臨床醫(yī)生應(yīng)重視藥物過(guò)量性頭痛.doc

文章編號(hào):1005-2194(2010)06-0504-03臨床醫(yī)生應(yīng)重視藥物過(guò)量性頭痛于挺敏中圖分類號(hào):R5文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A于挺敏,教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。1983年畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系。吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任,神經(jīng)病學(xué)教研室主任。兼任國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)委員,吉林省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員,吉林省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。發(fā)表科研論文60篇,參編著作6部。提要:藥物過(guò)量性頭痛是繼發(fā)性頭痛的亞型之一,常由偏頭痛、緊張型頭痛患者過(guò)量頻繁應(yīng)用對(duì)癥治療藥物引起,各種用于治療頭痛的藥物均可引起本病,含咖啡因的復(fù)方止痛劑可能是我國(guó)引起藥物過(guò)量性頭痛的最常見(jiàn)制劑,藥物過(guò)量性頭痛的治療目標(biāo)在于戒斷過(guò)量應(yīng)用的藥物、減輕頭痛和防止戒斷后的復(fù)發(fā),提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)患者教育,增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性,合理應(yīng)用預(yù)防原發(fā)性頭痛的藥物是達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。關(guān)鍵詞:藥物過(guò)量性頭痛；藥物戒斷Cliniciansshouldpayattentiontomedication-overuseheadache.YUTing-min.DepartmentofNeurology,theSecondhospitalofJilinUniversity,Changchun130041,ChinaSummary:Medication-overuseheadache(MOH)isoneofthesubtypesofsecondaryheadache.Itusuallyoccursonpatientspreviouslyexperiencingmigraineortension-typehead-achewithsymptomaticdrugsoverusedfrequently.DrugsforheadachescancauseMOH.CompoundanalgesicscontainingcaffeinemaybethemostcommondrugsinChina.Properinstructions,carefuleducation,complianceenhancingandreasonableuseofmedicationforpreventingprimaryheadachearenecessarytowithdrawtheoverusedmedicationandthustoreliveheadachesandavoidrelapse.Keywords:medicationoveruseheadache；withdrawal藥物過(guò)量性頭痛(MOH)是慢性每日頭痛的原因之一。指原發(fā)性頭痛患者規(guī)律地過(guò)量使用一種或幾種急性對(duì)癥治療藥物后發(fā)生的每日或幾乎每日(?15天/月)的頭痛,并持續(xù)達(dá)3個(gè)月以上。1951年,Peters等描述了麥角胺頻繁過(guò)量應(yīng)用導(dǎo)致頭痛,并在停用麥角胺后癥狀改善,后來(lái)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)很多藥物(鎮(zhèn)痛劑及其他復(fù)合制劑等)都能導(dǎo)致患原發(fā)性頭痛的患者出現(xiàn)頭痛。人們?cè)?jīng)用反跳性頭痛、藥物濫用性頭痛、藥源性頭痛等術(shù)語(yǔ)描述這種頭痛,1988年,國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)在頭痛疾病的國(guó)際分類第一版(ICHD?)中將其歸類于慢性物質(zhì)或物質(zhì)戒斷引起的頭痛,2004年,國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類委員會(huì)在頭痛疾病的國(guó)際分類第二版(ICHD?!)