最新醫(yī)院核心制度1ppt課件.ppt

醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)資料 醫(yī)院核心制度執(zhí)行 醫(yī)院核心制度科教科 1 醫(yī)院核心制度執(zhí)行現(xiàn)狀 現(xiàn)狀 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善 醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力 2 目的 為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為 進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量 確保醫(yī)療安全 由醫(yī)務(wù)處 科教科 護(hù)理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計委有關(guān)文件通知精神 整理了最新 醫(yī)院核心制度匯編 培訓(xùn)材料 以供各科室參照學(xué)習(xí) 3 相對于我院醫(yī)務(wù)處 科教科等部門印發(fā)的 2015版的19項核心制度 本次列入了共18項醫(yī)療護(hù)理核心制度 其中 信息安全管理制度 抗菌藥物分級管理制度 是最新增加的2項制度 醫(yī)患溝通制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 特診特治告知制度 在本版本中未列入核心制度 但也是大家必須掌握的 相對核心制度 4 最新18項核心制度 為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為 進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量 確保醫(yī)療安全 由醫(yī)務(wù)處 科教科 護(hù)理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計委有關(guān)文件通知精神 整理了最新 醫(yī)院核心制度匯編 培訓(xùn)材料 以供各科室參照學(xué)習(xí) 5 最新18項核心制度 相對于我院醫(yī)務(wù)處 科教科等部門印發(fā)的 2015版的19項核心制度 本次列入了共18項醫(yī)療護(hù)理核心制度 其中 信息安全管理制度 抗菌藥物分級管理制度 是最新增加的2項制度 醫(yī)患溝通制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 特診特治告知制度 在本版本中未列入核心制度 但也是大家必須掌握的 相對核心制度 6 最新18項核心制度 文中所涉及的內(nèi)容如有與當(dāng)前國家法律法規(guī)或衛(wèi)生部 省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度相抵觸的 則依照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生部 省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度執(zhí)行 并請大家在學(xué)習(xí)的過程中及時提出寶貴意見 以便我們修訂 核心制度是相對的 并不意味其它規(guī)章制度不重要 全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以學(xué)習(xí)核心制度為契機 深入開展和本人專業(yè)相關(guān)的制度和職責(zé)的學(xué)習(xí) 并在臨床醫(yī)療工作中自覺遵守和運用 才能提高醫(yī)療質(zhì)量 確保醫(yī)療安全 其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責(zé)見 醫(yī)院工作制度和工作人員職責(zé)匯編 7 最新18項核心制度 醫(yī)院核心制度 是全院醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握的基本知識和技能 也是 三基三嚴(yán) 的培訓(xùn)和考核內(nèi)容之一 望各科室負(fù)責(zé)人認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行 確保醫(yī)療安全 該材料可在醫(yī)院網(wǎng)站 8 醫(yī)院核心制度目錄 1 首診負(fù)責(zé)制度2 三級醫(yī)師查房制度3 疑難病例討論制度4 會診制度5 急危患者搶救制度6 手術(shù)分級制度7 手術(shù)前病例討論制度8 死亡病例討論制度9 分級護(hù)理制度 10 值班與交接班制度11 查對制度12 病歷書寫管理制度13 新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度14 臨床用血審核制度15 手術(shù)安全核查制度16 危急值報告制度17 抗菌藥物分級管理制度18 信息安全管理制度 9 首診負(fù)責(zé)制度 患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師 10 首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作 并認(rèn)真書寫病歷 需請會診的 要及時會診 需住院的 負(fù)責(zé)收住入院 堅決杜絕科室間 醫(yī)師間推諉病人 11 積極搶救急 危 重癥患者 復(fù)合傷或涉及多個科室的搶救 為明確哪個科室主管前 由首診科室負(fù)責(zé)診治 但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救 不得擅自離去 首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán) 12 需轉(zhuǎn)院急 危 重癥患者 須由二線醫(yī)師親自審查病情 決定要否轉(zhuǎn)院 病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院 急 危 重癥患者檢查 住院 轉(zhuǎn)院時 首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同 并做好隨時搶救的準(zhǔn)備 13 急 危 重癥患者住院 轉(zhuǎn)院時 與對方做好交接 首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記 被查 首診醫(yī)師下班時 與接班醫(yī)師詳細(xì)交接 并做好交接記錄 14 三級醫(yī)師查房制度 住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房 每日至少二次 15 主治醫(yī)師查房 一般新入院病人 48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄 急 危 重癥患者入院要及時查房 日常查房每日一次 16 主任 副主任 醫(yī)師查房 每周2次以上 17 危重患者搶救制度 任何科室 任何個人 不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者 制定應(yīng)急預(yù)案 制定急 危 重癥搶救技術(shù)規(guī)范 18 日常一切搶救用品 藥物要處備用狀態(tài) 搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮 上級醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場 19 搶救中的口頭醫(yī)囑 護(hù)士必須復(fù)述一遍 并得到認(rèn)可 方能執(zhí)行 適時與患者家屬溝通 書面告知要及時簽字 家屬拒絕主要檢查 主要搶救措施 要告知 簽字 20 及時書寫搶救記錄 因搶救而未能及時記錄的 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記 并加注明 搶救結(jié)果 報告醫(yī)務(wù)科 21 會診制度 門診會診 由年資較高的醫(yī)師審簽 患者持門診病歷前往被邀科室會診 急診會診 電話邀請或標(biāo)有 急 字的會診單邀請 被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室 22 院內(nèi)會診 被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診 節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成 院外會診 按衛(wèi)生部2005年42號令 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 執(zhí)行 醫(yī)務(wù)科做好登記 23 查對制度 開醫(yī)囑 處方或治療時 要查對 執(zhí)行醫(yī)囑時 要 三查十對 使用藥品前 要查對 給藥前要查對 手術(shù) 輸血時要查對 各科室都要制定自己的查對制度 并認(rèn)真執(zhí)行 24 值班與交接班制度 值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師 一 二線值班醫(yī)師實行坐班制 不得擅離職守 做好早交班 25 對危重病人 新入院病人 手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班 并做好交接班記錄 