急診分診流程和分診標準PPT課件

1、1,SOAPIE程序分診,2,主要內容,急診就診分區(qū) 分診區(qū)的設置 分診作用 分診程序（SOAPIE程序分診） 評估使用工具 常見危重病情判斷 分診標準規(guī)定 分診質量控制 分診護士應具備的基本素質,3,一、急診就診分區(qū),搶救區(qū)：對即刻有生命危險的急危重病 人，不經掛號、分診，即刻送到搶 救室展開搶救 危重病就診區(qū)：主要適用于不易搬動的危 重病病人就診。 一般病人就診區(qū)：主要適用于各種常見病 多發(fā)病病人就診,4,一、急診就診分區(qū),三區(qū)相互聯(lián)系，相對獨立，既分工又合作。即對有生命威脅病人在搶救室通過積極救治，解除威脅生命的因素，但生命體征不穩(wěn)定或相對穩(wěn)定，需要進一步明確診斷，這類病人即可轉入急診I

2、CU。在急診ICU進一步明確診斷、救治，病人生命體征穩(wěn)定，脫離生命危險且診斷明確，即可轉入?？撇》?。而留觀的一般病人，如果病情惡化，生命體征不穩(wěn)定，可轉入ICU，如威脅到生命即轉入搶救室,5,二、分診區(qū)的設置,1、分診處的備品 基本評估物品：體溫計、血壓計、聽診器、體重計、手電筒、壓舌板等 簡單急救用物：無菌敷料、止血帶、口咽通氣管等 病人轉運工具：輪椅、平車。 辦公用物：計算機、電話、病歷、常用檢查表格、記錄表格、筆等 宣教資料：就診流程圖、科室設置介紹、相關疾病健康教育信息等 其他：（電子顯示屏）一次性紙杯、手紙等,6,三、分診的作用,1、病人登記：登記的內容包括醫(yī)療信息和掛號兩方面。 2

3、、治療作用：分診護士根據院內規(guī)定或分診預案為病人提供的治療工作。 分診護士對病人評估后，發(fā)現(xiàn)病人病情危重，危及生命，而采取必要的初步急救措施，如病人心跳呼吸驟停時，行心肺復蘇術；病人呼吸道阻塞時，立即開放氣道。 病人病情暫無生命危險但對隨后的治療有幫助的簡單處置，如外傷出血部位給予無菌紗布覆蓋，壓迫止血等,7,三、分診的作用,3、建立公共關系：分診護士通過準確、快速、有效的分診，判斷病人病情的嚴重程度，決定病人就診的優(yōu)先次序，合理的安排醫(yī)療資源，縮短病人就診的時間，使危重病人盡快得到救治，增加病人對急診工作的滿意度，為下一步的急診救治過程建立和諧的護患關系奠定基礎。分診護士亦有責任對急診以外的

4、病人提供力所能及的幫助，通過文明的語言和行為，向社會展示急診科乃至醫(yī)院的良好社會形象,8,三、分診的作用,4、統(tǒng)計數據和分析：應用計算機對病人登記時錄入的信息進行數據的整理。統(tǒng)計和分析，可全面掌握急診科工作的運轉情況。按要求上報日、月、統(tǒng)計報告，如就診病人總人數、各科系就診人數、就診病人平均年齡、各病情危重等級病人人數，入院、出院、留觀人數、新生、死亡人數等。根據要求，還可排列急診就診的主要病種和所占比例，就診高峰時間，急診平均停留時間等，為急診科管理、科研和教學提供數據和決策證據,9,影響分診準確率及分診錯誤事件,評估內容不足 未使用合適的檢查評估工具 安排病人就診順序錯誤 對病人病情等級分

5、析錯誤 未正確實施有效的檢查措施 未正確實施正確的護理治療措施 錯誤安排治療者：外科病人分給內科，內科分給外科等 信息記錄不全、錯誤等 分診錯誤率失真 未定時對候診病人重新評估分診,10,四 、分診程序 分診的具體程序是: 護理評估、分析與診斷、計劃、實施及評價。亦稱為SOAPIE方法,11,S（subjective data）： 評估主觀信息，收集病人或陪診人員敘述的病因、誘因、主訴等有關資料 O（objective data）：病人客觀信息的評估 A（analysis）： 對收集的主觀、客觀信息進行整理分析，判斷病人病情的嚴重程度，決定病人就診的優(yōu)先等級 P（planning）：計劃 I（

