問診的方法和注意事項(xiàng).doc

.問診的方法和注意事項(xiàng)問診是醫(yī)生與病人溝通的重要方式，醫(yī)生通過問診可以了解病人的病情，而病人也可以通過醫(yī)生的問診了解到醫(yī)生的性格、態(tài)度、工作能力。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和初涉臨床的醫(yī)生問診獲得的信息與問診時(shí)病人的具體情況可能不同。因此，要注意問診的方式、方法和各項(xiàng)要求。一、問診的方法在問診的時(shí)候，醫(yī)生既要全面問診，盡可能客觀、詳細(xì)地獲得病人病情資料并做好記錄，又要懂得分析判斷病人所提供的各種信息，初步概括出當(dāng)前病情的主要矛盾可能有哪些，進(jìn)而結(jié)合其他診察手段進(jìn)行逐步核實(shí)、排除。問診的方法有以下幾點(diǎn)：1確定主訴，系統(tǒng)詢問主訴是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時(shí)間。醫(yī)生問診要注意傾聽病人的主訴，然后有目的地進(jìn)行深入、細(xì)致地詢問。如了解到病人以“頭痛”為主要癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步詢問其頭痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間以及其他伴隨癥狀等。同時(shí)，也要兼顧到如頭痛與睡眠、工作、精神情緒、五官疾病等情況，以免遺漏病情。又如主訴為“發(fā)熱”者，則要追問是否惡寒、有無出汗、渴或不渴、發(fā)熱時(shí)間和熱型等，進(jìn)而有利于證候分析與診斷。記錄主訴要簡明，如：“活動后心悸氣短2年，下肢水腫2周?！蓖ǔ２话巡∶蛟\斷檢查結(jié)果作為主訴，如：“患心臟病2年”或“患糖尿病1年”。若病人就診時(shí)無自覺癥狀，僅僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體檢、化驗(yàn)或儀器檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可以例外。當(dāng)有下列兩種特殊情況時(shí)，可用以下方式記錄：如病情沒有連續(xù)性時(shí)，可記錄“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，2周來氣短、浮腫”。如當(dāng)前無癥狀，診斷和入院目的又十分明確時(shí)，可記錄“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2個(gè)月，人院接受手術(shù)治療”。主訴是醫(yī)生對病人就診或人院前病情的高度概括和描述，要求醫(yī)生對病人發(fā)病過程必須全面了解，并且用最簡捷的文字進(jìn)行科學(xué)提煉和歸納。思維邏輯性強(qiáng)、符合病情實(shí)際、內(nèi)容準(zhǔn)確完整。因此，主訴從一個(gè)側(cè)面程度不同地反映了醫(yī)生的思想、專業(yè)技能水平和綜合分析判斷能力、鑒別診斷能力與文字寫作能力。例如，以“膽囊結(jié)石癥急性發(fā)作2小時(shí)”為主訴的病人：實(shí)際上有“右上腹絞痛伴嘔吐2小時(shí)”的病史。書寫病歷入院記錄的醫(yī)生對主訴的內(nèi)涵不明確，就不能按要求采集病史，缺乏主動性，可能只會采集到部分病史，或者只是根據(jù)病人自然陳述，想當(dāng)然地進(jìn)行歸納，結(jié)果往往容易造成病情遺漏，甚至漏診或誤診。2圍繞主訴，詢問現(xiàn)病史“現(xiàn)病史”中的現(xiàn)病是病史中的主體部分，是圍繞主訴，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。界定“現(xiàn)病史”中的現(xiàn)病，首先要確定好主訴的內(nèi)容及其時(shí)間，注意與既往史鑒別，既往史是指病人過去健康與疾病的情況，兩者的時(shí)間界定主要是根據(jù)主訴所定病癥及其所記時(shí)間為準(zhǔn)，即主訴所述病癥及其時(shí)間之內(nèi)者屬“現(xiàn)病史”中的現(xiàn)病內(nèi)容，主訴所述病癥及其所定時(shí)間以外的其他疾病則屬既往史的內(nèi)容。