消化系統(tǒng)介入放射學(xué)現(xiàn)狀及新技術(shù)、新進(jìn)展

第五章 非血管管腔成形術(shù),包醫(yī)一附院介入科閆瑞強(qiáng),介入放射學(xué)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備（如X線、CT、MRI或B超）的監(jiān)控導(dǎo)向下，經(jīng)皮或經(jīng)腔插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管和各種介入器械進(jìn)行各種微創(chuàng)性診斷及治療的一門新興的、介于內(nèi)、外、婦產(chǎn)科與影像科之間的邊緣學(xué)科。,介入放射學(xué)分類,血管性介入非血管性介入,血管性介入,灌注術(shù)栓塞術(shù)成形術(shù)支撐器術(shù)下腔靜脈濾器植入術(shù)血栓清除術(shù)滅能術(shù)血管內(nèi)取異物術(shù),灌注術(shù),概 述經(jīng)導(dǎo)管血管腔內(nèi)藥物灌注術(shù)（transcatheter arterial infusion，TAI）是通過導(dǎo)管經(jīng)血管注入各種不同的藥物到病變的組織和器官，以達(dá)到療效高而副作用輕的治療效果。TAI實(shí)施簡單，適應(yīng)證廣且療效較顯著，是血管內(nèi)介入放射治療應(yīng)用最廣泛的技術(shù)之一。,灌注術(shù),臨 床 應(yīng) 用腫瘤灌注治療四肢動(dòng)、靜脈血栓灌注溶栓治療腦血栓灌注治療消化道出血灌注治療缺血性疾病灌注治療,栓塞術(shù),概 述經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)（transcatheter embolization，TE），是指將某種固體或液體栓塞物質(zhì)通過導(dǎo)管選擇性有控制地注入到某一病變或器官的供應(yīng)血管內(nèi)，使之發(fā)生閉塞，中斷血供，以達(dá)到預(yù)定治療目的的一項(xiàng)技術(shù)。是介入放射學(xué)中一項(xiàng)重要內(nèi)容，并已為臨床普遍應(yīng)用。,栓塞術(shù),臨床應(yīng)用控制出血外傷、胃食道靜脈曲張、腫瘤、胃腸道出血、咯血鼻咽部纖維血管瘤、宮外孕等血管性疾病動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等腫瘤術(shù)前栓塞、手術(shù)無法切除的腫瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等（腦膜瘤、甲狀腺瘤、甲狀腺癌、肺癌、肝癌、肝血管瘤、胃腸腫瘤、腎癌、盆腔臟器腫瘤、子宮肌瘤、骨與軟組織腫瘤）消除病變臟器及滅能內(nèi)科性脾、腎、甲狀腺切除等,治療前,治療后,三、食道靜脈曲張,食道中下段V部分回流入奇V 注入下腔V部分經(jīng)胃左V(胃冠狀V)入門V當(dāng)門V壓力升高 2.45kpa (25cmH2O )時(shí)，門V與體V間的側(cè)支循環(huán)開放，胃左V和奇V在胃底食道形成曲張的V叢。,三、食道靜脈曲張,(一)內(nèi)鏡下硬化劑注射療法(endoscopic injection sclerotherapy ,EIS)硬化劑：5%魚肝油酸鈉(SM)(sodium morrhuate) 無水乙醇(無水酒精)適應(yīng)癥：食道V曲張破裂急性出血 易出血的食道曲張V，包括既往有食道靜脈曲張破裂 外科分流或斷流手術(shù)有禁忌癥，如肝功失代償 重癥患者，或合并有惡性腫瘤 內(nèi)科藥物治療無效或三腔管壓迫24小時(shí)后仍有出血 硬化劑治療曲張消失后又有小V再生或再通者禁忌癥：急性出血處于休克前期或肝功不全伴有肝性腦病,三、食道靜脈曲張,(二)經(jīng)皮經(jīng)肝食道V曲張栓塞療法 Percutaneous trans-hepatic obliteration of esophageal varices, PTO)常用栓塞劑：SM 、 AE、組織膠適應(yīng)癥： V曲張破裂出血經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者 