臨床抗菌藥物合理使用 《指導(dǎo)原則》

1、實(shí)施指導(dǎo)原則促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用,抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物,1996 長(zhǎng)江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析 1998 全球抗感染藥銷售400億美元 抗生素250260億 抗病毒藥55億56億 抗真菌藥4042億 國(guó)內(nèi)藥廠 抗菌藥生產(chǎn)量需求,上海地區(qū)96-2000年藥物使用金額（萬(wàn)元,抗菌藥 所有藥物 抗菌藥% 96 39237 114983 34.12 97 41131 142943 32.97 98 54370 174408 31.17 99 61190 200057 30.59 00 71156 254537 27.96,2001-2003年長(zhǎng)江流域6城市抗菌藥使用金額（萬(wàn)元/所占百分比,

2、2003年度上海與國(guó)際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 上海：超過(guò)總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 銷售額前10位藥物 上海：有4種抗生素（多頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒(méi)有抗菌藥,不協(xié)調(diào),藥費(fèi)增長(zhǎng)GDP增長(zhǎng) 抗菌藥比例2840%文明國(guó)家 新、貴品種居多 合理用藥推薦濫用勢(shì)頭,不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重,抗菌藥占門診處方量的24%以上 ，比例最大。 住院患者79應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）

3、 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預(yù)防所有感染 以廣譜抗菌藥對(duì)付常見(jiàn)感染 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理,指導(dǎo)原則特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征,治療性應(yīng)用,細(xì)菌性感染 真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染,預(yù)防性應(yīng)用指征,內(nèi)、兒科特定菌,霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、 風(fēng)濕熱 孕婦菌尿癥,病毒感染昏迷、休克、穿刺,不宜常規(guī)預(yù)防用藥,外科預(yù)防用藥,一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷,清潔污染

4、手術(shù) 污染手術(shù),清潔手術(shù)針對(duì)切口感染,針對(duì)性規(guī)范用藥,手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染,強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原針對(duì)用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥 根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類,樹立正確的抗感染思路,盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本，培養(yǎng)病原，測(cè)定藥 敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)。 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法 將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床 選用對(duì)患者最安全的方案,經(jīng)驗(yàn)療法,感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥 皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán) 感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬(wàn)古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等氨基苷 腸桿菌科 氨基苷 不動(dòng)桿菌

5、真菌 氣管切開、 腸桿菌科 人工呼吸機(jī) 綠膿、不動(dòng) 同上 同上 慢性肺疾 金葡,吸入肺炎 口腔厭氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制劑 、克林 吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉甲硝唑 慶大克林 （院內(nèi)） 厭氧菌,保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨基青酶抑制劑 三代頭孢 尿路手術(shù) 綠膿 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 腸球菌 婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 流產(chǎn)分娩后 腸球 甲硝或克林 脆弱類桿菌,膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 甲硝唑或克林 留置靜脈導(dǎo)管 葡 人工替代物 腸桿菌科 耐酶青氨基苷 萬(wàn)古或三代頭孢 念珠菌 氨基苷 綠膿,理想”品種,抗菌作用

6、獨(dú)特 在感染部位藥物濃度足夠高 對(duì)患者安全,抗菌藥最突出的特點(diǎn),獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽(yáng)性菌 萬(wàn)古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 奎奴普汀/達(dá)福普汀 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類 感染部位藥物濃度高 安全,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度MI

7、C CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬(wàn)古,次要特點(diǎn)不單獨(dú)用于臨床,單純G+菌感染不選用： 三代頭孢 氨基苷類 氟喹,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他 噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝 哌酮+不耐肝膽出血傾向 曲松+ +耐肝膽半衰期長(zhǎng)， 入CSF多 他定+耐腎免疫缺陷 者感

8、染,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipene G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + +,強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理,劑量 途徑 次數(shù) 療程,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥,特殊生理狀態(tài) 老年人新生兒 兒童孕婦授乳婦 特殊病理狀態(tài) 肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷,老人抗菌藥藥理,腎功能減退，半減期長(zhǎng)，血濃度高 肝解毒功能降低 組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌 水量減少，藥物在脂肪中濃度高 白蛋白減少，游離藥物多,老人感染特點(diǎn),易發(fā)生細(xì)