3圍繞主訴，邊問邊辨 問診應(yīng)以主訴為中心展開，醫(yī)生在問診時(shí)，除了可按照一定的順序進(jìn)行詢問之外，還應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自己的主觀能動性，以辨證思維指導(dǎo)問診。二、問診的注意事項(xiàng)1語氣親和在問診中，融洽而有效的溝通是確保問診效果的重要條件，溝通的雙方是平等的。因此，醫(yī)生要注意調(diào)整自己的心態(tài)，致力于醫(yī)患合作，以達(dá)到消除或減輕病人病痛的目的。在積極運(yùn)用專業(yè)知識了解病人病情的同時(shí)，醫(yī)生還要注意自己對病人的親和力，視情況進(jìn)行一些問診前的交流，使用拉家常的語氣，語言口語化，避免審問式的詢問；在語氣、態(tài)度方面做到和藹、認(rèn)真，問診時(shí)要細(xì)心、耐心；在病人講述的時(shí)候注意傾聽，注意病人的感受和心理狀態(tài)變化，把握好問診的方向，以免離題太遠(yuǎn)；注意要幫助病人提高戰(zhàn)勝疾病、克服困難的信心，避免給病人帶來不良刺激。2術(shù)語規(guī)范在問診的時(shí)候，醫(yī)生要注意工作的準(zhǔn)確性和高效性，問診首先要抓住重點(diǎn)與核心主訴，而后根據(jù)主訴了解其各種兼癥、可能的病因，以及治療經(jīng)過、病情變化經(jīng)過、既往病史。既要避免使用讓病人難以理解的專業(yè)術(shù)語，注意使用簡單、明了，病人易于理解與接受的口語化語言，力求病人能夠準(zhǔn)確回答，又要充分明白病人表達(dá)的意思，并進(jìn)行核實(shí)。經(jīng)確認(rèn)后，用規(guī)范的專業(yè)術(shù)語，準(zhǔn)確記錄下來，為進(jìn)一步的檢查以及辨證、辨病、鑒別診斷提供相關(guān)資料和依據(jù)。因此，“術(shù)語一口語”之間的轉(zhuǎn)換是否準(zhǔn)確，“口語術(shù)語”之間的轉(zhuǎn)換是否規(guī)范，是能否實(shí)現(xiàn)有效溝通、準(zhǔn)確獲得病人病情資料的重要保障。3內(nèi)容詳盡問診資料的全面與詳盡對正確診斷有著很重要的意義。因此，醫(yī)生要對問診的各部分內(nèi)容進(jìn)行全面的詢問，尤其對辨病、辨證以及鑒別診斷能夠提供有效幫助的內(nèi)容更需要深入、詳盡地詢問。對于新人院的病人，問診內(nèi)容要更為全面、詳盡，在記錄方面的要求也更多。因此，盡管問診的內(nèi)容較為繁雜，但醫(yī)生必須熟悉問診的大致程序，詢問時(shí)做到心中有數(shù)，避免遺漏。此外，對于危重病人，應(yīng)扼要詢問其現(xiàn)病史、既往史，不強(qiáng)求面面俱到，以免延誤搶救時(shí)機(jī)，詳細(xì)地全面問診可待病情緩解后進(jìn)行。望診的方法和注意事項(xiàng)一、望診準(zhǔn)備1室溫診室溫度應(yīng)適宜，必要時(shí)可開空調(diào)調(diào)節(jié)。只有在適宜的溫度下，病人的皮膚、肌肉自然放松，氣血運(yùn)行暢通，疾病的征象才可能真實(shí)地顯露出來。如果室溫太低，皮膚肌肉收縮，氣血運(yùn)行不暢，不僅影響望診所獲資料的真實(shí)性，而且還有可能使病人因受涼而復(fù)加他疾。反之，若室溫過高，病人面色通紅、汗出較多，也可能掩蓋病情真相，影響醫(yī)生判斷。2光線望診應(yīng)在充足、自然、柔和的光線下進(jìn)行，如自然光線不足，也可借助于日光燈，但必要時(shí)需復(fù)查。此外，還須注意避開有色光源和顏色深的景物干擾。3望排出物應(yīng)做如下準(zhǔn)備(1)診室應(yīng)準(zhǔn)備一只消毒的痰盂或廢物桶。(2)準(zhǔn)備一次性手套及用于洗手的消毒液。(3)診室應(yīng)備有洗手池或洗手盆以及消毒毛巾。二、望診的方法與技巧1重視第一印象望診強(qiáng)調(diào)“一會即覺”，因?yàn)橥竦淖罴褧r(shí)機(jī)是在醫(yī)生剛一接觸病人，病人尚未注意，毫無拘謹(jǐn)、沒有掩飾，真實(shí)表露的時(shí)候。要求醫(yī)生培養(yǎng)敏銳的觀察能力，平心靜氣，集中精力，在不經(jīng)意中進(jìn)行觀察，在醫(yī)生與病人的目光交會、交流中，通過醫(yī)生敏銳的觀察，在短暫時(shí)間內(nèi)憑直覺獲得對病人神的旺衰的真實(shí)印象，以此來了解病人的精神意識狀態(tài)和機(jī)體的整體功能狀態(tài)。