既往有V曲張破裂出血目前手術(shù)分流有禁忌者 既往無出血，但V高度曲張，肝功處于失代償期而不能耐受手術(shù)者禁忌癥：門脈系統(tǒng)有阻塞為絕對(duì)禁忌，腹水、貧血、感染為相對(duì)禁,二、消化道出血,(二)動(dòng)脈插管栓塞療法療效評(píng)價(jià)：對(duì)食道下端及胃十二指腸動(dòng)脈出血，動(dòng)脈栓塞后可獲得控制出血和達(dá)到止血的目的，療效明顯高于動(dòng)脈內(nèi)灌注加壓素止血；小腸出血病人加壓素治療通常無效，超選擇插關(guān)栓塞治療?？蛇_(dá)到止血目的。,李xx,M,黑便20天伴重度貧血,董xx,M,痔瘡消痔靈注射術(shù)后突發(fā)大出血,多次手術(shù)止血無效,導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)置入術(shù)（肝癌）,一.肝臟,附：原發(fā)性肝癌的 肝A造影表現(xiàn)腫瘤血管和腫瘤染色動(dòng)脈迂曲拉直推移 動(dòng)脈包繞征 A-V瘺和門V瘤栓瘤湖樣或瘤池樣改變,(一)肝癌的介入治療,經(jīng)皮注射無水乙醇(pei)適應(yīng)癥: 各種原因不能手術(shù)切除的小肝癌 3-5cm 與其他各種 手術(shù)療法聯(lián)合作用， 作為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的姑息療法禁忌癥： 腫瘤呈彌漫性生長或占據(jù)半肝以上 全身各處轉(zhuǎn)移或門V內(nèi)有瘤栓 中度以上黃疽、腹水 出凝血時(shí)間延長，P LT5萬/mm3方 法 99.5%乙醇 直徑/容積1:1, 少于20ml/次,(一)肝癌的介入治療,經(jīng)皮經(jīng)肝門V栓塞療法(PTPE)適應(yīng)癥：主要適合于近肝表面的小肝癌 或亞臨床肝癌禁忌癥：同TAE,(一)肝癌的介入治療,經(jīng)皮肝A插管治療栓塞：TAE或HAE 化療：TAI或HAITrans-catheter Hepatic ArterialEmbolization (Infusion) 已被公認(rèn)，對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌患者，TAE和TAI是最好的治療方法，并且獲得較快的推廣應(yīng)用，已成為肝癌治療中不可缺少的一種手段。,(一)肝癌的介入治療, TAE和TAI的理論基礎(chǔ)肝血供：正常肝血供25-30%來自肝A，70-75%來自門V，而肝癌的血供90-99%來自肝A。因此栓塞或結(jié)扎肝A后的肝癌的血供可減少90%，致腫瘤壞死，而正常組織僅減少35-40%血供；小肝癌腫瘤包膜上有肝A和門A雙重血供，故行肝A、門V雙重化療或栓塞，可能優(yōu)于單一的栓塞。,(一)肝癌的介入治療,肝氧供：肝A和門V各提供50%，肝氧供減少50%仍維持正常功能。肝A非終末A：肝A結(jié)扎24小時(shí)后，在葉段間、包膜下即出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)。肝臟代償功能好：剩余肝組織10%以上即可維持正常功能。實(shí)踐證明，占據(jù)肝臟80-90%的肝癌肝功能無異常。,(一)肝癌的介入治療,動(dòng)脈內(nèi)給藥的優(yōu)點(diǎn)：抗癌藥殺傷腫瘤細(xì)胞的效果，取決于藥物的有效濃度與活性持續(xù)時(shí)間的乘積，濃度比時(shí)間更重要?jiǎng)用}內(nèi)給藥肝內(nèi)保持高濃度， 較靜脈給藥高2-6倍動(dòng)脈灌注可減少抗癌藥與血漿蛋白的結(jié)合，提高療效2-10倍動(dòng)脈內(nèi)給藥可減輕全身毒副反應(yīng)(肝臟滅活),(一)肝癌的介入治療,適應(yīng)癥和禁忌癥原則上沒有嚴(yán)重肝腎功能不全，沒有嚴(yán)重黃疸的肝癌病人均可進(jìn)行介入性治療肝癌術(shù)前肝A栓塞化療：可使腫瘤縮小，子結(jié)節(jié)消失，減少術(shù)中出血 