152例大鼠原位全小腸移植的外科技術總結(jié).doc

152例大鼠原位全小腸移植的外科技術總結(jié)【摘要】目的:總結(jié)大鼠原位全小腸移植的外科手術方法。方法:雄性F344和Lewis大鼠分別為供體和受體。供腸切取范圍包括全小腸、門靜脈及腸系膜上動脈。供腸腸系膜上動脈與受體腎下腹主動脈端側(cè)吻合采用連續(xù)外翻鎖邊縫合方法，供體的門靜脈與受體的左腎靜脈端端吻合采用Cuff套管方法，切除受體自體小腸，斷端與供體腸吻合重建消化道。供、受體術中均補液46ml。結(jié)果：共進行152次移植手術，其中正式實驗120次，供體手術時間(6010)min，受體手術時間(10015)min，移植腸熱缺血時間(305)min，78.3%大鼠術后存活超過2周，病理檢查證實移植腸病變符合排斥反應特點。結(jié)論：供腸獲取、血管吻合術、術中血容量維持、保溫是大鼠原位全小腸移植術的關鍵。【關鍵詞】小腸移植；大鼠；移植排斥反應；微血管吻合AbstractObjective:Toreviewthesurgicaltechniquefororthotopicsmallboweltransplantationinrats.Methods:ThemaleF344andLewisratsweredonorsandrecipients,respectively.Theentiresmallbowel,portolveinandsuperiormesentericarterywereremovedinthedonors.Smallboweltransplantationswereperformedbymicrovacularendtosideanastomosisofthedonorsuperiormesentericartery,andtherecipientinfrarenalaortabycontinuouslocksuturetechniqueandbyformationofacuffanastomosisbetweenthedonorportalveinandtherecipientleftrenalvein.Thesmallboweloftherecipientwasremovedandreplacedbythegraft.Boththedonorandtherecipientreceivedintravenousadministrationof46mloflactatedRingerssolutionduringtheoperation.Results:152transplantationswereperformed,amongwhich120transplantationswereinvolvedintheexperimentgroup.Theoperationtimeforthedonorandrecipientwas(6010)minand(10015)min,respectively.Thewarmischemiatimewas(305)min.78.3%oftherecipientssurvivedover2weeksaftertheoperation,andtheirgraftswereharvestedforpathologicalexamination.Thepathologicalchangesofthegraftswereconsistentwiththefeaturesofallograftrejection.Conclusion:Graftharvest,vascularanastomosis,preventionofhypovolemicshockandwarmpreservationduringtheoperationarethekeysurgicaltechniques.Keywordssmallboweltransplantation；rats；allograftrejection；microvascularanastomosis小腸移植是腸功能不全需要長期靜脈營養(yǎng)支持患者的重要治療措施，但是相比于其他臟器移植，小腸移植在免疫排斥、感染等方面存在的問題限制了該治療措施在臨床上的運用。