臨床醫(yī)生應重視藥物過量性頭痛.doc

文章編號:1005-2194(2010)06-0504-03臨床醫(yī)生應重視藥物過量性頭痛于挺敏中圖分類號:R5文獻標志碼:A于挺敏,教授、主任醫(yī)師、碩士生導師。1983年畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學醫(yī)療系。吉林大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任,神經(jīng)病學教研室主任。兼任國際頭痛協(xié)會中國分會委員,吉林省醫(yī)學會神經(jīng)病學專業(yè)委員會副主任委員,吉林省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)病學專業(yè)委員會副主任委員。發(fā)表科研論文60篇,參編著作6部。提要:藥物過量性頭痛是繼發(fā)性頭痛的亞型之一,常由偏頭痛、緊張型頭痛患者過量頻繁應用對癥治療藥物引起,各種用于治療頭痛的藥物均可引起本病,含咖啡因的復方止痛劑可能是我國引起藥物過量性頭痛的最常見制劑,藥物過量性頭痛的治療目標在于戒斷過量應用的藥物、減輕頭痛和防止戒斷后的復發(fā),提高對本病的認識、加強患者教育,增強患者對治療的依從性,合理應用預防原發(fā)性頭痛的藥物是達到預期目標的重要環(huán)節(jié)。關鍵詞:藥物過量性頭痛；藥物戒斷Cliniciansshouldpayattentiontomedication-overuseheadache.YUTing-min.DepartmentofNeurology,theSecondhospitalofJilinUniversity,Changchun130041,ChinaSummary:Medication-overuseheadache(MOH)isoneofthesubtypesofsecondaryheadache.Itusuallyoccursonpatientspreviouslyexperiencingmigraineortension-typehead-achewithsymptomaticdrugsoverusedfrequently.DrugsforheadachescancauseMOH.CompoundanalgesicscontainingcaffeinemaybethemostcommondrugsinChina.Properinstructions,carefuleducation,complianceenhancingandreasonableuseofmedicationforpreventingprimaryheadachearenecessarytowithdrawtheoverusedmedicationandthustoreliveheadachesandavoidrelapse.Keywords:medicationoveruseheadache；withdrawal藥物過量性頭痛(MOH)是慢性每日頭痛的原因之一。指原發(fā)性頭痛患者規(guī)律地過量使用一種或幾種急性對癥治療藥物后發(fā)生的每日或幾乎每日(?15天/月)的頭痛,并持續(xù)達3個月以上。1951年,Peters等描述了麥角胺頻繁過量應用導致頭痛,并在停用麥角胺后癥狀改善,后來陸續(xù)發(fā)現(xiàn)很多藥物(鎮(zhèn)痛劑及其他復合制劑等)都能導致患原發(fā)性頭痛的患者出現(xiàn)頭痛。人們曾經(jīng)用反跳性頭痛、藥物濫用性頭痛、藥源性頭痛等術語描述這種頭痛,1988年,國際頭痛協(xié)會在頭痛疾病的國際分類第一版(ICHD?)中將其歸類于慢性物質或物質戒斷引起的頭痛,2004年,國際頭痛協(xié)會頭痛分類委員會在頭痛疾病的國際分類第二版(ICHD?!)中,在慢性物質或物質戒斷引起的頭痛中專門設立了MOH這一亞型,正式使用了MOH這一術語,并制定了MOH的診斷標準。1MOH的流行病學MOH在成人約占1%,青少年約占0?5%。一項來自英格蘭醫(yī)生的調(diào)查問卷顯示,MOH可能是繼偏頭痛和緊張型頭痛之后的第3種常見頭痛類型1。我國尚缺乏大規(guī)模流行病學調(diào)查資料,邱恩超等2報道102例慢性每日頭痛,其中91例(91/102)符合MOH或很可能的MOH診斷標準,提示我國MOH并不少見。有研究顯示,72%的慢性每日頭痛與藥物過量有關,亦有學者證實,慢性頭痛患者66%87%有藥物過量。2導致MOH的常見藥物國內(nèi)引起MOH的常見藥物主要是含咖啡因的復方制劑,包括去痛片(索密痛)、米格來寧、復方阿司匹林、腦清片及某些中成藥,另有少數(shù)過量使用布洛芬、對乙酰氨基酚、曲馬多、麥角胺者2。Meskunas等3對1990?2005年來自美國頭痛中心共1200例MOH患者進行總結,評價了15年間不同藥物在導致MOH中所占比例的變化,結果顯示,麥角胺引起的MOH從19%下降到0,復合止痛劑從42%下降至14%,單方止痛劑從9%上升到32%,急性復方制劑從10%上升到23%,曲普坦類從0上升至22%,而阿片類過量導致的MOH在15年間無顯著性變化。