前低鹽飲食，螺內酯準備。血鉀在1周內恢復。大多數(shù)的血壓可以恢復恢復正常；術后BP 輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能因為長期高血壓致腎損害以及動脈硬化。術前及后一周，氫化可的松100300mg/d，一周后停藥。 原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術,治 療,藥物治療,1）特發(fā)性增生型及不能手術的惡性腫瘤 Amiloride或氨苯蝶啶，阻斷遠曲小管鈉通道，促進鈉氯排泄。 用法：

17、50mg tid （2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內酯可與腎小管細胞漿以及核內受體結合。 用法：120240mg/24h,血鉀于12周、血壓48周內恢復正常。 副作用：阻斷睪酮合成,藥物治療,3）鈣離子阻斷劑：調節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié)，抑制Ald分泌以及 平滑肌收縮。 （4）糖皮質激素：對GRA有效 用法：DXM 0.52mg/d。34周后有效。 （5）賽庚啶：針對IHA。對腺瘤無效。血清素和組織胺對 醛固酮分泌有介導作用。 用法：20mg tid,嗜鉻細胞瘤,定 義,嗜鉻細胞瘤是一種是從神經(jīng)嵴起源的嗜鉻細胞發(fā)生的腫瘤，可合成、貯存并釋放大量兒茶酚胺(CA)，引起臨床癥

18、狀。 是高血壓的一種少見原因，最多占高血壓的0.1%-0.2%。 其發(fā)病率約2/1000000。 是一種絕大多數(shù)都能治愈的的高血壓,10”的原則,10%為雙側或多發(fā) 10%為腎上腺外 10%為惡性 10%為家族性 10%為兒童 10%無血壓升高,臨床表現(xiàn),兒茶酚胺分泌過多表現(xiàn)（高血壓高代謝,彎腰、排尿、排便 按摩、觸摸、灌腸 精神刺激、麻醉誘導,高代謝征群 體溫升高 出冷汗、面色發(fā)白、焦慮 心率加快 (心悸、心絞痛、瀕死感） 血糖增高 (胰島素拮抗 糖原分解) 消瘦 (負氮平衡蛋白質分解,臨床線索,病史： 陣發(fā)性癥狀（典型的三聯(lián)征為頭痛、出汗、心悸）。 極不穩(wěn)定性或難治性高血壓史 嗜鉻細胞瘤家

19、族史或多發(fā)性內分泌腺?。∕EN） 腎上腺意外瘤 體格檢查 不穩(wěn)定性或難治性高血壓 體位性低血壓,癥狀與體征,陣發(fā)性癥狀（頭痛、出汗、心悸三聯(lián)征）為嗜鉻細胞瘤的典型特征 可以持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，逐漸消退，發(fā)作頻率從每日多次至每周（最常見）乃至數(shù)月一次或一次以上。 較少見的癥狀：憂慮、焦慮、胸痛、腹痛、乏力或體重減輕。 尸檢提示50%-70%的嗜鉻細胞瘤生前未能診斷。 某些抗高血壓藥物-腎上腺素能拮抗劑和胍乙啶可使血壓升高，而1-腎上腺素能拮抗劑可使血壓顯著下降。 插管、手術或麻醉誘導期間血壓極不穩(wěn)定提示嗜鉻細胞瘤 排尿或膀胱充盈時出現(xiàn)陣發(fā)性癥狀及無痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜鉻細胞瘤,MEN（多發(fā)性

20、內分泌腺?。┏Ｈ旧w顯性遺傳疾病,MEN-2A包括：嗜鉻細胞瘤（占基因攜帶者的40%）、甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（腺瘤或增生） MEN-2B包括：嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、粘膜的多發(fā)性神經(jīng)瘤和馬凡樣體型（無晶體或主動脈異常） 所以所有的嗜鉻細胞瘤病員應該進行血清降鈣素測定,生化證實,尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（24小時標本或陣發(fā)性發(fā)作后2小時標本） 血漿兒茶酚胺 血MN 血NMN 僅在臨床線索之后；先行尿檢,標本采集前的注意點,至少停用拉貝洛爾一周 停用三環(huán)類抗抑郁藥物兩周以上 停用L-多巴 或甲基多巴 停用血管擴張劑 停用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑 停用對乙酰氨基酚48小時以上 標本采集前4小

21、時內避免咖啡因，酒精和煙草,尿檢,尿游離兒茶酚胺、變腎上腺素、VMA 收集24小時尿標本，同時做肌酐測定，以確認標本收集恰當。 在所有的試驗中尿變腎上腺素（metanephrine）升高對嗜鉻細胞瘤診斷的敏感性和特異性最高。 近年來使用高壓液相色譜法使人為的假陽性分析結果大大減少,血液檢查,優(yōu)點在于對病員比較方便，缺點在于假陽性增多。 血漿兒茶酚胺最佳采樣為仰臥位，安靜狀態(tài)、肘前靜脈插管15分鐘以上。 靜息去甲腎上腺素200-400pg/mL，腎上腺素20-40 pg/mL 靜息血漿兒茶酚胺（去甲腎上腺素+腎上腺素）大于2000 pg/mL高度提示嗜鉻細胞瘤。 對于可疑者（靜息血漿兒茶酚胺10

22、00-2000 pg/mL）氯壓定抑制試驗有意義。 陣發(fā)性癥狀發(fā)作期間的血漿檢查具有價值，若發(fā)現(xiàn)血漿兒茶酚胺正常則極不支持嗜鉻細胞瘤診斷 目前診斷依賴MN、NMN檢查,解剖學定位,形態(tài)學（最為敏感，但特異性低） CT（最為常用） MRI（對腎上腺外腫瘤有優(yōu)勢） 功能性（最為特異，但敏感性低） MIBG（放射性I131標記的間碘芐胍掃描）可以發(fā)現(xiàn)少見部位的腫瘤 PET（正電子發(fā)射計算機斷層） 由于在正常人群中有2% 的意外瘤發(fā)現(xiàn)，所以影像學檢查僅在生化證實后進行,生化檢查,尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物測定 24小時尿兒茶酚胺測定 發(fā)作時3小時尿兒茶酚胺測定 VMA（3-甲氧-4-羥-苦杏仁酸） 注意事項

23、：避免部分藥物、有熒光反應的物質、避免精神緊張、過度刺激,胰高糖素激發(fā)實驗 適應者：可疑嗜鉻細胞瘤患者而血較低 Bp170/110mmHg 方法：注射胰高糖素.mg 采集，血 陽性：注射后血升高倍 注射后血 pg/ml,影像學表現(xiàn),影像學,腎上腺病變的CT表現(xiàn)比較,MIBG,顯示較小的病灶 異位嗜鉻細胞瘤 早期發(fā)現(xiàn)惡性轉移病灶 多發(fā)病灶 注意事項：碘液封閉甲狀腺，避免影響攝取的藥物,診斷與鑒別診斷,血/尿兒茶酚胺升高 激發(fā)或抑制試驗 定位檢查,診斷與鑒別診斷,高度懷疑的患者： 血壓波動大者 伴直立性低血壓者 發(fā)作時伴一過性高血糖者 伴心悸、冷汗、面色蒼白者 由特殊姿勢引發(fā)者 一般高血壓治療無效,鑒別診斷,原發(fā)性醛固酮增多癥 庫欣綜合征 腎性高血壓,治療,嗜鉻細胞瘤一經(jīng)診斷即應先用a腎上腺素能受體阻滯劑治療，待血壓和臨床癥狀控制后行手術切除腫瘤,術前準備,a 腎上腺素能受體阻滯劑 酚妥拉明(phentolamine，Regitin