2以常衡變，對比觀察首先，醫(yī)生要熟悉人體的生理狀態(tài)，熟悉各部位組織的正常表現(xiàn)和生理特征，然后再將病理體征與生理特征或表現(xiàn)作比較，這樣才能及時(shí)識別病理體征，發(fā)現(xiàn)異常情況，做出正確的判斷?？蓪⒕植颗c整體相互參照、健康部位與病變部位對比觀察、左右參照、上下對比、與同一人群比較。3注意生理變異望診時(shí)應(yīng)鑒別季節(jié)、時(shí)辰、地域、飲食、情志、體質(zhì)、年齡等情況不同所出現(xiàn)的生理性變化。4熟悉內(nèi)容，觀察有序望診時(shí)，醫(yī)生首先應(yīng)對望診的內(nèi)容非常熟悉，這樣才可能避免遺漏和對同一部位的反復(fù)觀察而引起病人的反感和不配合；其次，望診時(shí)還應(yīng)該遵循一定的順序，如從上到下、由外至內(nèi)、先整體、后局部等。切勿忽上忽下，忽左忽右。此外，對于急癥、重癥病人應(yīng)重點(diǎn)觀察，以敏銳的觀察力，在短時(shí)間內(nèi)對病人的病情作出判斷，以便及時(shí)搶救治療。如望神時(shí)，只需望日，而暫不要求其他具體內(nèi)容，待病情緩解后，再作細(xì)致觀察。5動態(tài)觀察臨床上許多病人的病情是不斷變化發(fā)展的，因此我們要用聯(lián)系的、動態(tài)的眼光觀察，對同一觀察部位在疾病的不同時(shí)期進(jìn)行對比觀察以相互參照，才能夠全面的把握病情。如望神時(shí)，若病人從有神變?yōu)樯偕瘢侔l(fā)展為失神，甚至假神，說明病情逐漸加重；反之，若從失神，逐漸變?yōu)樯偕瘢詈笞優(yōu)橛猩?，說明病情減輕，疾病向愈。三、望診的注意事項(xiàng)望診是醫(yī)生通過視覺獲得與診斷有關(guān)的信息的一種診察方法。盡管望診具有較強(qiáng)的直觀性，但是，與醫(yī)生視覺、觀察能力和責(zé)任心有直接的關(guān)系，特別是對于疾病程度的判斷。望診時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：1對條件的選擇(1)光線：望診依賴視覺，光線對于視覺的影響很大，望診應(yīng)在充足、自然、柔和的光線下進(jìn)行，如自然光線不足，也可借助于日光燈，但必要時(shí)需復(fù)查。盡量避免在背光處及有色光源下觀察。(2)室溫：診室溫度應(yīng)適宜，不宜過冷或過熱，以免引起色澤的變化，同時(shí)也便于暴露被檢部位。因?yàn)橹挥性谶m宜的溫度下，病人的皮膚、肌肉自然放松，氣血運(yùn)行暢通，疾病的征象才可能真實(shí)地顯露出來。如果室溫太低，皮膚肌肉收縮，氣血運(yùn)行不暢，不僅影響望診所獲資料的真實(shí)性，而且還有可能使病人因受涼而復(fù)加他疾。反之，若室溫過高，病人面色通紅、汗出較多，也可能掩蓋病情真相，影響醫(yī)生判斷。(3)時(shí)間：望診應(yīng)盡可能選擇合適的時(shí)間，如病人在遠(yuǎn)行、運(yùn)動、大汗等之后，應(yīng)適當(dāng)休息后望診。某些發(fā)作性病狀，如能在發(fā)作時(shí)觀察，對于診斷有很大幫助。采集的排出物應(yīng)及時(shí)觀察，不要長時(shí)間留置，以免影響觀察結(jié)果。2對病人的要求(1)充分暴露望診部位：望診時(shí)應(yīng)囑病人充分暴露被觀察部位，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，排除假象。(2)不要化妝就診：望診當(dāng)懷疑病人化妝時(shí)，應(yīng)主動詢問化妝情況，同時(shí)指導(dǎo)病人就診之前不要化妝，以免產(chǎn)生誤診。舌診的方法和注意事項(xiàng)一、舌診的方法、技巧1病人的體位病人可以采取坐位或仰臥位，面向光源。醫(yī)生的姿勢可略高于病人，保證視野平面略高于病人的舌面，以便俯視舌面。2伸舌的姿勢病人自然伸舌，舌體放松，舌面子展，舌尖略向下，舌體充分暴露，要盡量張開口。昏迷病人，可用壓舌板撬開口或用開口器，總之，應(yīng)充分暴露舌象。3望舌的順序首先是總體望舌，對于舌象有整體的印象，如觀察整個(gè)舌體的色澤、胖瘦、運(yùn)動等。然后按照舌尖、舌中、舌邊、舌根的順序依次觀察舌質(zhì)、舌苔，最后觀察舌下絡(luò)脈，4揩舌或刮舌驗(yàn)苔當(dāng)病人舌苔過厚，或者出現(xiàn)與病情不相符合的苔質(zhì)、苔色時(shí)，為了確定其有根、無根，或是否染苔等，可結(jié)合揩舌或刮舌方法，也可直接詢問病人在望舌前的飲食、服用藥物等情況，以便正確判斷。