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌門脈主干有瘤栓或門脈有廣泛瘤栓者為TAE相對(duì)禁忌癥，但仍可行TAI治療嚴(yán)重肝腎功能損害、中重度腹水和黃疸為禁忌癥,原發(fā)性肝癌,TACE,小肝癌,TACE,(一)肝癌的介入治療,治療方法與種類留置導(dǎo)管法：保留導(dǎo)管5日，每天滴注或經(jīng)加壓泵灌注抗癌藥，因不便已很少使用大劑量沖擊療法(one-shot):是目前廣泛采用的方法，應(yīng)盡量超選，盡量TAE與TAI聯(lián)合使用 近端(中央性)栓塞、遠(yuǎn)端(周圍性)栓塞及混合性栓塞,(一)肝癌的介入治療,葉段性栓塞和灌注：累及兩葉肝的腫瘤：對(duì)一葉肝栓塞，另一葉肝灌注，下次交替球囊導(dǎo)管阻塞法：大大提高腫瘤區(qū)藥物的濃度，且藥物停留時(shí)間長動(dòng)-門脈聯(lián)合療法：目前多數(shù)學(xué)者已承認(rèn)肝癌有雙重血供。病理證實(shí)，90%左右的肝癌門V內(nèi)有癌栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移常發(fā)生在門V供血的腫瘤區(qū)，單純肝A栓塞化療常不能完全使腫瘤壞死,(一)肝癌的介入治療,埋藏型動(dòng)脈導(dǎo)管加胃腸A栓塞術(shù)（動(dòng)脈泵/化療泵）：90年代頗為流行動(dòng)脈升壓療法：肝癌的腫瘤血管缺乏平滑肌，亦缺乏腎上腺素受體和血管加壓素受體，對(duì)血管活性物質(zhì)不起直接反應(yīng)，是被動(dòng)擴(kuò)張夾心面包療法： LP 抗癌藥 LP/GF,(一)肝癌的介入治療,經(jīng)側(cè)支循環(huán)栓塞或化療：膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等化療性栓塞(chemo-embolization):1981年，Kato首先用乙基纖維素MMC微球介入治療原發(fā)肝癌，90年代國內(nèi)外發(fā)展較快。 作用： A.阻斷血供,從而增加肝癌細(xì)胞 對(duì)化療藥的反應(yīng) B.緩解釋放藥物,長時(shí)間保持腫瘤 組織內(nèi)高濃度,(一)肝癌的介入治療,栓塞/化療藥物的選配抗癌藥的選擇：A.細(xì)胞周期特異性藥物：MMC、ADM、CDDP等B.細(xì)胞周期非特異性藥物：5-FU、MTXC.還要注意藥物的“第一關(guān)卡效應(yīng)”：即第一次循環(huán)通過該器官后被代謝的現(xiàn)象，CDDP主要在肝臟轉(zhuǎn)化,(一)肝癌的介入治療,碘化油在肝癌診斷和治療中的作用機(jī)理：碘油選擇性積聚肝癌組織內(nèi)，且可存數(shù)月-數(shù)年，原因：A.腫瘤血供豐富造成的虹吸作用B.腫瘤血管缺乏平滑肌及迂曲不規(guī)則，所以不能沖刷掉粘附的碘油C.腫瘤無Kupffer細(xì)胞，所以不能廓清粘附的碘油,(一)肝癌的介入治療,影響肝癌介入治療療效的因素腫瘤的大小對(duì)病人生存率有較大影響1989年日本一組資料(69例) 1年生存率 2年生存率 3年生存率5cm 35% 9% 0%,(一)肝癌的介入治療,門脈情況有門V瘤栓則預(yù)后不良一組85例資料： 半年生存率 1年生存率無門脈瘤栓 84% 61%有門脈瘤栓 41% 0%治療方法對(duì)治療效果有重要影響聯(lián)合用藥比單一用藥好，TAE+TAI比單純TAI好。適當(dāng)間隔的重復(fù)治療是提高病人生存率的重要因素之一。,(一)肝癌的介入治療,不同治療方法的比較 肝癌最理想的治療方法是手術(shù)切除，但一旦發(fā)現(xiàn)往往已是中晚期，80-90%不能手術(shù)切除，符合手術(shù)要求的僅僅不到10%。已手術(shù)的病例，3-5年后復(fù)發(fā)的又有70-80%。吳孟超報(bào)道27年共手術(shù)探查1622例肝癌，切除率為48.29%，1、2、3年生存率分別為62.5%、47.6%和27.7%。而實(shí)踐證明，系統(tǒng)性化療收效甚小。因此介入性治療十分必要，而介入治療又由于方法不同，其效果有明顯差異。 平均生存期 1年生存率 2年生存率 單純TAI 不足半年 18-41.7% 10-16.1% TAE+TAI 多在11個(gè)月以上 34-66% 21-43%,(一)肝癌的介入治療,栓塞化療的并發(fā)癥與處理原則胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、出血 原因 A.