對這些問題深入研究需要可靠、重復性好的動物實驗模型，其中大鼠小腸移植模型比較常用。然而大鼠小腸移植，尤其是大鼠原位全小腸移植是一項難度較大的實驗外科技術。本文將總結(jié)我們2年來所建立的152例大鼠原位小腸移植模型中摸索出來的經(jīng)驗和技術。1材料和方法1.1實驗動物健康雄性F344(RT1lv1)和Lewis(RT1l)大鼠分別為供體和受體，體重200250g，由北京維通利華公司提供，健康狀況符合國家普通實驗動物健康標準，大鼠飼養(yǎng)于12h明暗交替環(huán)境，提供充足食物和水，經(jīng)1周以上時間適應后開始實驗。1.2供體手術術前供體禁食12h，自由飲水。大鼠在氯胺酮(100mgkg-1)腹腔麻醉滿意后經(jīng)尾靜脈建立靜脈補液通道，緩慢補充乳酸林格液23ml，仰臥固定于手術平板上。取腹正中十字切口入腹，游離屈氏韌帶和降結(jié)腸韌帶，游離結(jié)扎腎下腹主動脈阻斷下肢動脈血流，游離結(jié)扎左腎動脈和腹腔干，游離腸系膜上動脈主干和根部，沿腸系膜上動脈主干尋找結(jié)扎切斷第一和第二分支，分別為中結(jié)腸動脈和胰十二指腸動脈，游離門靜脈主干，結(jié)扎切斷中結(jié)腸靜脈、脾靜脈、胰十二指腸靜脈、升結(jié)腸動靜脈，回結(jié)腸動靜脈，于屈氏韌帶下方和回盲部上方切斷小腸，分離出供體全小腸，結(jié)扎右腎動脈和腸系膜上動脈上方腹主動脈，于門靜脈主干近心端切斷，迅速在腎下腹主動脈開口，置入22G靜脈留置針，以4含肝素25Uml-1乳酸林格液68ml灌注供體腸至乳白色，切斷腸系膜上動脈，注意保留腸系膜上動脈根部周圍腹主動脈壁(carrelpatch)，以4含慶大霉素160Uml-1乳酸林格液1020ml沖洗供體腸腔，將門靜脈外翻套至cuff套管上，用80絲線結(jié)扎固定，供體腸浸入含肝素25Uml-1乳酸林格液內(nèi)4保存。1.3受體手術術前受體禁食8h，自由飲水。大鼠在氯胺酮(100mgkg-1)腹腔麻醉滿意后經(jīng)尾靜脈建立靜脈補液通道，緩慢補充乳酸林格液23ml，仰臥固定于手術平板上。取腹正中切口入腹，游離屈氏韌帶和降結(jié)腸韌帶，充分暴露后腹膜，游離結(jié)扎左腎動脈，游離左腎，于腎門處結(jié)扎左腎靜脈和左輸尿管，切除左腎，游離腎下腹主動脈長度約2cm，結(jié)扎動脈分支，顯微血管夾阻斷游離動脈遠近端血流，動脈開窗大小適合供體腸系膜上動脈開口，含肝素25Uml-1林格液沖洗血管腔，取出供體，供體腸系膜上動脈和受體腹主動脈端側(cè)吻合。吻合方法采用Wang等報道的吻合技術1：以80血管縫合線在吻合口6點和12點各懸吊1針，半圈連續(xù)外翻鎖邊縫合方法吻合血管，共縫合1416針。吻合完畢后用1個血管夾阻斷供體腸系膜上動脈，開放受體腎下腹主動脈，檢查吻合口是否出血，對于少量滲血可使用棉球壓迫止血，對于大量滲血必須再次阻斷腎下腹主動脈血流后補針。阻斷左腎靜脈血流，左腎靜脈開窗，含肝素25Uml-1林格液沖洗血管腔，將cuff套管套入左腎靜脈后固定，經(jīng)尾靜脈通道補充林格液23ml，先開放靜脈后開放動脈，移植腸由乳白色變?yōu)轷r紅色。切除從屈氏韌帶至末端回腸的受體小腸，斷端以60絲線與供體腸斷端端端吻合，37林格液沖洗腹腔，檢查無活動性出血后0號線關腹。術中大鼠如果蘇醒可皮下注射1/2原劑量氯胺酮，術后受體大鼠置于溫箱中，待其麻醉蘇醒后送飼養(yǎng)室，術后自由飲水，術后第1天恢復普通飲食。2結(jié)果本實驗分兩個階段共進行152例，第一階段預試驗完成32例，主要目的是熟悉解剖和手術技術訓練，摸索術式并將手術步驟標準化和程序化，其中存活最長者超過2周。第二階段為正式實驗，共完成120例手術，其中5例因術中血管吻合口出血死亡，4例因術中吻合口狹窄和血栓形成死亡，這些大鼠系手術操作失誤死亡，其余大鼠有17例術后1周內(nèi)死亡,有94例術后2周左右死亡。