6、implementation）： 實施必要的檢查的與護理措施 E（evaluation）：分診準確性的評價,12,一)護理評估 (Nursing Assessment) 護理評估是收集病人主觀與客觀信息的過程。 1. 目的: 幫助護士對下列事宜做出迅速的判斷: 病情急重危程度; 病人就診的順序; 恰當的治療區(qū); 即刻需要實施的護理措施; 根據分診標準規(guī)定(Protocols)需要開始的診斷性檢查項目; 合適的治療者; 病人可選擇的其它醫(yī)療服務部門,13,2、 評估的內容 評估分為初步評估與進一步評估兩個級別。 (1)初步評估的重點是:氣道通暢情況; 呼吸情況; 循環(huán)情況。 (2)進一步評估:

7、主要包括收集主觀與客觀信息 主觀信息包括: 自然情況:姓名、年齡、地址、等情況。 主訴與現(xiàn)病史:了解疼痛或不適的性質、 部位與范圍、程度、病程、持續(xù)時間、 相關癥狀以及好轉與惡化的因素。 即往史與過敏史 客觀信息包括: 測量T, P ,R, Bp; 應用望、觸、叩、聽的檢查方法進行 全身體格檢查或局部體檢。 分診護士的評估具有高度的靈活性,14,1)初步評估（primary survey）（ABCDE程序,A、氣道情況（airway）：分診護士可采用詢問的方式與病人對話，如病人答話清楚，可以判定氣道暢通。昏迷病人可因舌后墜阻塞氣道，急性過敏的病人易引發(fā)喉頭水腫阻塞氣道，分診護士應加以注意。 B

8、、呼吸情況（breathing）：觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、形態(tài)等，決定是否存在呼吸異常，例如：呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。 C、循環(huán)情況（circulation）：評估內容主要包括：血液循環(huán)和組織灌注量是否充足，有無需要即刻心肺復蘇的指征；有無明顯的活動性大出血；有無休克的早期表現(xiàn)；有無危及生命的胸痛癥狀等,15,分診護士在初步評估中發(fā)現(xiàn)任何ABCs方面的問題，均說明病情可能比較危急，應立即送入搶救區(qū)，迅速通知負責醫(yī)生和護士，及時采取相應搶救措施，其他資料隨后再收集補充,16,D、神經系統(tǒng)狀況意識水平（disability）：意識水平的評估可應用Glasgow評分對眼球運動

9、、語言、肢體運動項目的快速評價或應用AVPU法的簡單描述來實現(xiàn)。 E、暴露和環(huán)境控制 （environment control）：皮膚黏膜色澤，創(chuàng)傷的部位及程度，中毒后是否迅速脫離原環(huán)境等,17,2)、進一步評估（secondary survey,護士進行初步評估后，如果沒有即刻危及生命的情況存在時，則需要進行進一步評估。進一步評估主要包括從頭到足收集病人的主觀與客觀信息,18,2)進一步評估（secondary survey,1、創(chuàng)傷評估順序：在初步處理后進行進一步評估： 詢問病史和損傷機制； 頭面部評估：有無出血、挫傷、顱內高壓； 頸部評估：有無壓痛、畸形等，必要時予頸托固定、制動； 胸部

10、評估：呼吸運動是否對稱，有無壓痛、畸形等； 腹部評估：有無壓痛、反跳痛、肌緊張等,19,骨盆評估：有無壓痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，單處骨折可失血500ml以上； 四肢評估：有無畸形腫脹、骨擦感,20,2)進一步評估（secondary survey,2、非創(chuàng)傷評估順序： 接診； 護理體檢，即用護理觀察方法（看、問、聞、觸）來分析病人的主訴與現(xiàn)病史，評估其癥狀和體征，如了解疼痛或不適的性質、部位與范圍、程度、病程、持續(xù)時間、相關癥狀和體征等，并注意鑒別,21,以上評估應在12min內完成，如有生命危險，應立即停止，先行搶救,22,二)、分析與診斷 (Analysis and Diagn

