支氣管哮喘的診斷和治療.ppt

支氣管哮喘的診斷和治療,自貢市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 鄧治平,支氣管哮喘的定義,哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。 這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急胸悶或咳嗽等癥狀，特別是在夜間和（或）清晨發(fā)作。 通常出現(xiàn)廣泛、多變的肺部可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通常根據(jù)哮喘的臨床癥狀(發(fā)作性胸悶、咳嗽和呼吸困難等)可以迅速作出診斷。 接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)哮喘癥狀、癥狀季節(jié)性變化和有家族性哮喘和特應(yīng)癥史也有助于診斷。,在診斷哮喘時(shí)應(yīng)該考慮如下問(wèn)題: 患者是否有過(guò)喘息發(fā)作或反復(fù)發(fā)作? 是否有夜間頑固性咳嗽? 運(yùn)動(dòng)后是否有喘息或咳嗽? 接觸空氣中過(guò)敏原或污染物時(shí)是否出現(xiàn)喘息、胸悶或咳嗽? 感冒時(shí)是否感到“胸部”不適，或感冒癥狀需要十幾天才能消失? 經(jīng)過(guò)合理治療后，患者的癥狀是否得到改善?,1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng) 3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解,診斷標(biāo)準(zhǔn),4.癥狀不典型者（無(wú)明顯喘息和體征）， 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 (2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 (3) 呼氣流量峰值（pef）日內(nèi)變異率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。,診斷標(biāo)準(zhǔn),注意事項(xiàng),肺功能測(cè)定有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的依據(jù)之一。 通過(guò)皮試或血清特異性ige測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助醫(yī)生了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因子。 炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)： 痰液檢查 呼出氣no (feno)和co,鑒別診斷,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 copd 聲帶功能不全 上氣道阻塞和異物吸入 心力衰竭 其他肺部疾病 支氣管肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 慢性鼻竇炎 胃食道反流,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eb）,定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎 主要癥狀：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀,eb診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳,或伴少量黏痰 (2)x線胸片正常 (3)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,pef日間變異率正常 (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例0.03 (5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病 (6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,老年人：哮喘和左心衰竭的鑒別,二者均可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后和夜間癥狀加重 詢問(wèn)病史、體檢 并結(jié)合心電圖和胸部x線檢查有助于鑒別診斷,哮喘臨床控制定義,無(wú)（或2次/周）白天癥狀 無(wú)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）受限 無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒 無(wú)（或2次/周）需接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無(wú)哮喘急性加重,2006 gina,哮喘控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),2006 gina,哮喘控制測(cè)試（act),簡(jiǎn)便的臨床工具 評(píng)價(jià)哮喘控制情況 包含5項(xiàng)內(nèi)容 以下總分與哮喘控制水平相對(duì)應(yīng) 總分25=完全控制 總分20-24=良好控制 總分20=未得到控制,哮喘治療的藥物,緩解性藥物（治標(biāo)） 速效吸入型2受體激動(dòng)劑（saba） 口服速效2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 甲基黃嘌呤藥物 全身性糖皮質(zhì)激素,控制性藥物（抗炎治本） 吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 （laba） 抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤藥物 全身激素減量療法,吸入性糖皮質(zhì)激素(ics)哮喘治療的核心！