9、菌感染 常見(jiàn)肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥 常見(jiàn)菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌,老人抗菌治療,宜用殺菌劑 避免腎毒性藥物 有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí)) 不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn) 肝腎清除減退、劑量低、分次 注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡,小兒抗菌藥藥理,藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 胞外溶液量大，藥物消除慢 藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多,小兒抗菌治療,劑量宜低 避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮 避免肌注,孕婦抗菌藥藥理,血容積大，腎血流量大，分布容積大 劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感 藥物通過(guò)胎盤，影響胎兒,乳婦抗菌治療,授

10、乳影響胎兒： 磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑 安全：b-內(nèi)酰胺類,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,藥物對(duì)肝臟的作用肝病時(shí)應(yīng)用 大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物 林可類半減期延長(zhǎng)，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用 氯在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用 利福平可致肝毒性，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥避免與異煙肼同用 異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用 兩性B肝毒性、黃疸禁用 四，土嚴(yán)重肝脂肪變性避免使用 磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥 酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時(shí)滅活減少避免使

11、用，或監(jiān)測(cè)血藥濃度慎用 哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少嚴(yán)重肝病時(shí)間減量慎用 噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少嚴(yán)重肝病時(shí)間減量使用,肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥,b-內(nèi)酰胺類多粘菌類 氨基糖苷類磷霉素 萬(wàn)古霉素類,腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用,可選用，按原治療量或略減量 紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、

12、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP* 避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸,在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外,氨基糖甙類維持量的計(jì)算法 (按沖擊量的%計(jì)算,內(nèi)生肌酐清除率給 藥 期 間 (ml/min)8h(%)12h(%)24h(%) 9084- 808091- 707688- 607184- 506579- 40577292 30486386 25435781 20375075 17334670 1531426

13、7 12273761 10243456 7192847 5162341 2111630 081121,減 量 法,輕度腎功能損傷2/31/2 中度1/21/5 重度1/51/10,腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo),腎功能試驗(yàn)正常值 輕度中度重度 內(nèi)生肌酐清除率9012050801050442 血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4 血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4 (mmol/l,腎功能減退,注：新 舊系數(shù)換算如下,血肌肝值0.0113mg/dl 血尿素氮值2.8mg/dl 血非蛋白氮1.4mlg/dl,內(nèi)生肌酐清除率,男,140 年

14、齡 血肌酐,標(biāo)準(zhǔn)體重(kg) 72,免疫缺陷者感染的常見(jiàn)病原,疾病 免疫缺陷 病原 再障，急性白血病 中性粒細(xì)胞減低 G-：腸桿菌科、綠膿 自身免疫病、腫瘤 G+：葡 化療、膠原病 真菌 器官移植、淋巴瘤 細(xì)胞免疫缺陷 李斯德菌 腫瘤化療 胞內(nèi)病原（軍團(tuán)菌、弓 形體、結(jié)核桿菌與其他 分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌等） 真菌、病毒（水痘皰疹 病毒、巨細(xì)胞病毒等,現(xiàn)行經(jīng)驗(yàn)療法,病情 用藥 中性粒細(xì)胞 60y， 青過(guò)敏 萬(wàn)古+氨曲南 血肌酐異常高 哌拉+頭孢他定 第8顱神經(jīng)損害 中性粒細(xì)胞 500 106 病情穩(wěn) 苯唑（鄰氯、頭孢）+丁胺卡那 頭孢他定 亞胺培南 彌漫性肺浸潤(rùn) SMZTMP 多發(fā)性實(shí)變 大環(huán)內(nèi)酯

15、 導(dǎo)管感染 萬(wàn)古 嚴(yán)重腹瀉、腹部明顯癥狀 甲硝唑 廣譜抗生素正規(guī)使用無(wú)效 加兩性B，脂質(zhì)體,常用抗菌藥對(duì)妊娠影響的分類,類青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素類、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩時(shí)禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩時(shí)禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韋 類氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧芐啶、 （去甲）萬(wàn)古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、更昔洛韋、干擾素、拉米夫定 類氨基糖苷類、多西環(huán)素、四環(huán)素類,妊娠期抗菌藥物的選用,妊娠早期避免應(yīng)用 妊娠后期避免應(yīng)用 妊娠全程避免應(yīng)用 權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用 妊娠全程可應(yīng)用,甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺,磺胺藥、氯霉素,四環(huán)素類、