中,在慢性物質(zhì)或物質(zhì)戒斷引起的頭痛中專門設(shè)立了MOH這一亞型,正式使用了MOH這一術(shù)語(yǔ),并制定了MOH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1MOH的流行病學(xué)MOH在成人約占1%,青少年約占0?5%。一項(xiàng)來(lái)自英格蘭醫(yī)生的調(diào)查問(wèn)卷顯示,MOH可能是繼偏頭痛和緊張型頭痛之后的第3種常見(jiàn)頭痛類型1。我國(guó)尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料,邱恩超等2報(bào)道102例慢性每日頭痛,其中91例(91/102)符合MOH或很可能的MOH診斷標(biāo)準(zhǔn),提示我國(guó)MOH并不少見(jiàn)。有研究顯示,72%的慢性每日頭痛與藥物過(guò)量有關(guān),亦有學(xué)者證實(shí),慢性頭痛患者66%87%有藥物過(guò)量。2導(dǎo)致MOH的常見(jiàn)藥物國(guó)內(nèi)引起MOH的常見(jiàn)藥物主要是含咖啡因的復(fù)方制劑,包括去痛片(索密痛)、米格來(lái)寧、復(fù)方阿司匹林、腦清片及某些中成藥,另有少數(shù)過(guò)量使用布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多、麥角胺者2。Meskunas等3對(duì)1990?2005年來(lái)自美國(guó)頭痛中心共1200例MOH患者進(jìn)行總結(jié),評(píng)價(jià)了15年間不同藥物在導(dǎo)致MOH中所占比例的變化,結(jié)果顯示,麥角胺引起的MOH從19%下降到0,復(fù)合止痛劑從42%下降至14%,單方止痛劑從9%上升到32%,急性復(fù)方制劑從10%上升到23%,曲普坦類從0上升至22%,而阿片類過(guò)量導(dǎo)致的MOH在15年間無(wú)顯著性變化。不同種類藥物在引起MOH中所占比例變化的原因,可能與曲普坦類等治療偏頭痛新藥的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用有一定關(guān)系。中美引起MOH的常見(jiàn)藥物種類不同,其原因可能為:(1)國(guó)外曲普坦類藥物、單方或復(fù)方止痛劑多,并易獲得,而國(guó)內(nèi)僅有極少數(shù)種類的曲普坦類藥物,而且市場(chǎng)布局窄,價(jià)格較貴。(2)國(guó)內(nèi)含咖啡因的復(fù)方制劑品種多,并為非處方藥,價(jià)格便宜,容易獲得,且服用后起效快,易導(dǎo)致過(guò)量服用。(3)中藥為我國(guó)特有的藥物品種,很多人誤認(rèn)為中藥無(wú)毒副反應(yīng),故長(zhǎng)期大量服用導(dǎo)致MOH的發(fā)生。3MOH發(fā)生的危險(xiǎn)因素常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括如下幾個(gè)方面:(1)患者對(duì)頭痛疾病缺乏認(rèn)識(shí),將急性對(duì)癥藥物當(dāng)成預(yù)防用藥而每日服用。(2)對(duì)頭痛和頭痛導(dǎo)致的功能障礙恐懼:例如偏頭痛患者頭痛發(fā)作時(shí)會(huì)影響日常生活、工作和社交,患者為了提高生存質(zhì)量和工作效率,常提前用藥,無(wú)意間導(dǎo)致了藥物過(guò)量。(3)有些醫(yī)生對(duì)頭痛患者的診斷往往只重視鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性,當(dāng)排除了繼發(fā)性頭痛后,未對(duì)原發(fā)性頭痛進(jìn)行分類及制定規(guī)范的治療和預(yù)防措施,只建議患者頭痛時(shí)應(yīng)用對(duì)癥止痛藥(如各種含咖啡因制劑)或中(成)藥,導(dǎo)致了藥物過(guò)量濫用。(4)含咖啡因止痛劑中咖啡因引起的精神興奮,導(dǎo)致患者對(duì)藥物的依賴,以致藥物過(guò)量濫用。(5)頭痛共患精神疾病(主要為抑郁、焦慮)者,也易導(dǎo)致藥物的過(guò)量應(yīng)用；撤藥后頭痛的發(fā)生則使患者對(duì)藥物依賴,導(dǎo)致過(guò)量藥物的持續(xù)使用。4MOH的臨床表現(xiàn)及診斷4.1臨床表現(xiàn)MOH的共同特征是幾乎每天發(fā)生頭痛。不同藥物過(guò)量引起的頭痛特點(diǎn)有所不同,如曲普坦過(guò)量的頭痛類似偏頭痛,而麥角胺或止痛劑過(guò)量引起的MOH具有偏頭痛和緊張型頭痛的特點(diǎn)。伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、無(wú)力、躁動(dòng)、焦慮、注意力不集中、健忘、煩躁等,麥角胺類過(guò)量還可出現(xiàn)肢端發(fā)冷、心動(dòng)過(guò)速、血壓增高。有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn),從第一次攝入藥物到發(fā)生每日頭痛的時(shí)間,曲譜坦類平均為1.7年,麥角類為2.7年,止痛劑為4.8年?？