抗癌藥的毒副作用 B.部分栓塞劑進(jìn)入胃十二指腸A栓塞劑進(jìn)入正常臟器造成缺血壞死：膽囊壞死 栓塞術(shù)后綜合征：發(fā)燒、疼痛、厭食、惡心 嘔吐、腹瀉、脫發(fā)插管技術(shù)所致：內(nèi)膜損傷、痙攣、閉塞、 導(dǎo)管打結(jié)等肝功損害和白細(xì)胞降低:保肝治療,生白治療呃逆：中藥/針灸,(二)肝血管瘤的介入治療：,血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，較大者能破裂。以往以手術(shù)切除，結(jié)扎肝A或放療為主?，F(xiàn)在肝A栓塞治療血管瘤的報(bào)道越來越多，已可見成效。實(shí)踐證明，本法是一種簡便、安全、幾乎無損傷的治療方法。適應(yīng)癥:有癥狀或直徑8cm者藥物：碘油+平陽霉素療效：,灌注、栓塞術(shù)（結(jié)腸癌）,灌注、栓塞術(shù)（胃癌）,肝固有動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,肝右動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,栓塞術(shù)（肝血管瘤）,栓塞術(shù)（十二指腸球部潰瘍出血）,栓塞術(shù)（十二指腸降部出血）,栓塞術(shù)（小腸上段出血）,栓塞術(shù)（小腸上段出血）,栓塞術(shù)（小腸上段出血）,二、消化道出血,(一)區(qū)域性藥物灌注療法適應(yīng)癥消化性潰瘍出血，如胃潰瘍，十二指腸球潰瘍，吻合口潰瘍各種原因引起的急性胃粘膜彌漫性出血，如應(yīng)急性潰瘍食道賁門粘摸撕裂癥胃腸道憩室和腫瘤出血禁忌癥：無絕對(duì)禁忌癥，但大量出血時(shí)要審慎,二、消化道出血,(一)區(qū)域性藥物灌注療法垂體后葉素用法:0.2u/min20-30min造影復(fù)查出血停止:0.2u/min24h0.1u/min24h,若臨床無進(jìn)一步出血,停止灌注;出血未控制:0.4u/min20min造影復(fù)查出血控制0.4u/min6-8h0.3u/min16h0.2u/min16h0.1u/min16h,若臨床無進(jìn)一步出血,停止灌注;,二、消化道出血,(一)區(qū)域性藥物灌注療法療效評(píng)估:與出血累及的血管大小及出血速率有關(guān),選擇性胃左A灌注治療應(yīng)急性胃出血,效果良好,80%以上病人可免于手術(shù)治療.腸憩室出血控制率90%.對(duì)局限性大出血療效較差,特別是對(duì)下消化道出血的治療作用有限.,范xx,M,68歲.氣管插管后肺部感染昏迷伴黑便休克,二、消化道出血,(二)動(dòng)脈插管栓塞療法 概況: 對(duì)胃腸道出血，首先多采用A內(nèi)灌注血管收縮藥進(jìn)行止血，只有某些情況下才考慮栓塞療法。胃出血通常栓塞胃左A，十二指腸出血一般不采用栓塞療法，除非患者十分衰弱不能耐受手術(shù)。腸道出血用栓塞療法易引起腸壞死，故多數(shù)作者不主張采用此法。,二、消化道出血,(二)動(dòng)脈插管栓塞療法適應(yīng)癥：胃、十二指腸出血，經(jīng)保守治療或血管內(nèi)灌注收縮藥治療無效時(shí)而又難以耐受外科手術(shù)者肝A瘤破入膽道者胃十二指腸假性動(dòng)脈瘤醫(yī)源性膽血癥禁忌癥：嚴(yán)重的肝腎功損害、嚴(yán)重腹水,二、消化道出血,(二)動(dòng)脈插管栓塞療法療效評(píng)價(jià)：對(duì)食道下端及胃十二指腸動(dòng)脈出血，動(dòng)脈栓塞后可獲得控制出血和達(dá)到止血的目的，療效明顯高于動(dòng)脈內(nèi)灌注加壓素止血；小腸出血病人加壓素治療通常無效，超選擇插關(guān)栓塞治療?？蛇_(dá)到止血目的。