(1)揩舌：醫(yī)生用消毒紗布纏繞于右手示指兩圈，蘸少許清潔水，力量適中，從舌根問舌尖揩抹35次。(2)刮舌：醫(yī)生用消毒的壓舌板邊緣，以適中的力量，在舌面上，從舌根向舌尖刮35次。5觀察舌下絡(luò)脈囑病人盡量張口，舌尖向上腭方向翹起并輕輕抵于上腭，舌體自然放松，勿用力太過，使舌下絡(luò)脈充分暴露，便于觀察。首先觀察舌系帶兩側(cè)大絡(luò)脈的顏色、粗細(xì)，有無怒張、彎曲等異常改變，然后觀察周圍細(xì)小絡(luò)脈的顏色和形態(tài)有無異常。二、舌診的注意事項(xiàng)1光線應(yīng)該以充足而柔和的自然光線為好，病人面向光亮處，使光線直射口內(nèi)，要避開有色門窗和周圍反光較強(qiáng)的有色物體，以免舌苔顏色產(chǎn)生假象。在晚上或在暗處，昏暗的燈光會使舌苔的黃、白兩色難以分辨，或使白苔類似灰苔、紅舌類似紫舌。因此，以用日光燈或強(qiáng)光手電筒照明為宜，必要時(shí)應(yīng)白天復(fù)查一次?？傊斯ふ彰?，總有缺陷，白熾燈光紅或黃色成分多，日光燈光青或藍(lán)色成分多，臨床能考慮這些因素，也可避免一些誤診。2伸舌姿勢伸舌過分用力、舌體緊張卷曲，都會影響舌體血液循環(huán)而引起舌色改變。若過分用力，使舌體緊張，或伸舌時(shí)間過久，都會影響舌體血液循環(huán)而出現(xiàn)假象。如伸舌用力，呈圓柱形或呈尖鋒，會使舌的顏色加深；兩側(cè)卷曲，會使邊尖顏色加深；用力伸舌過久，舌質(zhì)會漸呈青紫色。伸舌時(shí)，牙齒輕咬舌頭，。只露出短短的舌尖；或者由于舌體過于緊張而卷曲、戰(zhàn)抖；用牙齒刮舌面；口未充分張開，只稍稍伸舌，露出舌尖；舌體伸出時(shí)舌邊、舌尖上卷，或舌肌緊縮，或舌體上翹，或左右歪斜等，這些都不利于醫(yī)生觀察舌象。因此，望舌時(shí)醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)病人正確的伸舌姿勢，或者示范正確的姿勢。3望舌時(shí)間由于伸舌較久舌質(zhì)的色澤會發(fā)生變化，因此，醫(yī)生望舌時(shí)要求做到迅速敏捷、全面準(zhǔn)確。一次望舌的時(shí)間不宜過長，一般不超過30秒。如果一次判斷不清，可令病人休息13分鐘后重新望舌一次。4飲食影響飲食對舌象影響也很大，常使舌苔形、色發(fā)生變化。由于咀嚼食物的反復(fù)摩擦，可使舌質(zhì)偏紅、厚苔轉(zhuǎn)?。粍倓傦嬎?，則使舌面濕潤；過冷、過熱的飲食以及辛辣等刺激性食物，常使舌色改變，如辣椒、大蒜及灼熱刺激可使舌色由淡紅轉(zhuǎn)紅、由紅轉(zhuǎn)絳，食冷飲等可使舌色變成淡紫等。此外某些食物或藥物，會使舌苔染色，出現(xiàn)假象，稱為“染苔”。如乳兒哺乳，或飲用牛奶之后，大都呈白苔；食用花生、瓜子、桃仁、杏仁、豆類等富含脂肪的食物，往往在短時(shí)間內(nèi)使舌面附著黃白色渣滓，好像腐膩苔；飲用酸梅湯、咖啡、葡萄酒或含陳皮梅、鹽橄欖以及含鐵的補(bǔ)品等，往往使舌苔呈黑褐色或茶色；吃雞蛋黃、橘子、柿子以及維生素B：、黃連素、呋喃唑酮等藥物，常使苔色變黃；丹砂制成的丸或散劑藥物，每可染成紅苔。疑似染苔者，除刮舌一法之外，也可令病人以溫水漱口，除去飲食渣滓及染色，亦可作為判斷染苔之一法。5口腔因素牙齒殘缺，可造成同側(cè)舌苔偏厚；鑲牙可使舌邊留有齒痕；因鼻塞而張口呼吸，或睡覺時(shí)張口呼吸者，舌苔偏干燥。這些因素所致的舌象異常，都不能作為機(jī)體的病理征象，臨床上應(yīng)仔細(xì)鑒別，以免誤診。6病人的就診習(xí)慣有些病人早晨刷牙時(shí)用力用牙刷刮舌面，目的是讓醫(yī)生看清舌象，但恰恰是因?yàn)檫@樣，反而讓醫(yī)生看不準(zhǔn)確。有些病人在伸舌之前，會特意咽一下口水，吞咽口水則水分減少這樣舌苔就會顯得比較干燥。因此，在望舌之前醫(yī)生應(yīng)先囑咐病人精神放松，自然伸舌，不要特意吞咽口水。對有刮舌習(xí)慣的病人，應(yīng)交代其下次就診前不要刮舌。7注意舌象的生理差異兒童陰陽稚嫩，脾胃尚弱，生長發(fā)育很快，往往處于代謝旺盛而營養(yǎng)相對不足的狀態(tài)，舌質(zhì)紋理多細(xì)膩而淡嫩，舌苔偏少易剝落；老年人精氣漸衰，臟腑功能漸弱，氣血運(yùn)行遲緩，舌色較暗紅。