11、osis,該階段的重要任務是對病人的病情進行分類, 以決定病人就 診的先后次序。 五級（V級）分類法： 級：急危癥（immediate）:生命體征不穩(wěn)定，如不立即搶救，危及生命。 級：急重癥（very urgent）:有潛在的生命危險，病情隨時可能變化，需要緊急處理及緊密觀察。 級：緊急（urgent）:生命體征目前穩(wěn)定，但有可能病情惡化，緊急癥狀（如高熱、嘔吐等）持續(xù)不緩解的 級：亞緊急（stander）:病情穩(wěn)定，可以等候一段時間再就診。 級：非急診（no-urgent）不屬于急診的病人，可以長時間等候或轉到門診就診,23,三)計劃與實施 1. 根據分診標準規(guī)定或醫(yī)囑,計劃并實施必要的檢查

12、與護理措施。 2. 選擇、護送病人到合適的治療區(qū)。 3. 選擇通知合適級別的醫(yī)生為病人治療,24,四)評價 分診護士不僅需要對急診病人到來時進行初步評估,判斷病情類別,排列就診次序,還需要對那些等待就診的病人病情進行及時的觀查,評價分診工作的準確性或病人病情變化情況。必要時,需要對病情進行重新評估、分類、更改就診次序。 (五)記錄 護士在分診過程中所獲得的信息、實施的護理措施需要記錄在 醫(yī)療病志或護理病志的首頁上,25,分診案例分析,病例1：腹痛 病人，男性，19歲，主訴腹痛，由朋友陪同來急診室。 主觀資料(S)： 病人主訴“腹痛”，昨晚開始是整個肚子痛，現(xiàn)在疼痛局限在右下腹部，伴有惡心和嘔吐

13、，伴有發(fā)燒。 客觀資料（O）： 年輕男性，雙手捂住肚子，緩慢步行來診，表情痛苦。查生命體征：BP120/70mmHg，HR：120次/份，呼吸：28次/分，T：38C。病人皮膚蒼白、溫暖,26,診斷(A)： 初步的醫(yī)療診斷是急性闌尾炎。病 人伴有急性腹痛，可能需要急診外科手 術，分診到急診外科。病情分級： II類 計劃（P）：分診病人到急診外科。 實施（I）：告訴病人到急診外科就診，并通 知醫(yī)生來了一位急性右下腹痛的病人， 一旦治療室有空，馬上安排病人就診。 評價（E）：在病人就診前，至少每15分鐘要 評估病人以此，監(jiān)測病人疼痛或生命體 征的改變,27,五、護理評估技巧,在某些專項評估中可借助

14、一些技巧使評估簡單，完整、迅速，充分體現(xiàn)分診工作的專業(yè)性,28,1、TRTS評分：主要指標為 呼吸頻率： 1330次/分鐘：4分； 30次/分鐘： 3分； 69次/分鐘： 2分； 15次/分鐘： 1分； 收縮壓： 90mmHg： 4分； 7690mmHg： 3分； 5075mmHg： 2分； 50mmHg： 1分； Glasgow評分：1315 4 912 3 68 2 45 1,29,2、PQRST公式：（急腹癥、胸痛使用） P（provokes，誘因）：描述疼痛的誘因； Q（quality，性質）：描述疼痛的性質，如劇 痛，鈍痛等； R（radiation，放射）：描述疼痛有無放射及 放射

15、部位； S（severity，程度）把疼痛的程度由無疼痛到 疼痛不能忍受按照110的數字排列， 讓病人說出對應自己疼痛的程度的那 個數字； T（time,時間）：描述疼痛的起止時間，持續(xù) 時間,30,3、AVPU描述法： A.警覺（alert）； V.對聲音的反應（responds vocal stimuli）； P.對疼痛的反映（responds only painful stimuli）； U.無反應（unresponsive,31,4、Glasgow評分標準,32,1315分為輕型顱腦損傷， 912分為中型， 38分為重型。 記分越低，預后越差,33,5、CRAMS評分法：（創(chuàng)傷評估,3