術后存活不足1周大鼠死亡后取移植腸送病理，發(fā)現(xiàn)腸壁明顯充血水腫，腸系膜散在出血點，腸絨毛腫脹破壞，黏膜變薄，黏膜下有中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤，腸腺顯著減少，符合移植腸缺血再灌注損傷表現(xiàn)。術后存活超過2周的大鼠死亡后移植腸送病理，發(fā)現(xiàn)移植腸袢粘連成團，腸壁僵硬增厚，腸絨毛結(jié)構(gòu)被破壞，腸腺消失，腸壁全層有淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，伴有纖維組織增生，符合移植腸排斥反應表現(xiàn)。正式實驗成功率為78.3%。供體手術時間(6010)min，受體手術時間(10015)min，其中動脈吻合時間(235)min，靜脈吻合3min；移植腸熱缺血時間(移植腸脫離低溫保存狀態(tài)至血運恢復的時間)(305)min，冷缺血時間控制在60min以內(nèi)。整個手術過程1人操作，手術時間約3h。3討論3.1供體手術獲取高質(zhì)量的供腸是原位小腸移植成功的關鍵之一。小腸對機械性損傷和熱缺血性損傷較為敏感，因此在供體手術時必須采取相應保護措施。(1)減少供腸機械性損傷的措施：術中用生理鹽水濕紗布覆蓋小腸，以避免移植腸干燥。整個手術過程中盡量減少牽拉移動供體腸，用生理鹽水濕棉簽輕輕撥動供體腸，避免用手和尖銳的器械接觸供體。供體大鼠術前禁食12h后腸腔內(nèi)容物基本排空，術中用1020ml慶大霉素溶液輕柔地灌注便可徹底灌洗腸腔，避免因腸腔過度灌洗導致的機械性損傷。(2)降低供腸缺血與灌注損傷的措施：開腹手術體液大量丟失，術前皮下補液有利于維持體液平衡。進腹后即結(jié)扎腹主動脈遠端阻斷下肢動脈供血，使下肢血液回流以保證術中腸系膜上動脈的血供。術中處理供體腸血管堅持先結(jié)扎動脈再結(jié)扎靜脈原則，以避免因內(nèi)臟淤血所致供體腸休克狀態(tài)。門靜脈的胰十二指腸分支較多，需要仔細處理。文獻報道過度灌注供腸血管可造成供腸嚴重的灌注損傷2，我們采用68ml灌注液緩慢灌注，以減少供腸的灌注損傷。此外，取供腸時應盡量去除胰腺組織，以防止移植術后胰腺液化，引起腹腔內(nèi)感染。3.2受體手術受體手術的技術難點是血管吻合。為了簡化動脈吻合操作和縮短手術時間，常用連續(xù)半圈縫合方法，但是我們在預試驗中發(fā)現(xiàn)連續(xù)縫合常出現(xiàn)吻合口狹窄或出血。Wang等1報道連續(xù)鎖邊縫合使得縫線收緊方向垂直于吻合口，而連續(xù)縫合縫線收緊方向與吻合口成銳角或鈍角，因此連續(xù)鎖邊縫合可以減少吻合口出血和狹窄。我們使用連續(xù)鎖邊縫合后吻合口出血和狹窄發(fā)生機會明顯減少。靜脈使用cuff套管吻合法明顯降低手術難度，但要注意靜脈不能扭曲，否則會出現(xiàn)靜脈淤血和血栓形成。維持受體血容量是保證受體手術成功的重要因素之一。大鼠的血容量只有其體重的7.4%，腸移植手術時間較長，開腹后體液隨時間丟失較多，開放供體腸血流后血液大量分流向供體腸造成失血，再加上移植腸呈高分泌狀態(tài)而大量丟失腸液，使得受體十分容易發(fā)生低血容量性休克。Zhong等2在監(jiān)測大鼠小腸移植術中血液動力學變化時發(fā)現(xiàn)血流開放時受體血壓顯著下降，并指出低血容量性休克是大鼠術后死亡的最主要原因。因此，我們在開腹前和開放供體血流前經(jīng)尾靜脈給受體輸入乳酸林格液23ml，以防止低血容量性休克的發(fā)生。但如果補液過量(20ml以上)，則受體極易發(fā)生急性左心衰而至動物死亡。保溫也是影響受體存活的重要因素之一。長時間的開腹手術使得體溫降低，術后大鼠復蘇緩慢甚至死亡，這在冬天尤為明顯。國外動物實驗室多采用專用加熱墊保溫，我們通過使用空調(diào)提高環(huán)境溫度并在關腹前用37的生理鹽水沖洗腹腔順利地解決了這個問題?！緟⒖嘉墨I】1WANGJ,MA