,ics是最有效的抗炎藥物： 能減輕哮喘癥狀 改善肺功能 提高生活質(zhì)量 降低死亡率 對(duì)于大多數(shù)患者較低劑量的ics即有療效。 使用推薦劑量吸入性環(huán)索奈德、布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用較少。,本次培訓(xùn)的目的,白三烯調(diào)節(jié)劑安全,控制藥物 單用：對(duì)于初治的哮喘病人，以下情況可作為低劑量ics的替代治療： 患者不能使用或不愿使用ics 不能耐受藥物不良反應(yīng) 合并過(guò)敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘 與ics聯(lián)合治療中重度哮喘 可減少ics劑量 但其支氣管擴(kuò)張作用不如laba,長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（laba）,laba（吸入及口服劑型）不能減輕哮喘的氣道炎癥，故不作為單一治療藥物，必須與適量ics聯(lián)用。 當(dāng)中等劑量ics單獨(dú)應(yīng)用不能達(dá)到哮喘控制時(shí)，首選ics+吸入型laba，可使哮喘得到更佳更快速的控制。 聯(lián)合劑型（舒利迭、信必可）更方便，利于提高患者依從性。,茶 堿,小劑量茶堿有一定抗炎作用，作為控制藥物療效有限。 指南不推薦單獨(dú)使用，可作為應(yīng)用ics未達(dá)到控制時(shí)的附加藥物，但療效不如ics+laba。,治療方案的制定,2006 gina,何時(shí)開始減量治療？,對(duì)大多數(shù)哮喘控制藥物來(lái)說(shuō)，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在34個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用 對(duì)于嚴(yán)重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng),2006 gina,根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案,當(dāng)哮喘達(dá)到并維持控制至少3個(gè)月時(shí)，可考慮減量治療。 當(dāng)患者的哮喘已經(jīng)得到控制時(shí)，臨床醫(yī)生必須對(duì)患者的哮喘控制水平進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，以確定維持哮喘控制的最低治療級(jí)別。一些哮喘病人需要長(zhǎng)期用藥，正如治療高血壓和冠心病一樣。 當(dāng)哮喘失去控制時(shí)，應(yīng)考慮升級(jí)治療。,哮喘急性加重,哮喘加重是指哮喘病人出現(xiàn)氣促、咳嗽、喘息、胸悶這些癥狀中的1項(xiàng)或多項(xiàng)進(jìn)行性加重 哮喘加重以呼氣流速(pef 或fev1)的下降為特征 輕度哮喘加重定義為： pef降低20% 夜間憋醒 短效2激動(dòng)劑使用次數(shù)增加,2006 gina,重癥哮喘發(fā)作的臨床表現(xiàn),前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說(shuō)出單個(gè)字 呼吸頻率30次/分，心率120次/分，明顯的“三凹征”，哮鳴音響亮或“沉默肺” 常有“肺性奇脈” 常規(guī)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，pef45 mmhg, sao290%,重癥哮喘的鑒別診斷,急性心肌缺血/充血性心力衰竭 急性肺水腫 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 上氣道阻塞（uao）/氣道異物 肺栓塞 張力性氣胸 過(guò)度通氣綜合癥 哮喘合并肺炎,哮喘相關(guān)死亡高危人群,既往有致命哮喘發(fā)作，曾行氣管插管、機(jī)械通氣治療（再插管的危險(xiǎn)性19倍） 過(guò)去1年因哮喘加重住院或急診治療 目前正在使用或近期停用全身糖皮質(zhì)激素 目前未用ics(預(yù)防哮喘致死或致命哮喘發(fā)作） 過(guò)分依賴吸入短效2激動(dòng)劑（1支/月） 有精神疾病、心理疾患或使用鎮(zhèn)靜劑 依從性差,氣流阻塞的原因,平滑肌收縮 黏膜增厚(血管擴(kuò)張,水腫,細(xì)胞浸潤(rùn)) 氣道腔內(nèi)積聚黏膜、細(xì)胞碎片及分泌物,第一步治療：短效2激動(dòng)劑,吸入足夠劑量的速效2激動(dòng)劑非常必要 沙丁胺醇?xì)忪F劑（最好+儲(chǔ)霧罐）：1h內(nèi)3次，2-4噴/次 霧化吸入 福莫特羅：同時(shí)具有速效和長(zhǎng)效的特點(diǎn) 如果沒有吸入劑型，可考慮用口服速效2激動(dòng)劑,若初始治療療效好：輕度發(fā)作,2激動(dòng)劑治療后pef 