人感染H7N9禽流感診療方案培訓(xùn)課件(2016)

人感染H7N9禽流感診療方案解讀,2016年1月15日,1,1,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,H7N9禽流感的診療,2,基本疫情判斷,傳染源：目前無持續(xù)人傳人證據(jù)處于散發(fā)階段禽類接觸是感染原因之一環(huán)境活禽市場發(fā)現(xiàn)病例：多較重、病死率較高輕型病例可能未發(fā)現(xiàn),3,傳播途徑呼吸道密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。,4,應(yīng)對的原則,早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療加強(qiáng)重癥病例救治注意中西醫(yī)并重有效防控、提高治愈率、降低病死率,5,流感的病原學(xué),流感病毒：屬正粘病毒科分為甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素16個(gè)亞型（H1-H16）和神經(jīng)氨酸酶9個(gè)亞型（N1-N9）人流感：H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等,6,6,內(nèi)層-核衣殼：核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA中層-病毒囊膜：類脂體、膜蛋白（MP）外層血凝素（H）、神經(jīng)氨酸酶(N),7,禽流感病毒,普遍對熱敏感65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活對低溫抵抗力較強(qiáng)病毒在較低溫下可存活1周在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,8,流行病學(xué),傳染源禽類及其分泌物或排泄物活禽市場患者？個(gè)別家庭聚集 尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù),9,傳播途徑：呼吸道傳播密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物通過接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人,10,目前流行的H7N9禽流感病毒,禽類多無感染癥狀新型重配病毒同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）較H5N1更易感染人,11,12,H7N9的致病力和傳播力,LPAI H7N9,Nose (white bars) , lung (black bars),HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需經(jīng)過適應(yīng)便可在小鼠體內(nèi)有效復(fù)制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復(fù)制。,HPAI H7N3,LPAI H7N9,LPAI H7N9,HPAI H7N3,高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過接觸傳播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不傳播。,13,H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。,發(fā)病機(jī)制和病理,14,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為34天 癥狀、體征和臨床特點(diǎn) 發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀,15,重癥患者病情發(fā)展迅速多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39以上呼吸困難、咯血痰?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙部分患者可出現(xiàn)胸腔積液,16,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反應(yīng)蛋白升高肌紅蛋白可升高,17,病原學(xué)及相關(guān)檢測,呼吸道標(biāo)本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物抗病毒治療之前氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本應(yīng)盡快檢測或送指定機(jī)構(gòu)檢測,18,核酸檢測(首選)realtime PCR（或普通RT-PCR）對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）,19,甲型流感病毒抗原檢測檢測敏感性2070%應(yīng)選擇包括H7的試劑盒適用于無核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)病毒分離特異性抗體：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清呈4倍或以上升高,20,胸部影像學(xué)檢查,發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。,21,22,胸部影像學(xué)檢查,22,23,24,25,26,26,流感繼發(fā)細(xì)菌感染,27,預(yù)后不良的相關(guān)因素,重癥患者高齡基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥 ,28,診 斷,高度警惕流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物到過活禽市場與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系,29,診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽性/流行病學(xué)史確診病例：臨床表現(xiàn)/流行病學(xué)史+ H7N9核酸陽性/分離到病毒/抗體4倍升高,30,有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖,31,重癥病例,符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；呼吸困難：RR24次/分；嚴(yán)重低氧血癥：吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；出現(xiàn)休克、ARDS或MODS,32,易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素,年齡60歲合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低CRP、LDH及CK持續(xù)增高胸部影像學(xué)提示肺炎,33,鑒別診斷,病原學(xué)檢查很重要抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多數(shù)不發(fā)生肺炎細(xì)菌性肺炎：痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反應(yīng),34,衣原體肺炎、支原體肺炎 大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎（SARS）更容易人傳人肺炎多見中東呼吸綜合征（MERS）中東旅行史腺病毒肺炎重癥肺炎,35,治 療,隔離治療對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療抗病毒治療應(yīng)盡早應(yīng)用發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本需要使用抗病毒藥物的病例發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用,36,神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用,應(yīng)用比例：95.6%(87/91)發(fā)病后開始使用時(shí)間 重癥率 7天29 (33.3%) 17/29(58.2),37,抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用,一、人感染H7N9禽流感病例二、甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例三、甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例：1、與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀2、聚集性流感樣病例,38,3、1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例4、有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例5、病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例6、其他不明原因肺炎病例,39,不明原因肺炎病例,定義：同時(shí)具備以下4條的病例： 1.發(fā)熱(腋下體溫38)； 2.具有肺炎的影像學(xué)特征； 3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少； 4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。,40,41,抗病毒藥物的選擇,一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑1、奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重1523Kg者，予45mg每日2次體重不足2340Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液,42,2、帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天重癥病例療程可適當(dāng)延長應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)3、扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）,43,二、離子通道M2阻滯劑：不建議使用 目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。,44,輔助治療,對癥治療中醫(yī)藥辨證論治加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥休息營養(yǎng)維持水電解質(zhì)平衡 監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥 抗菌藥物繼發(fā)細(xì)菌感染,45,重癥流感的其他治療,降低病死率的關(guān)鍵注意治療過程中的感染防控積極抗休克治療生命支持技術(shù)氧療：鼻管或面罩 機(jī)械通氣：無創(chuàng)通氣早期嘗試使用 ，有創(chuàng)通氣，挽救性治療措施,46,有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣治療2 小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)正壓通氣：氧合指數(shù)（OI）仍小于150；呼吸困難或窘迫改善不明顯；影像學(xué)檢查顯示，病變進(jìn)展迅速。,47,保護(hù)性通氣策略：小潮氣量：6-8mls/kg理想體重；平臺壓小于30cmH2O；合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）注意機(jī)械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜,有創(chuàng)通氣,48,挽救性治療措施,充分機(jī)械通氣仍不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO292%）時(shí)：肺復(fù)張：注意氣壓傷及對循環(huán)的影響。俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響；高頻振蕩通氣：對已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣；體外膜氧合（ECMO）,49,ARDS呼吸支持治療,50,政府措施,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度 H7N9已納入法定傳染病乙類管理，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度，一旦出現(xiàn)將按法定要求報(bào)告。,51,醫(yī)院感染防控,嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定,52,轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)出隔離病房H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常臨床癥狀基本消失呼吸道標(biāo)本H7N9核酸檢測連續(xù)2次陰性,53,H7N9的預(yù)防,一、日常預(yù)防 1、加強(qiáng)體育鍛煉 2、盡可能減少與禽類不必要的接觸 3、應(yīng)盡量在正規(guī)的銷售禽類的場所購買經(jīng)過檢疫的禽類產(chǎn)品。 4、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣 5、學(xué)校及幼兒園應(yīng)采取措施,54,6、不要輕視重感冒7、定期對所處環(huán)境消毒，杜絕空氣或環(huán)境中的傳染熏蒸法沖洗法噴霧法,55,二、醫(yī)務(wù)人員 1、由于醫(yī)務(wù)人員比普通公眾接觸患有感染性疾病病人的機(jī)會更多，建議醫(yī)務(wù)人員在診治病人過程中采取必要的防護(hù)措施。 2、在接診疑似或確診H7N9禽流感病例時(shí)，應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，即標(biāo)準(zhǔn)