雙簽字 重大問題 及時報告 26 疑難 危重 病例討論制度 凡確診困難 療效不確切 病情危重的患者 都要及時組織討論 三天未確診 治療組討論 一周未確診 全科討論 一周以上仍未確診或病變復(fù)雜 涉及多個學(xué)科 全院討論 27 討論記錄內(nèi)容 時間 地點 主持人 參加人員經(jīng)治醫(yī)師報告病歷討論目的討論意見 每人發(fā)言記錄 結(jié)論或主持人意見記錄者簽名 28 術(shù)前病例討論制度 中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論 特別是病情較重 基礎(chǔ)病較多 病情復(fù)雜 手術(shù)難度較大 疑難 致殘 主要器官摘除 新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論 29 討論記錄內(nèi)容 時間 地點 主持人 參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案 30 麻醉 術(shù)中 術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療 護(hù)理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名 31 死亡病例討論制度 凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院 但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者 都要組織討論 32 一般在死亡后一周內(nèi)討論 特殊情況24小時內(nèi)討論 尸檢病例 待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論 33 討論記錄內(nèi)容 時間 地點 主持人 參加人員 病歷報告 個人發(fā)言記錄 重點是診斷 治療及搶救過程 死亡原因 最后診斷 經(jīng)驗教訓(xùn) 結(jié)論和小結(jié) 記錄者簽名 34 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù) 包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù) 新技術(shù)分三類 第一類指安全性 有效性確切 醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性 有效性的技術(shù) 35 第二類 指安全性 有效性確切 涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù) 36 第三類 指安全性 有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證或者安全性 有效性確切 涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險 或者需要使用稀缺資源 或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù) 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù) 37 本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入 38 必須符合有關(guān)法律 法規(guī) 倫理道德 必須與醫(yī)院的等級 功能 任務(wù)一致 必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目 不能開展安全性 有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目 要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng) 不能開展跨科室 跨專業(yè)技術(shù)項目 39 審批程序 科室先論證 寫出臨床應(yīng)用可行性報告 報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核 院專家委員會論證并記錄 院領(lǐng)導(dǎo)審簽 醫(yī)務(wù)科備案 通知科室開展 40 開展過程中 醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄 新技術(shù) 新項目立即中止的七種情形 1 醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用 2 主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備 設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化 不能正常臨床應(yīng)用 41 3 發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果 4 醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患 5 醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷 6 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切 7 省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形 42 尊重患者的知情權(quán) 選擇權(quán) 并簽署知情同意書 科室定期總結(jié)評價 并報醫(yī)務(wù)科存檔 醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析 評估 43 被停止的醫(yī)療技術(shù) 若重新開展必須重新準(zhǔn)入 不能按期開展或不能按期完成者 要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會提交書面報告 說明原因 44 手術(shù)分級管理制度 手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級 功能 任務(wù)一致醫(yī)師分級手術(shù)分級 一級手術(shù) 風(fēng)險較低 過程簡單 難度低的普通手術(shù) 二級手術(shù) 有一定風(fēng)險 過程復(fù)雜程度一般 有一定難度的手術(shù) 45 三級手術(shù) 風(fēng)險較高 過程較復(fù)雜 難度較大的手術(shù) 四級手術(shù) 風(fēng)險高 過程復(fù)雜 難度大的重大手術(shù) 各科室制定各科室手術(shù)分級目錄 報醫(yī)院審定 46 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán) 要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 又要依據(jù)實際專業(yè)能力 搶救性手術(shù) 醫(yī)師可超范圍實施 但要及時報請上級醫(yī)師參與 定期 只少每三年 對醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評價與手術(shù)權(quán)限再授權(quán) 47 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 2002年版 規(guī)范 四章36條 2010年版規(guī)范五章38條 新版 規(guī)范 增加了一章3條 即第四章 打印病歷及要求 對打印病歷作了明確規(guī)定 48 1 打印病歷內(nèi)容按新版 規(guī)范 內(nèi)容要求 要及時打印 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 2 符合病歷保存期限和復(fù)印要求 統(tǒng)一紙張 字體 字號與格式 3 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 49 新版 規(guī)范 增加如下內(nèi)容 1 病程記錄中增加 有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄 50 2 麻醉同意書3 輸血治療知情同意書4 病危通知書 51 新版 規(guī)范 有如下新規(guī)定 1 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 規(guī)范2 門診病歷亦用藍(lán)黑墨水 碳素墨水書寫3 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任 52 4 一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間 采用24小時制記錄5 門 急 診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6 日常病程記錄時限要求由原來1 2 3 5天改為1 2 3天 53 7 明確了會診時限 而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況8 術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況9 手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名 54 分級護(hù)理制度 分級護(hù)理是指患者在住院期間 