80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，并維持4小時(shí) 以后的24-48小時(shí)，可繼續(xù)使用 2激動(dòng)劑每3-4小時(shí)1次,若初始治療療效不完全：中度發(fā)作,2激動(dòng)劑治療后 pef 60- 80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值 治療： 加口服糖皮質(zhì)激素或靜脈用糖皮質(zhì)激素 （盡量不用地塞米松，宜用甲強(qiáng)龍或氫化可的松） 加吸入抗膽堿能藥物（異丙脫溴胺 ，0.5 mg/次 ) 繼續(xù)2激動(dòng)劑治療：每1-2小時(shí)6-10噴,糖皮質(zhì)激素,加快哮喘急性加重的緩解，應(yīng)該用于除輕度加重之外的所有患者(證據(jù)級(jí)別a)，特別是： 最初的速效吸入性 2激動(dòng)劑不能取得哮喘的持續(xù)改善 患者已經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素但仍然出現(xiàn)急性加重 以往的急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素,（盡量不用地塞米松，宜用甲強(qiáng)龍或氫化可的松）,若初始治療療效差：重度發(fā)作,2激動(dòng)劑治療后 pef 60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值 治療： 加口服或靜脈糖皮質(zhì)激素 立即重復(fù)吸入2激動(dòng)劑 加吸入抗膽堿能藥物 立即用救護(hù)車送達(dá)醫(yī)院急診室,重度哮喘發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)治療,氧療,目的：使動(dòng)脈血氧飽和度90%(兒童95%) 應(yīng)給予鼻導(dǎo)管、面罩或嬰兒罕見情況下使用頭罩吸氧。 部分患者，特別是氣流嚴(yán)重阻塞的患者，吸入純氧會(huì)出現(xiàn)paco2惡化。 氧療時(shí)的氧流量必須根據(jù)脈氧儀來(lái)調(diào)節(jié)，以維持滿意的血氧飽和度。,茶堿,有效，但需注意副作用。如果病人目前正在口服茶堿類藥物，在給予短效茶堿前，必須監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度 不作為首選治療 氨茶堿： 緩慢靜脈注射（注射速度0.25mg/kg/min) 靜脈滴注 負(fù)荷劑量為4-6mg/kg 維持劑量為0.6-0.8mg/kg/h,短效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑（saba）大劑量ics,吸入saba+ics，療效優(yōu)于單用saba及僅加用全身激素 大劑量ics：2.4 mg/d，分4次吸入，對(duì)預(yù)防哮喘加重的復(fù)發(fā)，效果與口服潑尼松40mg相當(dāng) 缺點(diǎn)：價(jià)格 適應(yīng)癥： 對(duì)全身激素不耐受 或不愿意用全身激素,治療哮喘發(fā)作，不推薦 使用的藥物：,鎮(zhèn)靜劑 粘液分解藥 (可能加重咳嗽) 胸部物理治療 (可能加重病人不適) 抗生素 (不治療哮喘加重，但是如果合并肺炎或細(xì)菌感染如鼻竇炎時(shí)需使用) 地塞米松（或盡量短期使用，宜用強(qiáng)的松）,哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象,頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短 運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力 運(yùn)動(dòng)后感到喘息或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無(wú)常 pef值降低 出現(xiàn)感冒或過(guò)敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛） 睡眠障礙,哮喘加重的誘因分析,52例機(jī)械通氣治療的成人嚴(yán)重哮喘患者,哮喘加重的誘因: 上呼吸道感染 (61%) 接觸過(guò)敏原或煙霧 (13%) 順應(yīng)性問(wèn)題 (12%) 藥物濫用/不當(dāng)（如阿司匹林、-阻滯劑）(6%) （注：僅 3/16 bal細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性）,lin, ry, j med 1995; 26: 261-277. lamblin, c, am j respir crit care med 1998; 157: 394-402.,急性嚴(yán)重哮喘加重氣管插管指征,常規(guī)治療失敗,出現(xiàn)下列征象時(shí),預(yù)示即將發(fā)生呼吸停止 - 神志改變 - 衰竭 - 心動(dòng)過(guò)速 (130/min) - 嚴(yán)重低氧血癥 (pao2 60mm) - 高碳酸血癥，或酸中毒 對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)：fev1 0.6l, pef 60l/min,重癥哮喘治療的要點(diǎn),重癥哮喘發(fā)作是導(dǎo)致哮喘患者死亡的重要原因 急性發(fā)作期的醫(yī)院內(nèi)治療最佳給藥途徑是