不同種類藥物在引起MOH中所占比例變化的原因,可能與曲普坦類等治療偏頭痛新藥的出現(xiàn)及廣泛應用有一定關系。中美引起MOH的常見藥物種類不同,其原因可能為:(1)國外曲普坦類藥物、單方或復方止痛劑多,并易獲得,而國內(nèi)僅有極少數(shù)種類的曲普坦類藥物,而且市場布局窄,價格較貴。(2)國內(nèi)含咖啡因的復方制劑品種多,并為非處方藥,價格便宜,容易獲得,且服用后起效快,易導致過量服用。(3)中藥為我國特有的藥物品種,很多人誤認為中藥無毒副反應,故長期大量服用導致MOH的發(fā)生。3MOH發(fā)生的危險因素常見危險因素包括如下幾個方面:(1)患者對頭痛疾病缺乏認識,將急性對癥藥物當成預防用藥而每日服用。(2)對頭痛和頭痛導致的功能障礙恐懼:例如偏頭痛患者頭痛發(fā)作時會影響日常生活、工作和社交,患者為了提高生存質量和工作效率,常提前用藥,無意間導致了藥物過量。(3)有些醫(yī)生對頭痛患者的診斷往往只重視鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性,當排除了繼發(fā)性頭痛后,未對原發(fā)性頭痛進行分類及制定規(guī)范的治療和預防措施,只建議患者頭痛時應用對癥止痛藥(如各種含咖啡因制劑)或中(成)藥,導致了藥物過量濫用。(4)含咖啡因止痛劑中咖啡因引起的精神興奮,導致患者對藥物的依賴,以致藥物過量濫用。(5)頭痛共患精神疾病(主要為抑郁、焦慮)者,也易導致藥物的過量應用；撤藥后頭痛的發(fā)生則使患者對藥物依賴,導致過量藥物的持續(xù)使用。4MOH的臨床表現(xiàn)及診斷4.1臨床表現(xiàn)MOH的共同特征是幾乎每天發(fā)生頭痛。不同藥物過量引起的頭痛特點有所不同,如曲普坦過量的頭痛類似偏頭痛,而麥角胺或止痛劑過量引起的MOH具有偏頭痛和緊張型頭痛的特點。伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、無力、躁動、焦慮、注意力不集中、健忘、煩躁等,麥角胺類過量還可出現(xiàn)肢端發(fā)冷、心動過速、血壓增高。有學者觀察發(fā)現(xiàn),從第一次攝入藥物到發(fā)生每日頭痛的時間,曲譜坦類平均為1.7年,麥角類為2.7年,止痛劑為4.8年?？梢?曲普坦過量服用引起的MOH與麥角類和止痛劑相比,發(fā)生更早。4.2診斷標準2004年,國際頭痛協(xié)會頭痛分類委員會在頭痛疾病的國際分類第二版(ICHD?!)中制定的診斷標準如下:A.頭痛=5天/月,并滿足標準C和D。B.規(guī)律地過量應用1種或多種頭痛對癥治療藥物和(或)急性用藥=3個月。C.在藥物過量應用期間頭痛加重或惡化。D.停止過量應用的藥物后,頭痛在2個月內(nèi)消失或恢復到原來的頭痛形式。根據(jù)上述診斷標準,MOH必須在戒斷過量的藥物2個月后頭痛消失才能診斷,所以MOH的診斷只能是回顧性的,至少要延期2個月。這樣它的臨床實用性大為減弱,因此,2005年和2006年,分別對MOH的診斷標準進行修訂,目前推薦使用的是2006年修訂的標準(ICHD?!R),必須滿足如下3項4。A.頭痛=15天/月。B.規(guī)律地過量使用一種或多種急性或對癥治療的藥物=3個月；a.麥角胺、曲普坦類(任何種類)或阿片或復方止痛藥,規(guī)律使用=3個月,每月=10天。b.單方止痛劑或麥角胺、曲普坦類、止痛藥、阿片中任意聯(lián)合應用=15天/月,連續(xù)3個月,但任何一種藥物的單獨劑量并不過量。C.在藥物過量應用期間頭痛加重或惡化。5MOH的治療治療目的包括戒斷過量藥物、減少頭痛發(fā)作,防止復發(fā)5。目前還沒有高質量證據(jù)支持的治療方法,應該從如下幾個方面達到目的:(1)良好的醫(yī)患溝通和詳細的病情宣教。(2)根據(jù)患者的特點,停藥動機和依從性,與患者共同選擇最佳撤藥方案。(3)在治療全過程中鼓勵和支持患者以達到撤藥的最終目的,并防止復發(fā)。5.1良好醫(yī)患溝通和詳細的病情宣教這是MOH患者治療的第一步,而且是關鍵的一步,在此階段,首先要取得患者的信任,采用適當?shù)恼勗捈记色@得詳盡的用藥史,告知患者藥物過量會增加頭痛發(fā)作頻率、頭痛程度、對身體各器官組織產(chǎn)生嚴重的副反應；其次,在患者接受撤藥建議后,根據(jù)患者身體狀況、心理特點,制定撤藥方案。5.2過量藥物戒斷可選擇快速停藥或緩慢停藥,盡管大多數(shù)專家認為快速停藥更有效,但沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)對其進行推薦。根據(jù)患者具體情況,可選擇門診或住院治療。對于過量藥物用量不大、自控能力強、依從性好、沒有戒斷后復發(fā)史的患者,通過醫(yī)生建議能夠接受戒斷的,在門診就可達到戒斷目的。