梢?jiàn),曲普坦過(guò)量服用引起的MOH與麥角類和止痛劑相比,發(fā)生更早。4.2診斷標(biāo)準(zhǔn)2004年,國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類委員會(huì)在頭痛疾病的國(guó)際分類第二版(ICHD?!)中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:A.頭痛=5天/月,并滿足標(biāo)準(zhǔn)C和D。B.規(guī)律地過(guò)量應(yīng)用1種或多種頭痛對(duì)癥治療藥物和(或)急性用藥=3個(gè)月。C.在藥物過(guò)量應(yīng)用期間頭痛加重或惡化。D.停止過(guò)量應(yīng)用的藥物后,頭痛在2個(gè)月內(nèi)消失或恢復(fù)到原來(lái)的頭痛形式。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn),MOH必須在戒斷過(guò)量的藥物2個(gè)月后頭痛消失才能診斷,所以MOH的診斷只能是回顧性的,至少要延期2個(gè)月。這樣它的臨床實(shí)用性大為減弱,因此,2005年和2006年,分別對(duì)MOH的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,目前推薦使用的是2006年修訂的標(biāo)準(zhǔn)(ICHD?!R),必須滿足如下3項(xiàng)4。A.頭痛=15天/月。B.規(guī)律地過(guò)量使用一種或多種急性或?qū)ΠY治療的藥物=3個(gè)月；a.麥角胺、曲普坦類(任何種類)或阿片或復(fù)方止痛藥,規(guī)律使用=3個(gè)月,每月=10天。b.單方止痛劑或麥角胺、曲普坦類、止痛藥、阿片中任意聯(lián)合應(yīng)用=15天/月,連續(xù)3個(gè)月,但任何一種藥物的單獨(dú)劑量并不過(guò)量。C.在藥物過(guò)量應(yīng)用期間頭痛加重或惡化。5MOH的治療治療目的包括戒斷過(guò)量藥物、減少頭痛發(fā)作,防止復(fù)發(fā)5。目前還沒(méi)有高質(zhì)量證據(jù)支持的治療方法,應(yīng)該從如下幾個(gè)方面達(dá)到目的:(1)良好的醫(yī)患溝通和詳細(xì)的病情宣教。(2)根據(jù)患者的特點(diǎn),停藥動(dòng)機(jī)和依從性,與患者共同選擇最佳撤藥方案。(3)在治療全過(guò)程中鼓勵(lì)和支持患者以達(dá)到撤藥的最終目的,并防止復(fù)發(fā)。5.1良好醫(yī)患溝通和詳細(xì)的病情宣教這是MOH患者治療的第一步,而且是關(guān)鍵的一步,在此階段,首先要取得患者的信任,采用適當(dāng)?shù)恼勗捈记色@得詳盡的用藥史,告知患者藥物過(guò)量會(huì)增加頭痛發(fā)作頻率、頭痛程度、對(duì)身體各器官組織產(chǎn)生嚴(yán)重的副反應(yīng)；其次,在患者接受撤藥建議后,根據(jù)患者身體狀況、心理特點(diǎn),制定撤藥方案。5.2過(guò)量藥物戒斷可選擇快速停藥或緩慢停藥,盡管大多數(shù)專家認(rèn)為快速停藥更有效,但沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)其進(jìn)行推薦。根據(jù)患者具體情況,可選擇門診或住院治療。對(duì)于過(guò)量藥物用量不大、自控能力強(qiáng)、依從性好、沒(méi)有戒斷后復(fù)發(fā)史的患者,通過(guò)醫(yī)生建議能夠接受戒斷的,在門診就可達(dá)到戒斷目的。戒斷癥狀嚴(yán)重者可給予替代治療,但不主張應(yīng)用過(guò)去過(guò)量的藥物作為急救藥；對(duì)鎮(zhèn)靜劑、阿片或巴比妥過(guò)量的患者主張逐漸停藥,并要求住院戒藥,尤其對(duì)每日用藥量較大的患者,住院治療更方便戒斷綜合征的處理。另外,對(duì)自控能力差、有戒斷后復(fù)發(fā)史、伴有軀體疾病的患者住院戒斷會(huì)更有效和安全。戒斷綜合征主要表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、睡眠障礙、不安、焦慮、緊張情緒等,持續(xù)時(shí)間210d,平均3.5d6。完全停藥后,戒斷性頭痛的最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間一般是:曲普坦類4d,麥角類7d,止痛劑10d7。對(duì)戒斷綜合征的治療包括止吐藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、曲普坦類、催眠藥、肌肉松弛藥、皮質(zhì)類固醇、二氫麥角堿、補(bǔ)液等。5.3預(yù)防MOH的發(fā)生和防止MOH復(fù)發(fā)?