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力 確定并實施不同級別的護(hù)理 分級護(hù)理分為四個級別 特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理和三級護(hù)理 護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級標(biāo)記 患者的護(hù)理級別 應(yīng)根據(jù)患者的情況變化及時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整 55 臨床用血審核制度 根據(jù) 中華人民共和國獻(xiàn)血法 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 制定本制度 輸血管理 認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作 三統(tǒng)一 即 統(tǒng)一管理血源 統(tǒng)一采血 統(tǒng)一供血的管理原則 我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血 各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液 包括血液制品 轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)處辦理申報審批有關(guān)手續(xù) 再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注 56 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 以下簡稱三方 分別在麻醉實施前 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作 57 2 本制度適用于各級各類手術(shù) 其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行 3 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查 4 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持 三方共同執(zhí)行并逐項填寫 手術(shù)安全核查表 58 5 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 1 麻醉實施前 三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對患者身份 姓名 性別 年齡 病案號 手術(shù)方式 知情同意情況 手術(shù)部位與標(biāo)識 麻醉安全檢查 皮膚是否完整 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 靜脈通道建立情況 患者過敏史 抗菌藥物皮試結(jié)果 術(shù)前備血情況 假體 體內(nèi)植入物 影像學(xué)資料等內(nèi)容 2 手術(shù)開始前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 手術(shù)方式 手術(shù)部位與標(biāo)識 并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告 59 3 患者離開手術(shù)室前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 實際手術(shù)方式 術(shù)中用藥 輸血的核查 清點手術(shù)用物 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本 檢查皮膚完整性 動靜脈通路 引流管 確認(rèn)患者去向等內(nèi)容 4 三方確認(rèn)后分別在 手術(shù)安全核查表 上簽名 60 6 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行 每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作 不得提前填寫表格 7 術(shù)中用藥 輸血的核查 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查 8 住院患者 手術(shù)安全核查表 應(yīng)歸入病歷中保管 非住院患者 手術(shù)安全核查表 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年 9 手術(shù)科室 麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人 61 臨床 危急值 報告制度 危急值的定義 危急值 是指檢驗 檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大 當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗 檢查結(jié)果時 表明患者可能正處于危險邊緣 臨床醫(yī)生如不及時處理 有可能危及患者安全甚至生命 這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值 危急值也稱為緊急值或警告值 62 臨床 危急值 報告制度 抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物特點 臨床療效 細(xì)菌耐藥 不良反應(yīng) 當(dāng)?shù)亟?jīng)濟狀況 藥品價格等因素 將抗菌藥物分為非限制使用 限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理 63 臨床 危急值 報告制度 一 分級原則1 非限制使用 經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全 有效 對細(xì)菌耐藥性影響較小 價格相對較低的抗菌藥物 2 限制使用 與非限制使用抗菌藥物相比較 這類藥物在療效 安全性 對細(xì)菌耐藥性影響 藥品價格等某方面存在局限性 不宜作為非限制藥物使用 3 特殊使用 不良反應(yīng)明顯 不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物 新上市的抗菌藥物 其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少 或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者 藥品價格昂貴 抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表 64 臨床 危急值 報告制度 二 分級管理1 限制使用 的抗菌藥物 須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方 醫(yī)囑 2 特殊使用 的抗菌藥物 須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后 由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方 醫(yī)囑 3 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 根據(jù)感染部位 嚴(yán)重程度 致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況 患者病理生理特點 藥物價格等因素加以綜合分析考慮 參照 各類細(xì)菌性感染的治療原則 65 臨床 危急值 報告制度 一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療 嚴(yán)重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時 可選用限制使用抗菌藥物治療 特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制 4 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物 但僅限于1天用量 并做好相關(guān)病歷記錄 66 信息安全管理制度 一 計算機安全管理1 醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng) 嚴(yán)禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件 2 未經(jīng)許可 不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng) 若須拆裝 則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行 3 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行 4 計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用 未經(jīng)授權(quán)不得使用 5 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用 原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng) 因