16、4,每項各2分，總分為10分， 如果得分8分為重度創(chuàng)傷， 得分9分為輕度創(chuàng)傷,35,不同專科疾病所應用的評價手段，量表等都有所不同，分診護士在評估時，應靈活應用。 分診護士的評估應具有高度的靈活性。在評估的過程中不能僅將精力放在某一位病人上，應該同時關注到每一位來診病人及其病情的嚴重程度，靈活、高校安排病人就診,36,六、常見危重病情判斷,1）生命體征：對急癥病人首先是掌握生命體征情況，因為突發(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，有可能是致命性的,37,2）意識障礙及精神癥狀： 包括嗜睡、昏睡、昏迷、精神障礙。 嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足。 一旦發(fā)生意識障礙

17、，則意味著病情嚴重。如老年人發(fā)生輕度意識障礙，如嗜睡應想到嚴重感染，如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應想到病情嚴重，凡軀體性疾病引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴重的表現(xiàn),38,3）呼吸異常：檢測呼吸頻率是判斷病情的先導。 喉頭梗阻：是最危急的呼吸困難，其表現(xiàn)為吸氣呼吸困難、三凹征、失音。 端坐呼吸：常見于急性左心衰、哮喘、氣胸。 深大呼吸：應考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。 原因不明的呼吸困難：指除外一般的心肺疾病、血液及神經系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難，應想到心包疾病和肺梗死。 肝硬化合并呼吸困難：應考慮肝肺綜合征,39,尿毒癥合并呼吸困難：應考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒

18、癥肺 嚴重貧血合并呼吸困難：應考慮急性左心衰。 呼吸肌麻痹所致的呼吸困難：可無呼吸急促，而是主訴氣憋。可見于吉蘭巴雷綜合征和周期性麻痹,40,易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾?。?肺炎:肺炎合并呼吸困難表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細血管病變，易發(fā)生低氧血癥;老年性肺炎如呼吸急促在2530次/分鐘，亦表明病情危重。 急性重癥胰腺炎：急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據文獻報道，70急性胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全。對急腹癥病人如有呼吸急促，應考慮急性胰腺炎，因為它最易發(fā)生肺損傷。 嚴重腹腔感染病人可因呼吸急

19、促來診,41,4）休克：休克是常見危重急癥。表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷,冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小。早期血壓可正常，甚至升高,42,5）抽搐：抽搐亦是一個危重急癥，常見的病因有腦血管病，肺心病，癲癇，顱內感染，尿毒癥，中暑，肝性腦病，低血糖，高滲昏迷 ，顱內壓高，藥物（氯丙嗪，三環(huán)類抗抑郁藥）等。在炎熱的夏季，如有高熱，昏迷，抽搐病人，多考慮中暑的好，特別有超高熱的病人,43,6）腹脹：腹脹是一個不令人注意的癥狀，通俗的說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，胃腸麻痹，扣診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴重的基礎病，或伴有呼吸或循環(huán)功

20、能衰竭，如伴隨腹脹，則應考慮胃功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應及早處理。腹腔積液，有移動性濁音，常見于重癥胰腺炎，宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜性）等。重癥胰腺炎可兩者并存,44,7）腦干征兆：眩暈是常見急癥，老年病人多數是椎基底椎基底動脈供血不足，而預后絕大多數是好的;但少數可能是椎基底動脈閉塞，即腦干或小腦梗死，可引起呼吸驟停而致命,45,8）血液病危象：HB100.010/L，如見于急性白血病，易發(fā)生顱內出血；PLT5mm）的基本概念，因為前兩者表示血管與血小板疾患，而后者是凝血機制障礙。特別應警惕流行性腦脊髓膜炎或金黃色葡萄球菌敗血癥，但前者發(fā)病急驟，發(fā)熱后立即出

21、現(xiàn)，而后者往往發(fā)熱后幾天出現(xiàn)，不應誤診為藥物過敏或血小板減少癥,46,9）煩燥不安與呻吟不息：煩燥不安應理解為一種意識障礙，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認真對待，詳細檢查。如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。對煩燥不安病人必須親自查看，應檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等,47,10）序貫性臟器功能衰竭：臨床上常見高齡病人（80歲），初來診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡。如初診時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎衰竭，接重而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。一定要熟悉老年病人的特點，對這些