女性經(jīng)前期可以出現(xiàn)蕈狀乳頭充血而舌質(zhì)偏時(shí)舌邊、舌尖上卷，或舌肌緊縮，或舌體上翹，或左右歪斜等，這些都不利于醫(yī)生觀察舌象。因此，望舌時(shí)醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)病人正確的伸舌姿勢，或者示范正確的姿勢。脈診方法及注意事項(xiàng)(一)診脈時(shí)間診脈的時(shí)間，以清晨(平旦)未起床、未進(jìn)食時(shí)為最佳。清晨未起床、未進(jìn)食時(shí)，機(jī)體內(nèi)外環(huán)境比較安定，脈象能比較準(zhǔn)確地反映機(jī)體的基礎(chǔ)生理情況，同時(shí)亦比較容易發(fā)現(xiàn)病理性脈象。但這樣的要求一般很難做到，特別是對門診、急診的病人，要及時(shí)診察病情，而不能拘泥于平旦。但是診脈時(shí)應(yīng)保持診室安靜，且應(yīng)讓病人在比較安靜的環(huán)境中休息片刻，以減少各種因素的干擾，這樣診察到的脈象才比較真實(shí)。醫(yī)生對病人診脈的時(shí)間一般應(yīng)不少于50次脈跳的時(shí)間。每次診脈每手應(yīng)不少于1分鐘，兩手以3分鐘左右為宜。診脈時(shí)間過短，則不能仔細(xì)辨別脈象的節(jié)律等變化；診脈時(shí)間過長，則因指壓過久亦可使脈象發(fā)生變化，所診之脈有可能失真。(二)病人體位正坐平臂，直腕仰掌，與心齊平。指診脈時(shí)病人的正確體位是正坐或仰臥，前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關(guān)節(jié)下面墊一松軟的脈枕，使寸口部充分暴露伸展，氣血暢通，便于診察脈象。如果是側(cè)臥，下面手臂受壓；或上臂扭轉(zhuǎn)，脈氣不能暢通；或手臂過高或過低，與心臟不在一個(gè)水平面時(shí)，都叫以影響氣血的運(yùn)行，使脈象失真。因此，診脈時(shí)必須注意病人的體位，只有采取正確的體位，才能獲得比較真切的指感。(三)醫(yī)生指法1布指醫(yī)患側(cè)坐，左右交診，中指定關(guān)，隨按尺寸。指醫(yī)生下指時(shí)，先以中指按在病人掌后高骨內(nèi)側(cè)動脈處，稱為中指定關(guān)，然后用示指按在關(guān)前(腕側(cè))定寸，用無名指按在關(guān)后(肘側(cè))定尺。小兒寸口部位甚短，一般多用“一指(拇指或示指)定三關(guān)法”，面不必細(xì)分寸、關(guān)、尺三部。2調(diào)指臂長宜疏，身矮要密，指目候脈，三指齊平。指醫(yī)生切脈時(shí)布指的疏密要得”1，要與病人手臂長短和醫(yī)生的手指粗細(xì)相適應(yīng)，病人的手臂長或醫(yī)生手指較細(xì)者，布指宜疏，反之宜密。3運(yùn)指舉輕按重，中取為尋，三指總按，一指單診。指醫(yī)生布指之后，運(yùn)用指力的輕重、挪移及布指變化以體察脈象。常用的指法有舉、按、尋、總按和單診等。(1)舉法：指醫(yī)生的手指用較輕的力按在寸口脈搏跳動部位以體察脈象。用舉的指法取脈又稱為“浮取”。(2)按法：指醫(yī)生手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象。用按的指法取脈又稱為“沉取”。(3)尋法：尋即尋找的意思，指醫(yī)生手指用力不輕不重，按至肌肉，并調(diào)節(jié)適當(dāng)指力，或左右推尋，以細(xì)細(xì)體察脈象。用力不輕不重，按至肌肉而取脈，稱為“中取”。(4)總按：即三指同時(shí)用大小相等的指力診脈的方法，從總體上辨別寸、關(guān)、尺三部和左、右兩手脈象的形態(tài)、脈位、脈力等。(5)單診：用一個(gè)手指診察一部脈象的方法。主要用于分別了解寸、關(guān)、尺各部脈象的位、次、形、勢等變化特征。臨床時(shí)一般三指均勻用力，但亦可三指用力不一，總按和單診配合運(yùn)用，以求全面捕扶脈象信息。4平息醫(yī)息調(diào)勻，以息計(jì)數(shù)，五十脈動，脈始清晰。指醫(yī)生在診脈時(shí)要保持呼吸調(diào)勻，清心寧神，以自己的呼吸計(jì)算病人的脈搏至數(shù)。平息的主要意義有二：一是指以醫(yī)生的一次正常呼吸為時(shí)間單位，來檢測病人的脈搏搏動次數(shù)。正常人呼吸每分鐘1618次，每次呼吸脈動4次，間或5次，正常人的脈搏次數(shù)為每分鐘60一90次。