麻醉危重病例

1、病例2：患者，男性，83歲。因“突發(fā)嘔吐8小時，血壓下降2小時”入院。既往“高血壓”病史二十多年，規(guī)則服用降壓藥，平素血壓控制可；發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤四年，未予治療。入院查體：T：36.5C,P105bpm,R30,BP101/56mmHg,神志欠清，聽力下降，雙瞳孔基本等大等圓，光反射存在，呼吸稍急促，心率快，律齊，皮膚鞏膜無黃染，兩肺呼吸音清，對稱，未及干濕性啰音，腹部膨隆，壓痛明顯。肢體活動差。外院檢查：腹主動脈MRI重建；腹主動脈巨大動脈瘤，瘤體破裂出血，腹膜后血腫。入院診斷：1,腹主動脈動脈瘤伴破裂;2,高血壓病。擬急診行腹主動脈瘤切除+血管重建術(shù)。患者入室，血壓100/60mmHg，SP

2、O2 9394%，心電圖示竇速，心率120130bmp。麻醉選擇：全麻。誘導：依托咪酯10mg，芬太尼0.15mg，愛可松50mg.。氣管插管后，丙泊酚及瑞芬太尼小劑量維持麻醉，予Bis監(jiān)測麻醉深度，根據(jù)患者情況維修麻醉深度。外科開始消毒鋪巾同時行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管及橈動脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓及有創(chuàng)動脈壓。測CVP為0cmH2O，予快速輸血輸液。準備好自體血回輸。手術(shù)開始后見腹腔少量積血，腹膜后巨大血腫，上至腎上級水平，下至盆底。行腹主動脈留切除、人工血管移植術(shù)。術(shù)中間斷阻斷腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈。術(shù)中間斷給予去氧腎上腺素等血管活性藥物升壓，血壓最低70/30mmHg，持續(xù)約30分鐘，術(shù)中根

3、據(jù)血氣電解質(zhì)結(jié)果給予對癥治療。術(shù)中給予甲強龍80mg，予速尿20mg。術(shù)中總共出血約10000ml，輸入膠體液1500ml，晶體液5000ml，自體血回輸3500ml，紅細胞懸液1200ml，新鮮血漿1300ml，術(shù)中尿量約1200ml。術(shù)畢測CVP約4 cmH2O。血壓維持在約90/65mmHg，心率約100bmp。術(shù)畢予帶管送ICU。術(shù)中相關(guān)血氣分析表一：動脈血氣分析結(jié)果（Gem premier 3000）時間PHHCTPCO2（mmHg）K+（mmol/l）Na+（mmol/l）Lact（mmol/l）01:007.1417%404.81321202:307.1415%365.61321

4、503:007.2719543.61421503:306.9931576.71351504:007.2427554.114414麻醉討論及經(jīng)驗總結(jié)：根據(jù)提供的資料，患者診斷1、失血性休克，2、腹主動脈動脈瘤伴破裂，3、高血壓病明確。搶救上予以1、補充血容量，維持血壓，2、針對原發(fā)病治療，3、通氣功能的維持，4、防治代酸，糾正電解質(zhì)紊亂，5、輔助治療。本例患者的搶救是比較成功的，術(shù)中很好地運用了自體血回輸進行血液保護。該病人高齡，失血性休克，失血量極大，雖經(jīng)搶救目前暫時生命體征平穩(wěn)，仍要注意術(shù)畢加強監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血常規(guī)、血氣、血生化、凝血功能、血壓、尿量等，進一步完善檢查，如有需要繼續(xù)輸血、補液

5、，血管活性藥物使用抗休克治療。經(jīng)口氣管插管接呼吸機機械通氣，術(shù)畢如短期無法撤離呼吸機，注意適當鎮(zhèn)靜；制酸止血、護胃，保護重要臟器功能，預防多器官功能衰竭，營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥支持治療；專科會診協(xié)助治療。病例3：患者，男性，48歲，因“車禍外傷致呼吸困難伴意識障礙5小時”入院，5小時前車禍受傷，當時意識障礙伴明顯呼吸急促，急診至當?shù)蒯t(yī)院，行頭顱、胸部CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，縱膈內(nèi)少量積氣，周圍密度增高影。予補液治療后急診送至我院急診科，我院床邊彩超示心包大量積液，行心包穿刺引流術(shù)，抽出少量暗紅色血性液體。就診期間血壓進行性下降，考慮心包填塞，情況危急

6、。完善術(shù)前準備后急診送入手術(shù)室行開胸探查手術(shù)。既往史：相關(guān)系統(tǒng)無重大疾病史及手術(shù)史。無煙酒等不良嗜好。入院查體：入院查體：T：36.5C,P110bpm,R30,BP100/80mmHg,神志欠清，雙瞳孔基本等大等圓，光反射存在，呼吸急促。心率快，律齊，心音遙遠。兩肺呼吸音低，無反常呼吸。腹平軟。皮膚鞏膜無明顯黃染?；颊呷胧遥庾R不清，呼吸急促，血壓：100/60mmHg，SPO2 95%，心電圖示竇速，心率120130bmp。麻醉選擇：氣管插管全麻。入室后適當鎮(zhèn)靜下行橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，在有創(chuàng)動脈壓的指導下誘導，誘導用藥：依托咪酯10mg，芬太尼0.3mg，維庫溴銨8mg。氣管

