內(nèi)分泌專業(yè)考核案例6

內(nèi)分泌專業(yè)考核案例6,2016年春季考核,患者基本信息,性別：女年齡：47歲 入院日期：2015-11-20出院日期：2015-12-04主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢水腫1周。,11/3/2017,11/3/2017,既往史、個(gè)人史等,既往史：有糖尿病雙眼視網(wǎng)膜病變手術(shù)、闌尾切除、剖腹產(chǎn)手術(shù)史。 個(gè)人史：無特殊。家族史：無糖尿病高血壓家族病史。過敏史：否認(rèn)藥物過敏史。,11/3/2017,體格檢查,P：88次/分BP：150/90mmHgH：1.60mW：70.0KgBMI：27.34kg/m2WC：92.0cm,11/3/2017,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)（2015-11-16 外院）：尿蛋白3+，尿糖1+。,11/3/2017,11/3/2017,入院診斷,2型糖尿病 糖尿病性腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病周圍神經(jīng)病變,血糖監(jiān)測值（mmol/L）,l,初始治療方案,降糖治療：門冬胰島素30注射液 早10u晚6u ih；利尿：呋塞米40mg qd；改善微循環(huán)：前列地爾10g qd、羥苯磺酸鈣0.5 tid；保護(hù)腎功能：腎康注射液80mg qd；營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺1000g qd、依帕司他片50mg tid、 木丹顆粒1袋tid。,11/3/2017,D2病程及用藥方案調(diào)整,主訴：偶有乏力不適，有視物模糊，胸悶不適較前稍有改善。查體：BP 160/90mmHg，雙下肢中度水腫，雙足背動脈搏動稍弱，皮溫稍低。輔助檢查：空腹胰島素128.10pmol/L，空腹C肽1.85nmol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.44 1012/L，血紅蛋白77g/L；生化檢查示：尿素氮22.46mmol/L，肌酐492mol/L，總蛋白54.4g/L，白蛋白27.7g/L，葡萄糖8.74mmol/L，低密脂蛋白3.91mmol/L，鈣1.75mmol/L，鉀4.85mmol/L；HbA1c 9.50%。用藥方案：治療方案不變。,主訴：乏力不適、胸悶不適好轉(zhuǎn)。查體：BP 180/100mmHg，雙下肢中度水腫，雙足背動脈搏動稍弱，皮溫稍低。輔助檢查：24h出量1000ml;24h尿蛋白定量2.80g/天。用藥方案：血糖較高，將門冬胰島素30注射液劑量由早10u晚6u調(diào)整為早12u晚8u，予硝苯地平緩釋片20mg bid降血壓。,D3病程及用藥方案調(diào)整,主訴：乏力不適、胸悶不適稍好轉(zhuǎn)，查體：BP 175/100mmHg，雙下肢中度水腫，雙足背動脈搏動稍弱，皮溫稍低。輔助檢查：D4天監(jiān)測血糖12.0-8.9-/-/-/-11.9-5.8。 用藥方案：將門冬胰島素30注射液劑量由早12u晚8u調(diào)整為早14u晚10u。,D5病程及用藥方案調(diào)整,主訴：無乏力、胸悶不適 。查體： BP 170/100mmHg，雙下肢輕中度水腫，雙足背動脈搏動稍弱，皮溫稍低。輔助檢查：生化：尿素氮24.10mmol/L，肌酐446mol/L，總蛋白55.9g/L，白蛋白25.9g/L，鈣1.80mmol/L，鉀4.61mmol/L，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.881012/L，血紅蛋白91g/L。用藥方案：給予促紅細(xì)胞生成素4000IU，每周3次治療貧血，將呋塞米由40mg qd調(diào)整為60mg qd利尿，患者肌酐升高明顯，予以血液凈化治療。,D6病程及用藥方案調(diào)整,主訴：未訴特殊不適。查體：BP 170/100mmHg，雙下肢可及可凹性水腫 。 輔助檢查：D8天監(jiān)測血糖4.7-7.3-5.4-13.0-7.3-4.9-9.7用藥方案：D6、7、8共進(jìn)行了3次血液凈化治療。將門冬胰島素30注射液劑量由早14u晚10u調(diào)整為早10u晚8u，予以碳酸鈣D3 600mg qd及骨化三醇0.25g qod補(bǔ)鈣治療。,D9病程及用藥方案調(diào)整,主訴：患者雙下肢水腫較前有所消退。查體：BP 140/100mHg輔助檢查：復(fù)查腎功電解質(zhì)：尿素氮9.00mmol/L，肌酐223mol/L，鈣1.80mmol/L，鉀3.98mmol/L。用藥方案：繼續(xù)行第四次血液凈化治療。,D12,主訴：患者雙下肢輕度水腫。查體： BP 140/100mHg。輔助檢查：生化：尿素17.40mmol/L，肌酐265mol/L，總蛋白51.1g/L，白蛋白24.4g/L，鈣1.84mmol/L。用藥方案：繼續(xù)行第五次血液凈化治療，停用硝苯地平緩釋片，調(diào)整為硝苯地平控釋片30mg bid，并予以臨時(shí)