短暫腦缺血發(fā)作TIA

短暫腦缺血發(fā)作(TIA),定義,短暫腦缺血發(fā)作(TIAs)，是指因腦血供障礙 所致的短暫的局灶性腦功能障礙。癥狀突 然發(fā)生，又很快消失，通常持續(xù)幾分鐘到 半小時，24小時內(nèi)完全緩解，不留任何后遺 癥。,病因和發(fā)病機制,TIAs是一種多病因的綜合征，其發(fā)生機制有下列多種學(xué)說,(一)微栓子學(xué)說,頸動脈系統(tǒng)和椎基動脈等大動脈是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，特別是在頸內(nèi)動脈從頸總動脈分叉的起始段，可有明顯的動脈粥樣硬化斑塊。動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生潰破，易導(dǎo)致循環(huán)血小板沉積，沉積的血小板及斑塊內(nèi)的膽固醇結(jié)晶可脫落隨血流進入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)小血管，包括眼動脈的閉塞而發(fā)病。因栓子小，容易溶解消失或進入血管的末梢，使癥狀緩解。在TIAs病人的眼底動脈中找到含有膽固醇或血小板的微小栓子。,(二)血液動力學(xué)改變學(xué)說,椎基動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄。此外，因特殊的解剖部位，雙側(cè)椎動脈在頸椎橫突孔內(nèi)上升易受頸椎病及頸部活動的壓迫及牽拉的影響，當頸部突然活動時，暫時阻斷了椎基動脈的血供，使腦灌注壓下降，造成一過性缺血。鎖骨下動脈盜血癥是因無名動脈或鎖骨下動脈在其發(fā)出椎動脈之前管腔狹窄，當病人手部活動時，顱內(nèi)血液經(jīng)椎動脈倒流人同側(cè)的鎖骨下動脈，引起腦缺血癥狀。,(三)其他,原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)小動脈穿透支變性閉塞。心功能障礙導(dǎo)致急性血壓過低，血液成分改變?nèi)缲氀⒓t細胞增多癥，以及血高凝狀態(tài)均會與TIAs發(fā)生有關(guān)。,臨床表現(xiàn),多見于中年以后。男性多于女性。因TIAs臨床表現(xiàn)不一，通常分為頸動脈系統(tǒng)和椎基動脈系統(tǒng)TIAs兩大類。,(一)頸動脈系統(tǒng)TIAs,常見癥狀為突然一個上肢或一個下肢的無力，單個肢體的麻木或感覺異常。主側(cè)半球受累可產(chǎn)生暫時性失語。一過性單眼失明是同側(cè)頸內(nèi)動脈的分支眼動脈缺血的特征性癥狀。病人突然出現(xiàn)一個眼睛的視力模糊或完全黑朦，幾秒鐘內(nèi)達到高峰，幾分鐘后恢復(fù)正常。,(二)椎基動脈系統(tǒng)TIAs,常見癥狀為一過性眩暈、復(fù)視、構(gòu)音困難、吞咽困難，或一個肢體的共濟失調(diào)等腦干或小腦受累癥狀。后枕部痛，跌倒發(fā)作(四肢突然無力跌倒，但無意識喪失)，癥狀出現(xiàn)在頭部急劇轉(zhuǎn)動或上肢運動后，提示有椎基動脈系統(tǒng)供血不足可能，常伴有頸動脈竇過敏，頸椎病或鎖骨下動脈盜血癥等情況。,診斷及鑒別診斷,診斷要點,突然發(fā)生但較短暫的局灶性神經(jīng)功能缺失，在24小時內(nèi)完全恢復(fù)；反復(fù)多次發(fā)作，但每次發(fā)作的表現(xiàn)基本類同，即呈刻板性，但在發(fā)作間隙期一切正常；多見于50歲以上老年人，有動脈粥樣硬化癥的表現(xiàn)。,鑒別診斷,診斷時必需和局灶性癲癇、偏頭痛發(fā)作、心臟病、內(nèi)耳眩暈癥、低血糖、貧血，以及昏厥等情況相鑒別。臨床上需詳細詢問及分析病史。