22、病人做出預后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰竭，應加注意，如突然出現(xiàn)滿肺干濕啰音、咳白色泡沫痰，應想到合并心力衰竭,48,11）其他：如發(fā)紺，意味著嚴重缺氧,49,七、分診注意事項,1、在臨床護理工作中，最常見需要分診的重點疾病或癥狀主要有： 可能威脅生命的疾病； 疼痛； 出血； 意識改變； 體溫改變。 因高危險性受傷機轉引起的創(chuàng)傷直接判定為2級（車禍、高處墜傷、電擊傷、煤氣燒傷等） 低危險性受傷機轉需和其它判定條件一起評估,50,2、在日常急診分診時，還要注意和綜合考慮以下一些情況： 優(yōu)先分診的人群：兒童、老人、身體有殘疾或是有智力障礙的病人、頻繁就診的病人、再次就診的病人、在

23、其他地方就診過的病人。 需要注意的人群：有瘧待或攻擊傾向的病人、受酒精影響的病人。 急診部門的因素：急診工作量、人員配置情況、空床床位數量、分診業(yè)務水平等,51,八、多個病人同時來診時的分診,1、幾個急癥病人同時到達，需要臨時從其它治療區(qū)域調集一個護士來幫忙，直到將病人安排就緒 2、分診護士注意觀察和篩選新來的病人，必要時需告訴幾個新來的病人排隊,52,分診標準規(guī)定,為了幫助護士對病情的嚴重程度做出準確的判斷，防止延誤治療，可制定分診標準或分診預案。 分診預案時急診科醫(yī)生與護士共同討論制定的，有關決定病情嚴重程度及安置病人到合適治療區(qū)進行治療的一系列文字規(guī)定。 它的作用在于既可以保證分診過程的

24、標準化，也有利于在緊急的情況下病人可以得到分診標準或分診預案允許的急救措施和檢查,53,血行動力,54,疼痛嚴重度,疼痛量表(使用十分量表 ) 分中樞和周邊,55,意識程度,56,呼吸窘迫,57,體溫,體溫絕對值 (檢傷第一級)41C 或 32 C,58,危重病人分診標準規(guī)定,59,分診工作流程圖,60,印第安那州Methodist醫(yī)院急診科所應用的非創(chuàng)傷性胸痛的分診標準規(guī)定,61,非創(chuàng)傷性胸痛 評估： 1、胸痛的特點是： 劇烈、壓榨性胸骨下疼痛 疼痛向下頜、頸部、肩部或上臂放射 劇烈、撕裂樣疼痛，向背部放射 2、胸痛伴有： 暈厥或幾乎暈厥 呼吸困難（需除外COPD或哮喘所致） 3、胸痛病人曾

25、有下列病史 心肌梗塞 血管造影成形術或冠狀動脈分流術 二十四小時之內曾應用可卡因 糖尿病 4、胸痛伴： 發(fā)紺 大汗淋漓 判斷： 不符合上述標準非一級心源性胸痛 符合其中至少一項標準一級心源性胸痛 符合其中至少一項標準，但不作為一級心源性胸痛處理,62,臺灣急診五級檢傷分類標準,63,病例2：多個病人同時來診,64,四個病人同時來到急診室 評估：主觀和客觀資料 病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛；病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。 病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。初步的神經血管檢查正常。 病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護車送來

26、急診室。急診醫(yī)生正在經氣管插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示：竇性心動過速，144次/分。 病人4：女性，76歲，病人主訴再加嘔血，并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次/分。,65,診斷：病情分級 病人3：I類：立即就診，有生命危險。 病人4： I類：病情緊急；可能變成有生命危險的情況。必須假定病人仍然有活動性出血 病人1： II 類：病情穩(wěn)定，但是伴有劇烈疼痛。 病人2：類：病情穩(wěn)定，沒有神經血管損傷,66,分診質量控制,環(huán)節(jié)質量控制：護士長就分診處管理，分診與治療區(qū)的銜接，病人及各部門醫(yī)務人員對分診護士的投訴等進行評價。 終末質量控制：護