無(wú)論患者還是醫(yī)生,都要提高對(duì)MOH危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和警惕,對(duì)偏頭痛、緊張型頭痛的患者給予合理的治療和預(yù)防建議,每周23d應(yīng)用急性對(duì)癥的藥物就可引起MOH,應(yīng)該限制急性對(duì)癥止痛藥物的使用,不主張?jiān)陬^痛未發(fā)生時(shí)提前應(yīng)用對(duì)癥止痛藥。很多研究把MOH戒斷成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)定義為頭痛消失或緩解50%以上8。多項(xiàng)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn),MOH戒斷治療成功后30%45%會(huì)復(fù)發(fā)再次成為MOH,第1年復(fù)發(fā)率為22%44%,對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6年的觀察,復(fù)發(fā)率為24%43%,大部分復(fù)發(fā)發(fā)生在戒斷的1年之內(nèi)。藥物戒斷后應(yīng)該繼續(xù)正確指導(dǎo)、教育和監(jiān)督患者對(duì)原發(fā)性頭痛(偏頭痛、緊張型頭痛)的規(guī)范治療,包括預(yù)防性藥物治療和行為治療等。沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出預(yù)防用藥在何時(shí)開(kāi)始或哪種更好,有研究認(rèn)為預(yù)防性治療可以在開(kāi)始戒斷后的23個(gè)月才根據(jù)情況決定,多數(shù)研究認(rèn)為預(yù)防用藥應(yīng)該在戒斷期盡早開(kāi)始,尤其對(duì)藥物過(guò)量前頭痛頻率高者更應(yīng)盡早預(yù)防。關(guān)于預(yù)防用藥的種類,同樣沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),一些研究肯定了托吡酯和丙戊酸的效果。6小結(jié)MOH是一種危害嚴(yán)重的繼發(fā)性頭痛,常由偏頭痛、緊張型頭痛治療不當(dāng)、急性止痛藥長(zhǎng)期過(guò)度應(yīng)用引起,戒斷過(guò)量應(yīng)用的藥物是治療的第一步,但因復(fù)發(fā)率高,所以戒斷后對(duì)原發(fā)性頭痛的有效預(yù)防性治療是鞏固療效的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1RapoportA,StangP,GuttermanDL,etalAnalgesicreboundheadacheincl-inicalpractice:datafromaphysiciansurveyJ.Headache,1996,36:14-19.2邱恩超,于生元,姜磊.慢性每日頭痛回顧性分析J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(2):68-71.3MeskunasCA,TepperSJ,RapoportAM,eta.lMedicationsassociatedwithprobablemedicationoveruseheadachereportedinatertiarycareheadachecenterovera15yearperiodJ.Headache,2006,46:766-772.4OlesenJ,BousserMG,DienerHC,eta.lNewappendixcriteriaopenforabroaderconceptofchronicmigraineJ.Celphalagia,2006,26:742-746.5PaoloR,RigmorJ,GiuseppeN,etalAnarrativereviewonthemanagementofmedicationoveruseheadache:thesteeproadfromexperiencetoevidenceJ.JHeadachePain,2009,10:407-417.6DienerHC,LimmrothV.Medicationoveruseheadache:aworldwideproblemJ.LancetNeuro,l2004,3:475-483.7KatsaravaZ,JensenR.Medicationoveruseheadache:wherearewenow?.J.CurrOpinNeuro,l2007,20:326-330.8DienerHC,SilbersteinSD.MedicationoveruseheadacheM/OlesenJ,GoadsbyPJ,RamadanNR,etal(eds)Theheadaches,3rdedn.LippincottWilliamsandWilkins,Philadeplhia,2006,976-977.2010-03-11收稿本文編輯:劉瑾Diagnosisandtherapyoftrigeminalautonomiccephalalgi-as.LIURuozhuo.DepartmentofNeurologyofPLAGeneralHospital,Beijing100853,ChinaSummary:Thispaperintroducesthecla