由此可見，憑醫(yī)生的呼吸對病人的脈搏進(jìn)行計(jì)數(shù)的方法是有科學(xué)根據(jù)的。另一方面，在診脈時(shí)平息，有利于醫(yī)生思想集中，專注指下，以仔細(xì)地辨別脈象，即所謂“持脈有道，虛靜為保。”診脈時(shí)最好不要參人間診，以避免醫(yī)生分散精力，避免病人由于情緒的波動而引起脈象變化。指息之后，位數(shù)形勢，反復(fù)操練，細(xì)心體察。脈診的注意事項(xiàng)1脈診環(huán)境 脈診應(yīng)該在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)室溫，以確保病人在舒適環(huán)境中診脈。2病人情緒病人必須平心靜氣，自然放松。如果急走遠(yuǎn)行或情緒激動時(shí)，應(yīng)讓其休息片刻，待其平靜后方可診脈，以避免干擾。3脈診體位 保持正確的脈診體位，不要讓病人坐得太低或太高，以保證手臂與心在同一水平上，不要佩戴手表或其他首飾診脈，也不要將一手搭在另一手上診脈，以避免脈管受到壓迫。4醫(yī)生情志醫(yī)生應(yīng)調(diào)勻呼吸，靜心凝神，悉心從寸關(guān)尺、浮中沉中體會病人的脈象。5脈診時(shí)間 平旦診脈，或要求病人在相對安靜適宜的環(huán)境中診脈；每次診脈保證時(shí)間，并可根據(jù)病情的需要適當(dāng)延長。6診脈手指在診脈時(shí)，醫(yī)生需注意修齊指甲，以避免對病人的損傷，同時(shí)也避免攜帶病菌；在天氣寒冷時(shí)，醫(yī)生應(yīng)注意保持雙手的溫度，以減少對病人的刺激，避免對脈象 的影響。聞診方法及注意事項(xiàng)一、聞診準(zhǔn)備要創(chuàng)造良好的聞診環(huán)境。聞診應(yīng)在單獨(dú)的診室中進(jìn)行，首先要檢查診室是否通風(fēng)透氣、空氣是否清新、有無異常氣味的污染，要盡量避免人多擁擠嘈雜、空氣不流通的情況，為進(jìn)行聞診創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境。進(jìn)行聞診時(shí)，醫(yī)生自身的感覺器官(耳及鼻)必須保持正常狀態(tài)，接診前醫(yī)生應(yīng)盡量注意避免進(jìn)食大蒜、韭菜、榴蓮等有特殊氣味的食物，更不能吸煙、飲酒，以免自身產(chǎn)生不良?xì)馕抖蓴_和妨礙了對病人的診察。一般情況下，聞診與望診、問診、切診同步進(jìn)行，醫(yī)生在望診、問診、切診的同時(shí)通過自2的感覺器官(耳及鼻)來聽病人發(fā)出的聲音，嗅察病人身體及排出物的氣味。聽聲音的診察對病人的體位姿態(tài)沒有特殊要求，但最好能與病人保持合適的距離，以便于對病人聲音的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急等變化進(jìn)行診察；嗅氣味包括病人身體的氣味以及所住 病房的氣味，若對病人身體某些隱蔽部位散發(fā)的異常氣味進(jìn)行診察時(shí)，可要求病人給予適當(dāng)?shù)呐浜?，以免出現(xiàn)誤診、漏診。二、聞診的注意事項(xiàng)(一)注意正常聲音的生理差異1性別 男女性別不同，發(fā)聲器官和臟腑氣血有明顯差異，故其聲音具有不同特點(diǎn)。一般男性多聲低而濁，女性多聲高而清。屬生理現(xiàn)象。2年齡 兒童稚陰稚陽之體，聲音尖利清脆；老年人精氣漸衰，臟腑功能漸弱，發(fā)聲質(zhì)渾厚而低沉；青壯年氣血充盛，臟腑功能較強(qiáng)，發(fā)聲則洪亮清晰。3情志 語聲與情感變化密切相關(guān)，如喜時(shí)發(fā)聲歡悅而和暢，怒時(shí)發(fā)聲忿厲而急疾，悲哀發(fā)聲悲慘而斷續(xù)，敬則發(fā)聲正直而嚴(yán)肅，愛則發(fā)聲溫柔而和悅。4稟賦 由于先天稟賦體質(zhì)的差異，語聲可有較大的差別。如先天性聲音嘶啞、男聲似女聲的表現(xiàn)等。這些聲音情況雖見異常，但一般無臨床意義。(二)注意飲食環(huán)境對氣味的影響1飲食因素 正常人身體一般無異常氣味，但若進(jìn)食大蒜、韭菜、榴蓮等有特殊氣味的食物，或吸煙、飲酒后，口中可散發(fā)相應(yīng)的氣味，不屬病態(tài)。2氣候因素 夏季氣候炎熱，出汗過多，未及時(shí)淋浴時(shí)身體所散發(fā)的汗味，亦應(yīng)與病理之汗味相鑒別。