當癥狀比較含糊時，例如出現(xiàn)單次眩暈、復(fù)視、頭重腳輕、一過性遺忘或暈厥等癥狀時，不能就下TIAs診斷。,輔助檢查,診斷TIAs通常需要作頭顱CI或MRI檢查。也需作糖尿病、動脈粥樣硬化等各種與中風相關(guān)的危險因子檢查。部分病人的頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有局限性梗塞灶，若臨床上符合上述診斷要點，仍可認為是TIAs。若發(fā)病后癥狀超過24小時，稱為可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)。,防治,TIAs在就診時往往癥狀已經(jīng)消失。但約13 TIAs會反復(fù)發(fā)病，且TIAs病人的遠期腦梗塞及心血管病的發(fā)生率和死亡率都遠高于一般人群。頸動脈系統(tǒng)TIAs約有13病人在一到數(shù)年內(nèi)發(fā)生腦梗塞。因而，TIAs的治療主要是預(yù)防治療，特別是有多次TIAs發(fā)作且伴有多種中風危險因素者，更應(yīng)進行積極治療。,病因治療,積極治療高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂等危險因子，并戒煙。,抗血小板聚集藥物治療,主要用于頸動脈系統(tǒng)的TIAs。因微栓塞栓子的主要成分是血小板，用抗血小板聚集藥物是希望能抑制血小板栓子的形成。,阿司匹林,阿司匹林通過抑制PG環(huán)氧酶，阻止血小板花生四烯酸轉(zhuǎn)化為環(huán)內(nèi)過氧化物及血栓素A2，起到抑制血小板聚集的作用。用阿司匹林作預(yù)防性治療，在臨床上應(yīng)用的最佳劑量各家意見不一，通常每日口服劑量從50mg到350mg不等，目前常用腸溶片。有潰瘍病者慎用，有出血傾向者禁用。,噻氯匹定,噻氯匹定(力抗栓)的作用機制可能和血小板膜的改變有關(guān)?？诜┝?50mg，每日1次或隔日一次。不良反應(yīng)有出血、胃腸道癥狀、嗜中性粒細胞缺乏癥及過敏反應(yīng)等。,循征醫(yī)學(xué)依據(jù),歐洲多國聯(lián)合研究及加拿大美國聯(lián)合研究組的隨機雙盲研究，發(fā)現(xiàn)上述兩藥均能降低中風的發(fā)生率及死亡率。阿司匹林治療可使頸動脈系統(tǒng)TIAs預(yù)期的每年56的血栓性中風發(fā)生率減少一半。從低劑量(每日350mg)到大劑量(每日1400rug)都有效，因高劑量易導(dǎo)致出血，故推薦每日應(yīng)用350700mg。噻氯匹啶預(yù)防中風的效果比阿司匹林要好，尤其對女性TIAs患者，但對藥物的耐受性不如后者好，推薦用于對阿司匹林無效者或椎基動脈系統(tǒng)的TIAs。頸動脈有明顯狹窄的患者，抗血小板聚集藥物治療無效。,(三)改善腦循環(huán),椎基動脈系統(tǒng)的TIAs和暫時性腦灌注壓降低及腦缺血有關(guān)。常用鈣通道阻滯劑： 尼莫地平（尼達爾）20mg，每日3次； 氟桂利嗪(西比靈)10mg，每晚1次； 桂利嗪(腦益嗪)2550rug，每日3次。 伴有眩暈者可口服甲胺乙吡啶(抗眩啶)48mg，每日3次。,(四)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝離手術(shù),頸動脈系統(tǒng)TIAs和頸內(nèi)動脈起始段的動脈粥樣硬化斑塊形成的狹窄及斑塊的潰瘍變有密切關(guān)系，頸動脈系統(tǒng)TIAs病人，約70在頸動脈分叉處有血管狹窄。歐洲及北美學(xué)者們認為一側(cè)頸動脈有高度狹窄(狹窄超過70)，同時伴有相應(yīng)的臨床癥狀的病人，作頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)能顯著降低同側(cè)缺血性中風的危險性。顱內(nèi)