,李xx,M,黑便20天伴重度貧血,董xx,M,痔瘡消痔靈注射術(shù)后突發(fā)大出血,多次手術(shù)止血無效,滅能術(shù)（脾功能亢進(jìn)）,栓塞前,栓塞后,內(nèi)科性脾切除術(shù)（脾挫裂傷栓塞術(shù)）,血管成形術(shù),概 述經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）系指采用導(dǎo)管及球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)使狹窄或閉塞的血管再通?？捎糜趧?dòng)脈、靜脈、移植血管或人造血管，成為公認(rèn)的血管阻塞性疾病首選治療方法。,血管成形術(shù),主要技術(shù)種類球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形術(shù)激光血管成形術(shù)超聲血管腔內(nèi)成形術(shù)動(dòng)脈粥樣斑塊旋切術(shù),血管成形術(shù),臨 床 應(yīng) 用主動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)：動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、先天性主動(dòng)脈縮窄等頸動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)：各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)：腎血管性高血壓等周圍血管腔內(nèi)成形術(shù)：動(dòng)脈硬化、血管纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)瓣膜成形術(shù)Budd-Chiari綜合征經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）,支撐器術(shù),又名支架術(shù)，支架是支撐狹窄的管道或管腔以使之保持通暢的假體，目前多為醫(yī)用不銹鋼絲編織而成或鎳鈦合金管經(jīng)激光鐫刻而成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。已廣泛應(yīng)用于血管及非血管性狹窄的介入治療。,支撐器術(shù),分 類自膨脹支架球囊擴(kuò)張支架覆膜支架其它（放射性支架、藥物支架等）,血管內(nèi)支撐器術(shù),臨 床 應(yīng) 用各種原因引起的動(dòng)、靜脈病變各種血管成形術(shù)的適應(yīng)證寬基顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、胸主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤、上腔靜脈阻塞綜合癥、下腔靜脈阻塞、肢體動(dòng)脈瘤、肢體動(dòng)靜脈瘺、鎖骨下靜脈狹窄、腋靜脈狹窄、髂、股靜脈狹窄,Budd-Chiaris Syndrome,Budd-Chiaris Syndrome,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPSS）,血栓清除術(shù),主要適應(yīng)癥下肢血管急性血栓形成下肢血管內(nèi)各種來源的脫落栓子血管移植物或透析道內(nèi)血栓形成肺動(dòng)脈主干栓塞,病例一：女，50歲，膽囊切除術(shù)后3天出現(xiàn)左下肢腫脹,病例一：女，50歲，膽囊切除術(shù)后3天出現(xiàn)左下肢腫脹,病例一：女，50歲，膽囊切除術(shù)后3天出現(xiàn)左下肢腫脹,病例一：女，50歲，膽囊切除術(shù)后3天出現(xiàn)左下肢腫脹,病例一：女，50歲，膽囊切除術(shù)后3天出現(xiàn)左下肢腫脹,病例一：女，50歲，膽囊切除術(shù)后3天出現(xiàn)左下肢腫脹,非血管性介入,引流術(shù)病灶引流腔道造瘺引流神經(jīng)阻滯術(shù)輸卵管造影及再通術(shù),成形術(shù)支撐器術(shù)活檢術(shù)滅能術(shù)椎間盤摘除術(shù),腔道成形術(shù),上胃腸道狹窄成形術(shù)各種原因引起的食道狹窄手術(shù)后的吻合口狹窄幽門梗阻賁門失弛緩癥直腸、左半結(jié)腸狹窄成形術(shù)氣管、支氣管狹窄成形術(shù)膽道狹窄成形術(shù)各種膽道梗阻不能立即手術(shù)或根本不能