抗菌藥物臨床應(yīng)用PPT課件

.,1,抗菌藥物臨床應(yīng)用實踐分析,.,2,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,一、嚴格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥,.,3,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案五、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征六、嚴格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,.,4,原則一,.,5,臨床實踐-（1）,患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦2.5ivdripbid，13天？患者體溫36-37；WBC4.77109/L；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確實質(zhì)病變,無指征使用抗菌藥物,.,6,改臨床實踐-（2）,無指征使用抗菌藥物,.,7,原則二,.,8,臨床實踐-（3）,患者男，81歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶（+），對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南等敏感使用頭孢地嗪？,沒有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時更換有效的抗菌,.,9,原則三,按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥,吸收、分布代謝、排泄,藥代學(xué),藥效學(xué),.,10,患者女性，42歲，診斷：面部激光后損傷；面部皮膚感染；黑變病，給予患者鹽酸左氧氟沙星注射液。,抗感染經(jīng)驗性選藥不合理,臨床實踐(4),.,11,原則四,.,12,門診患者：患者男，45歲，腹股溝淋巴結(jié)炎;甲溝炎;頭皮囊腫哌拉西林鈉舒巴坦鈉(2:1)，單次劑量6g，每日兩次。屬于單次劑量過大。,超劑量用藥,臨床實踐(5),.,13,患者男，75歲，在科靜注頭孢呋辛，皮疹伴瘙癢；當日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者靜滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。10天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對答不切題，呈漸進性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語藥物過敏史？,臨床實踐-（6）,沒有根據(jù)病人情況選藥,.,14,原則五,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征,.,15,患者女性，41歲，診斷：2型糖尿??；右側(cè)背部軟組織感染；低蛋白血癥；缺鐵性貧血。給予患者頭孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用鹽酸克林霉素0.6g，ivgtt，bid+奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，ivgtt，bid聯(lián)合抗感染治療4天。,聯(lián)合用藥不當,臨床實踐-（7）,.,16,原則六,嚴格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,.,17,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,用于尚無細菌感染但暴露于致病菌感染人群預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對種最可能細菌的感染進行預(yù)防用藥針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染針對種特定菌感染預(yù)防用藥應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況,預(yù)防用藥目地：預(yù)防特定病原菌所指的或特定人群可能發(fā)生的感染,預(yù)防用藥基本原則,.,18,以下情況不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者,.,19,圍手術(shù)期的概念,“圍手術(shù)期”（peri-operativeperiod）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限”。顯而易見，圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，這并不等同于一個外科病人的全部住院期。,.,20,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用目的,預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,.,21,外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則,規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提1、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境2、規(guī)范的手術(shù)操作根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,.,22,手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇,切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),.,23,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征,I類手術(shù)（清潔切口）手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及淚道等人體與外界相通的的器官。并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作),.,24,I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件,.,25,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征,全部需要預(yù)防使用抗菌藥物,.,26,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三),全部需要預(yù)防使用抗菌藥物,類切口（污穢感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),.,27,1、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇,.,28,1、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇,選擇相對廣譜、高效、安全、廉價根據(jù)手術(shù)種類的常見致病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價的藥物。頭孢類抗菌藥物為首選對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可連用。,.,29,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇神經(jīng)外科,.,30,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,胸外科,.,31,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,普外科,.,32,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,骨科,.,33,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,眼、耳鼻喉、口腔科,.,34,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,泌尿外科,.,35,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,婦產(chǎn)科,.,36,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,圖標注解：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。