7、插管后麻醉機IPPV通氣，丙泊酚及瑞芬太尼及順式阿曲庫胺等維持麻醉，予Bis監(jiān)測麻醉深度，根據(jù)患者情況調(diào)整麻醉深度，術(shù)中間斷追加芬太尼0.6mg。外科開始消毒鋪巾同時行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓及有創(chuàng)心排血量。測CVP為10cmH2O，SVV：10%。同時準備好自體血回輸。術(shù)中行胸骨正中切口進胸，見胸骨下段后巨大血腫。切開并固定心包，見心包內(nèi)大量積血，探查心臟，見左心耳一約0.5cm破口，出血兇猛，予以結(jié)扎及修補。并探及左肺挫傷，予以修補止血。探查無活動性出血后關(guān)胸，置左胸引流管一根，心包引流管一根。手術(shù)持續(xù)約2小時，術(shù)中根據(jù)患者血流動力學、中心靜脈壓、每博量變異度、患者的尿量及術(shù)野

8、出血情況指導輸血輸液。術(shù)中血壓維持在80-140/50-100mmHg之間，心率：80-110 bpm。術(shù)中出血量1000ml，自體血回輸600ml，晶體液1500ml，血漿800ml，紅細胞懸液900ml，術(shù)畢血氣分析：PH：7.39，HCT：25%，Na+：136mmol/l，K+：4.6mmol/l，Lact：2mmol/l。術(shù)后帶管送回重癥監(jiān)護室呼吸機支持治療。術(shù)后加強生命體征監(jiān)測。保持心包引流及胸腔引流通暢?？垢腥局С种委煛９膭羁人钥忍?，促進恢復。相關(guān)科室會診。術(shù)畢四天拔管。相關(guān)麻醉分析及總結(jié)：創(chuàng)傷病人大多為急癥，可能為多發(fā)臟器損傷，常伴有嚴重出血，低血容量休克，飽胃而氣道發(fā)生誤吸的

9、危險，以及因接診短時間內(nèi)急需手術(shù)而難以對患者的病情做出全面準確的估價。麻醉醫(yī)師必須學會快速的估價創(chuàng)傷病人的特殊問題，并對患者過去的病史，藥物治療史及過敏史有盡可能的了解(特別注意心、肝、肺、腎、神經(jīng)疾患等重要臟器系統(tǒng)的機能狀況)，并進行適當?shù)膿尵扰c復蘇。故創(chuàng)傷病人麻醉所面臨的重要問題： 1. 快速評價患者的病情 應當了解：(1)入院診斷：單發(fā)傷或是多發(fā)傷，是否合并顱腦、胸部損傷，是否有肝臟及其他內(nèi)臟破裂，有無脊柱的損傷等。(2)氣道是否通暢，是否已存在氣道梗阻，飽食后發(fā)生創(chuàng)傷的病人，特別是過量飲酒或用藥的患者應特別注意是否已發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸情況。(3)呼吸循環(huán)功能的簡單快速評價。血壓及心率的測

10、定，對呼吸困難程度的視診?？擅鞔_提示呼吸循環(huán)機能的總體狀況。迅速連接基本生命體征的監(jiān)側(cè)儀(包括無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、體溫與呼吸等)，可進一步評估呼吸循環(huán)的功能狀況。對嚴重呼吸循環(huán)功能受損隨時有呼吸循環(huán)驟停可能的病人，應采取積極的復蘇措施，盡可能防止呼吸心跳驟停的發(fā)生。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測及中心靜脈壓監(jiān)測對及時了解病情變化更具實際意義。 2. 麻醉處理：(1)適當?shù)穆樽砬坝盟?。對?chuàng)傷病人為減輕病人的憂慮與疼痛應適量給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但這必須在病情基本診斷清楚，并對病人進行迅速而有效的呼吸循環(huán)復蘇基礎(chǔ)上。應從小劑量開始，并密切觀察催眠鎮(zhèn)痛的效果以及對呼吸循環(huán)的影響，逐步增量至效果滿意。切忌快

11、速靜脈內(nèi)大劑量單次給藥。 (2)及時開放通暢的靜脈通路1-2條，應采用留置針并妥善固定，避免脫出，這在我院急診科是做得比較好的。該病人入室時就有外周靜脈兩路靜脈通路，并給予適量補血補液，這對麻醉與手術(shù)安全很重要，如在充分恰當?shù)募m正低血容量之后再開始麻醉，則麻醉常較平穩(wěn)且安全性顯著提高。除非特別緊急的情況，常在適當糾正失血性休克后才開始誘導麻醉。而本例病人合并嚴重的胸部外傷，心包填塞，需補液和其他急救復蘇措施與麻醉處理同時進行，才能挽救危重病人的生命。患者入室后我們爭分奪秒地先進行重要的麻醉處理，爭取讓我科醫(yī)師盡早上臺進胸止血，外科醫(yī)師消毒鋪巾的時候行頸內(nèi)靜脈穿刺。(3)氣道與呼吸的管理是創(chuàng)傷急救的重點，常關(guān)系到復蘇搶救的成敗，