戒斷癥狀嚴重者可給予替代治療,但不主張應用過去過量的藥物作為急救藥；對鎮(zhèn)靜劑、阿片或巴比妥過量的患者主張逐漸停藥,并要求住院戒藥,尤其對每日用藥量較大的患者,住院治療更方便戒斷綜合征的處理。另外,對自控能力差、有戒斷后復發(fā)史、伴有軀體疾病的患者住院戒斷會更有效和安全。戒斷綜合征主要表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、低血壓、心動過速、睡眠障礙、不安、焦慮、緊張情緒等,持續(xù)時間210d,平均3.5d6。完全停藥后,戒斷性頭痛的最長持續(xù)時間一般是:曲普坦類4d,麥角類7d,止痛劑10d7。對戒斷綜合征的治療包括止吐藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、曲普坦類、催眠藥、肌肉松弛藥、皮質類固醇、二氫麥角堿、補液等。5.3預防MOH的發(fā)生和防止MOH復發(fā)?無論患者還是醫(yī)生,都要提高對MOH危險因素的認識和警惕,對偏頭痛、緊張型頭痛的患者給予合理的治療和預防建議,每周23d應用急性對癥的藥物就可引起MOH,應該限制急性對癥止痛藥物的使用,不主張在頭痛未發(fā)生時提前應用對癥止痛藥。很多研究把MOH戒斷成功的判斷標準定義為頭痛消失或緩解50%以上8。多項長期觀察發(fā)現(xiàn),MOH戒斷治療成功后30%45%會復發(fā)再次成為MOH,第1年復發(fā)率為22%44%,對其進行長達6年的觀察,復發(fā)率為24%43%,大部分復發(fā)發(fā)生在戒斷的1年之內(nèi)。藥物戒斷后應該繼續(xù)正確指導、教育和監(jiān)督患者對原發(fā)性頭痛(偏頭痛、緊張型頭痛)的規(guī)范治療,包括預防性藥物治療和行為治療等。沒有循證醫(yī)學證據(jù)指出預防用藥在何時開始或哪種更好,有研究認為預防性治療可以在開始戒斷后的23個月才根據(jù)情況決定,多數(shù)研究認為預防用藥應該在戒斷期盡早開始,尤其對藥物過量前頭痛頻率高者更應盡早預防。關于預防用藥的種類,同樣沒有循證醫(yī)學證據(jù),一些研究肯定了托吡酯和丙戊酸的效果。6小結MOH是一種危害嚴重的繼發(fā)性頭痛,常由偏頭痛、緊張型頭痛治療不當、急性止痛藥長期過度應用引起,戒斷過量應用的藥物是治療的第一步,但因復發(fā)率高,所以戒斷后對原發(fā)性頭痛的有效預防性治療是鞏固療效的關鍵。參考文獻1RapoportA,StangP,GuttermanDL,etalAnalgesicreboundheadacheincl-inicalpractice:datafromaphysiciansurveyJ.Headache,1996,36:14-19.2邱恩超,于生元,姜磊.慢性每日頭痛回顧性分析J.中國疼痛醫(yī)學雜志,2009,15(2):68-71.3MeskunasCA,TepperSJ,RapoportAM,eta.lMedicationsassociatedwithprobablemedicationoveruseheadachereportedinatertiarycareheadachecenterovera15yearperiodJ.Headache,2006,46:766-772.4OlesenJ,BousserMG,DienerHC,eta.lNewappendixcriteriaopenforabroaderconceptofchronicmigraineJ.Celphalagia,2006,26:742-746.5PaoloR,RigmorJ,GiuseppeN,etalAnarrativereviewonthemanagementofmedicationoveruseheadache:thesteeproadfromexperiencetoevidenceJ.JHeadachePain,2009,10:407-417.6DienerHC,LimmrothV.Medicationoveruseheadache:aworldwideproblemJ.LancetNeuro,l2004,3:475-483.7KatsaravaZ,JensenR.Medicationoveruseheadache:wherearewenow?.J.CurrOpinNeuro,l2007,20:326-330.8DienerHC,SilbersteinSD.MedicationoveruseheadacheM/OlesenJ,GoadsbyPJ,RamadanNR,etal(eds)Theheadaches,3rdedn.LippincottWilliamsandWilkins,Philadeplhia,2006,976-977.2010-03-11收稿本文編輯:劉瑾Diagnosisandtherapyoftrigeminalautonomiccephalalgi-as.LIURuozhuo.DepartmentofNeurologyofPLAGeneralHospital,Beijing100853,ChinaSummary:Thispaperintroducesthecla