3環(huán)境因素 有的人居住地衛(wèi)生環(huán)境較差，或在室內(nèi)存放有汽油、油漆等化學(xué)物品，接觸其或走人其室內(nèi)可聞到相應(yīng)氣味異常，亦應(yīng)注意鑒別。三、聞診的操作方法聞診中的“聞”包括聽聲音和嗅氣味兩個(gè)方面。聽聲音是通過醫(yī)生的聽覺器官來聽病人發(fā)出的聲音，嗅氣味是通過醫(yī)生的嗅覺器官來嗅病人身體及其排出物的氣味，這一診察方法在診斷疾病過程中起到很重要的作用。在應(yīng)用這一診法時(shí)應(yīng)注意掌握以下幾方面的技巧。(一)聽聲音1注意發(fā)聲的高低 醫(yī)生在聽病人講述病情時(shí)，若病人發(fā)聲高亢有力者，多為陽證、實(shí)證、熱證；發(fā)聲低微細(xì)弱者，則為陰證、虛證、寒證。2注意語言的多寡 若病人自述病史語言連續(xù)多言者，是陽盛氣實(shí)、功能亢奮的表現(xiàn)；斷續(xù)懶言者，是稟賦不足、氣血虛損的征象。3注意呼吸的氣息 一般情況下，呼吸氣粗，疾出疾人為實(shí)；呼吸氣微，徐出徐人為虛。但臨床亦可見久病肺腎之氣欲絕，氣粗而斷續(xù)者為假實(shí)之證；溫?zé)岵嵩谛陌?，氣微而昏沉者為假虛之證，須注意結(jié)合其他三診進(jìn)行鑒別。4注意咳聲及咳痰 若聽到病人咳聲重濁，考慮多為外感風(fēng)寒或痰濕聚肺；咳聲低微為肺氣虛損；咳聲不揚(yáng)，多為熱邪犯肺，肺津被灼；干咳無痰，多為燥邪犯肺或陰虛肺燥；咳聲沉悶，痰多易咯，多為痰濕阻肺。特別要注意的是，咳嗽常伴咳痰，故聞診除聽辨咳聲外，必須結(jié)合痰的量、色、質(zhì)等異常變化，以及發(fā)病的時(shí)間、兼癥等，以辨別病證的寒熱虛實(shí)。5注意嘔吐的緩急 一般情況下，吐勢徐緩，聲音微弱，多為虛寒證；吐勢較猛，聲音壯厲，多為實(shí)熱證?？傊畤I吐暴病者多實(shí)，久病者多虛。但臨床尚需根據(jù)嘔吐的聲音、吐勢、嘔吐物的性狀、氣味來辨病證的寒熱虛實(shí)。(二)嗅氣味1注意口氣生理與病理的不同 生理性的口氣異常，多見于正常人進(jìn)食大蒜、韭菜、榴蓮等有特殊氣味的食物，或吸煙、飲酒后，口中散發(fā)出相應(yīng)的氣味；而病理性口氣異常，輕者多見于口腔不潔、齲齒及消化不良，重者多屬胃熱、食積或內(nèi)有瘡瘍潰膿所致。2注意汗氣生理與病理的不同一般人在體力活動、氣候炎熱、衣被過厚等情況下出汗較多，若未及時(shí)清洗，會有輕微汗氣；但若汗氣腥膻或陣陣膻臊難聞，則多因濕熱郁蒸所致。3注意環(huán)境的影響有的人居住地衛(wèi)生環(huán)境較差，或在室內(nèi)存放有汽油、油漆等化學(xué)物品等，接觸其或走人其室內(nèi)可聞到相應(yīng)氣味異常，亦應(yīng)注意鑒別。應(yīng)注意四診合參對口、鼻或身體其他隱蔽部位發(fā)出的異常氣味，不應(yīng)局限于聞診，而應(yīng)結(jié)合望診、問診、切診進(jìn)行綜合診察，以作出正確診斷。第二節(jié) 聞診的內(nèi)容一、聽聲音(一)正常聲音正常語聲表現(xiàn)為發(fā)聲自然、應(yīng)答切題、語音清晰。由于性別、年齡、身體等形質(zhì)稟賦之不同，可有所差別。(二)病變聲音病變聲音，指疾病反映于聲音上的變化，表現(xiàn)為語聲異?；虺霈F(xiàn)本不該有的聲音。聽診的內(nèi)容主要包括病人言語、氣息，以及咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲音的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急等的變化。1發(fā)聲異常(1)音啞與失音：聲音嘶啞稱音啞或聲嘶，語而無聲者稱失音。音啞與失音病因病機(jī)基本相同，病位在肺，急性、實(shí)證屬“金實(shí)不鳴”，慢性、虛證屬“金破不鳴”。(2)鼻鼾：俗稱“打呼?！?。鼻鼾多見于形體肥胖及鼻咽部疾患之人，常為痰氣交阻息道不暢所致。(3)太息：太息又稱“嘆氣”，為氣機(jī)不暢所致。以肝郁多見。(4)驚呼：小兒睡時(shí)驚呼，夜啼，多見于受驚；成人驚呼多因驚恐或精神失常。2語言異常(1)譫語與鄭聲：譫語多屬實(shí)證、熱證；鄭聲多屬虛證。譫語與鄭聲均屬危重病情，是失神的不同表現(xiàn)。(2)奪氣、言謇、獨(dú)語和錯(cuò)語：奪氣是宗氣大虛之征；言謇可見于因習(xí)慣而成的正常人、舌系帶過短之人或中風(fēng)后遺癥病人；獨(dú)語和錯(cuò)語均有虛實(shí)的不同，實(shí)證多因痰濁、瘀血，但多見于老年人或久病體弱之人，為神氣不足所致。