4我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。,.,37,2、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時機,應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房，給藥記錄應(yīng)完整。,預(yù)防用藥時機極為關(guān)鍵：應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢,.,38,應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。治療嚴重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限)類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為一代頭孢唑啉和二代頭孢呋辛。,3、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥劑量,.,39,應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)時間依賴型濃度依賴型,4、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥頻次,.,40,5、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥途徑,以靜脈給藥為主(速度應(yīng)在30分鐘，喹諾酮類、萬古霉素需1-2小時開始給藥)肌注、口服給藥-個體吸收差異性-影響藥物吸收的因素多抗菌藥眼內(nèi)注射、灌注液添加抗菌藥以及結(jié)膜下注射等，局部用藥方式及局部抗菌藥選擇仍存在爭論，新版眼科手術(shù)選擇局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星滴眼,.,41,6、手術(shù)預(yù)防用藥-溶媒選擇,溶媒選擇,溶媒劑量,0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液,溶媒劑量100ml溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml,.,42,7、手術(shù)預(yù)防用藥-聯(lián)合用藥,抗菌藥物以單一藥物為主,.,43,8、手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時間,參照2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂,.,44,手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點,減少藥物不良反應(yīng)細菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)減輕病人負擔減少資源浪費減輕護理工作量,.,45,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用小結(jié),圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學(xué)評估,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間,不用,用,抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,.,46,在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中應(yīng)針對抗菌藥物的使用記載下述7項描述內(nèi)容：1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗性的判定、細菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗性選擇的依據(jù)、細菌藥敏試驗結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）,使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求,.,47,5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過48小時的，應(yīng)有分析說明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、聯(lián)合用藥：二聯(lián)抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由；三聯(lián)抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。,使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求,.,48,病歷醫(yī)囑點評案例一,病案號：552099，患者男性，22歲，診斷為：下肢血栓形成、下腔靜脈血栓形成。患者住院期間出現(xiàn)咳嗽伴胸痛，請呼吸科醫(yī)生會診，給予抗菌藥物治療使用10天。此病例出院診斷無相應(yīng)治療細菌的感染診斷，故不合理。,.,49,病歷醫(yī)囑點評案例二,病案號：579552，患者女性，42歲，診斷：左手腱鞘囊腫，神經(jīng)根型頸椎病，高甘油三酯血癥?；颊哂?015年12月29日行“腱鞘囊腫切除術(shù)”（I/甲），術(shù)前及術(shù)后分別給予一組頭孢硫脒2g+0.9%氯化鈉注射液100ml，ivgtt。圍手術(shù)期無指征預(yù)防使用抗菌藥物。根據(jù)菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版內(nèi)容：類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。該患者無預(yù)防用藥的高危因素，屬無指征預(yù)防使用抗菌藥物。,.,50,病歷醫(yī)囑點評案例三,病案號：574430，患者男性，41歲，診斷：慢性闌尾炎；慢性膽囊炎；膽囊結(jié)石。給予患者頭孢呋辛3g+0.9%氯化鈉注射液100ml，ivgtt，bid，共5天。此病歷不合理用藥之處為：注射用頭孢呋辛的用藥劑量及用藥頻次不合理。根據(jù)頭孢呋辛說明書內(nèi)容：一般推薦劑量為0.75g，一日3次；對于較嚴重的感染，應(yīng)將劑量增至1.5g，一日3次進行靜脈注射。如每日需總劑量3-6g，則間隔時間可增至每6小時一次。,.,51,病歷醫(yī)囑點評案例四,病案號：576232，患者女性，66歲，診斷：右耳前表皮囊腫；2型糖尿病。患者于2015年11月20日行“耳前腫物切除術(shù)”（/甲），術(shù)前（未標明術(shù)前30min）給予磺芐西林鈉4g+0.9%氯化鈉注射液250ml，ivgtt，術(shù)后繼續(xù)給予磺芐西林鈉4g+0.9%氯化鈉注射液100ml，ivgtt，bid，共5天。圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物選藥不合理，臨時醫(yī)囑中未標明術(shù)前30min給藥。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版要求，預(yù)防用抗菌藥物不能選擇青霉素類藥物且應(yīng)在術(shù)前30min-1小時內(nèi)給藥。喉鏡聲帶腫物切除術(shù)屬于頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜），為類切口，預(yù)防用藥推薦選用第一、二代頭孢菌素甲硝唑。耳前腫物切除術(shù)（不經(jīng)咽部黏膜）屬于類切口，預(yù)防用藥推薦選用第一、二代頭孢菌素。,.,52,病歷醫(yī)囑點評案例五,病歷號：556243，患者女性，42歲，診斷：急性膽管炎；急性膽源型胰腺炎（輕癥）；膽總管結(jié)石；梗阻性黃疸；腹腔粘連，于2015年3月6日13:35至19:00行手術(shù)：二次膽道手術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)+膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)+