(3)狂言：主要見于狂證，俗稱“武癡”、“發(fā)瘋”。按診的方法與注意事項(xiàng)一、病人的體位根據(jù)檢查目的和被檢部位的不同，病人一般可取坐位、仰臥位或側(cè)臥位。無論何種體位，病人的被檢部位都要充分暴露。(一)坐位病人取坐位時(shí)，暴露被檢部位，醫(yī)生應(yīng)面對病人而坐或站立進(jìn)行。用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部。這種體位在中醫(yī)臨床中應(yīng)用范圍比較廣，如頭面、頸項(xiàng)、皮膚、手足、腧穴等部位的按診。特點(diǎn)是比較方便，適合于一般門診病人，缺點(diǎn)是腹部按診會受到一定影響。(二)仰臥位病人采取仰臥位時(shí)，應(yīng)全身放松，兩手臂放在身旁，醫(yī)生站在病人右側(cè)，用右手或雙手對被檢部位進(jìn)行切按。檢查內(nèi)臟及腹腔病變時(shí)，病人需仰臥屈膝，配合做深呼吸，使腹壁放松，便于探查腹腔深部情況。這種體位主要用于腹部和胸部檢查。在檢查過程中醫(yī)生要注意隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)。(三)側(cè)臥位右側(cè)臥位按診時(shí)，病人右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝；左側(cè)臥位按診時(shí)，病人左下肢伸直，右下肢屈髖、屈膝。醫(yī)生一般立于病人的背后，用右手或左手進(jìn)行觸摸。此種方法，常用于腹部和胸部檢查，特別是腹部的腫瘤和腹水的檢查。另外，臨床上還可以根據(jù)需要采取立位、半臥位、肘膝位等體位進(jìn)行檢查。二、按診的手法(一)觸法觸法是醫(yī)生以手指或手掌輕輕觸摸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤燥等，分辨病屬外感還是內(nèi)傷，是否汗出，以及陽氣津血之盈虧等方面的情況。檢查時(shí)應(yīng)注意與醫(yī)生自身體溫的比較，及對病人的左右、內(nèi)外、上下部位的比較。(二)摸法摸法是醫(yī)生以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，來探明局部的感覺情況，如有無疼痛和腫物，范圍、軟硬及腫脹程度等，以分辨病位及虛實(shí)。觸法與摸法經(jīng)常一并進(jìn)行。通過觸摸的檢查，可以了解淺表組織有無異常以及病灶的大小、溫度、硬度、移動度、波動感、壓痛等情況。如小兒囟門大小、閉合與否；頸部瘰疬、癭瘤等腫塊的性質(zhì)；皮膚的寒溫、滑澀、潤燥；以及骨傷科檢查傷情，外科檢查瘡瘍等，均需運(yùn)用觸摸手法進(jìn)行檢查。(三)按法按法也稱按壓法，是醫(yī)生用手指或手掌用力按壓或推尋局部，如胸腹部或腧穴或某一腫脹部位，了解有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、大小，質(zhì)地的軟硬、光滑度、活動程度；有無水腫、凹陷是否易起等?？梢杂靡皇只騼墒种丿B，逐漸壓向深部，觸到深部臟器或腫塊后，用自然并攏的第2第4指的掌面貼緊皮膚滑動，以查明指下組織的張力、彈性，或腫塊的大小、形狀、硬軟、表面平滑度、壓痛及移動度等。也可用第2、第3指垂直用力，逐漸加強(qiáng)，以確定骨骼、肌肉、內(nèi)臟等部位的壓痛點(diǎn)。在腹部檢查中觸摸、按壓常結(jié)合運(yùn)用。觸、摸、按壓的區(qū)別，表現(xiàn)在指力輕重不同，所達(dá)部位深淺有別。觸者輕用力按皮膚，摸者稍用力達(dá)肌層，按者重指力診筋骨或腹腔深部的情況。在按診時(shí)，這幾種手法常配合運(yùn)用，一般是先觸摸后按壓，由輕而重，從健側(cè)或健康部位開始，逐漸移向患側(cè)或病變區(qū)域，由上而下地進(jìn)行診察。(四)叩法叩法又稱叩擊法。是醫(yī)生用手叩擊或拍打病人身體某部位，通過叩擊聲音、波動感以及病人的感覺，以判斷病變部位和性質(zhì)的一種檢查方法。叩法有直接叩擊法和間接叩擊法兩種。1直接叩擊法是醫(yī)生用中指指端輕輕地叩擊或以并攏的第2一第5指的掌面拍打被檢的部位，以協(xié)助判斷病變部位和性質(zhì)。如直接叩診鼓脹病人腹部，根據(jù)叩擊音和手感，可辨別氣鼓或水鼓。2間接叩擊法有拳掌叩擊法和指指叩擊法。(1)拳掌叩擊法：是醫(yī)生用