鼻飼并發(fā)癥的預防及處理.ppt

鼻飼法操作并發(fā)癥的預防及處理,學習目標,了解食管的解剖 了解鼻飼的適應(yīng)癥 了解鼻飼并發(fā)癥的原因 掌握鼻飼并發(fā)癥的預防 掌握鼻飼并發(fā)癥的處理,食管的解剖,長度：成年人男：25.3cm,女：23.6cm 兒童：8-10cm 三個生理狹窄： 第一個狹窄位于食管的起始部，大約相當于環(huán)狀軟骨下緣水平。此狹窄至中切牙距離，男性約15.95cm，女性約14.6cm. 第二個狹窄位于左主支氣管后方與之交叉處，約當?shù)?-5胸椎高度，至中切牙距離，男性約27.38cm，女性約25.05cm。 第三個狹窄位于食管穿過膈的食管裂孔處，相當于第10胸椎水平，至中切牙距離37.740.2cm,概念,鼻飼法：是將導管通過一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水、藥物的方法,適應(yīng)癥,意識發(fā)生障礙不能進食的病人，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的昏迷;球麻痹引起的吞咽障礙;慢性消耗性疾病晚期伴有意識障礙者 消化道手術(shù)后的病人及無法正常經(jīng)口進食的病人，如食管良性狹窄,并發(fā)癥的種類,腹瀉 胃食管返流、誤吸 便秘 鼻、咽、食道粘膜損傷和出血 胃出血 胃潴留 呼吸、心跳驟停 血糖紊亂 水、電解質(zhì)紊亂 食管狹窄,腹瀉的原因,流質(zhì)內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉 灌注速度太快，營養(yǎng)液濃度過大，溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強 鼻飼配制過程中未嚴格無菌操作，食物被污染，導致腸道感染。 鼻飼液過多引起消化不良性腹瀉 對牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營養(yǎng)液如“瑞素”易引起腹瀉,腹瀉的表現(xiàn),大便次數(shù)增多，部分病人排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進,腹瀉的預防,管飼液配制過程中嚴格遵循無菌原則，妥善保存 1鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當日量，于4冰箱內(nèi)保存 2食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用,腹瀉的預防,管飼液溫度適宜，注意管飼液的濃度、容量與滴速 1、鼻飼液溫度以3742最為適宜 2、滴速一開始40一80ml/h，35日后增加到100125ml/h，直至病人能耐受的營養(yǎng)需要量 3、濃度由低到高，容量由少到多，必要時遵醫(yī)囑加入抗痙攣和收斂的藥物以控制腹瀉,腹瀉的預防,認真詢問飲食史 認真詢問飲食史，對飲用牛奶或豆?jié){等易致腹瀉、原來胃腸功能差或從未飲過牛奶患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。,腹瀉的處理,對癥治療： 1、菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑 2、有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物 3、嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食 防止肛周皮膚潰爛 保持肛周皮膚清潔干操，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛。,胃食管返流、誤吸 的原因,年老、體弱或有意識障礙的病人反應(yīng)差，噴門括約肌松弛 胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高 吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎,胃食管返流、誤吸 的表現(xiàn),患者出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液 吸入性肺炎體溫增高、咳嗽、肺部可聞及濕性啰音和水泡音,胃食管返流、誤吸 的預防,胃管適宜，勻速滴注：選用管徑適宜的胃管，堅持勻速限速滴注。 昏迷者管飼前翻身，以免胃因受機械性刺激引起返流,胃食管返流、誤吸 的預防,喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥、檢查胃潴留量，抬高床頭 1喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥 (嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈)可解決胃癱、返流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入 2在鼻飼前先回抽胃液，檢查胃潴留量 3鼻飼過程中保持頭高位 (3040)或抬高床頭2030，能有效防止返流，注意勿使胃管脫出,胃食管返流、誤吸 的處理,1. 停止操作，即可通知醫(yī)生。 2調(diào)整體位：頭低右側(cè)臥位。 3保持呼吸道通暢：及時清理咽喉及氣管內(nèi)分泌物. 4遵醫(yī)囑給于對癥的處理。,便秘的原因,臥床胃蠕動減弱 鼻飼液中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結(jié)、堅硬,便秘的表現(xiàn),大便次數(shù)減少，排便秘結(jié)，腹脹,便秘的預防,合理飲食：調(diào)整營養(yǎng)液配方，適當增加富含纖維素的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。,便秘的處理,應(yīng)用通便藥物、灌腸 人工取便：常用于老年人,鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的原因,反復插管或因病人煩躁不安自行拔出胃管 長期留置胃管對粘膜的刺激引起口、鼻粘膜糜爛及食道炎,鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的表現(xiàn),咽部不適，疼痛，吞咽障礙，鼻腔流出血性液，部分患者有感染癥狀如發(fā)熱,鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的預防,采用合適的胃管及置管方法 1.對長期留置胃管者，應(yīng)選用硅膠喂養(yǎng)管。 2.對需手術(shù)的病人，可在麻醉鎮(zhèn)靜后插管。但是度冷丁、氟哌啶等對呼吸中樞有輕度抑制作用，需有麻醉師的配合及備有麻醉機、監(jiān)護儀的情況下方可進行。 3.對延髓麻痹昏迷的病人，可采用側(cè)位拉舌置管法，即病人取側(cè)臥位，常規(guī)插管1214cm，助手用舌鉗將舌體拉出，術(shù)者即可順利插管。 4.采用導絲輔助置管法,鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的預防,置管動作輕柔 向病人做好解釋說明，以取得充分合作。 石蠟油滴鼻: 對需長期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻兩次，防止鼻粘膜干燥糜爛。,鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的預防,口腔護理: 1、每日兩次口腔護理 2、根據(jù)病情，可選用生理鹽水、復方硼酸溶液(抑菌，除臭)、1-4%sb溶液（用于真菌感染）、0.1%醋酸溶液（用于銅綠假單包菌感染）、0.02%呋喃西林溶液（廣譜抗菌）,鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的預防,定期更換胃管: 需長期留置胃管者，應(yīng)每周更換胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入,鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的處理,鼻腔粘膜損傷致出血量較多時，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血 咽部粘膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每日2次，每次20分鐘以減輕黏膜充血水腫 食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物，如h2受體阻滯劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑洛賽克等,胃出血的原因,重型顱腦損傷的患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、粘膜壞死、發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血 注入食物前抽吸過于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致 患者躁動不安，體位不斷變化，胃管的反復刺激引起胃黏膜損失,胃出血的表現(xiàn),輕者：胃管內(nèi)可抽出少量鮮血 較多者：呈陳舊性咖啡色血液 嚴重者：血壓下降、脈搏細速、休克,胃出血的預防,預防性使用制酸藥，鼻飼時間合理 1、重型顱腦損傷患者可預防性使用制酸藥物 2、鼻飼時間間隔不宜過長 管飼注食前抽吸力量適當 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 牢固固定鼻胃管，躁動不安的病人可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑,胃出血的預防,胃出血停止后鼻飼指征 病人出血停止48h后，若無腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液100m1時，方可開始喂養(yǎng)，初量宜少，每次15ml，每46h一次。,胃出血的處理,胃出血時可用冰鹽水洗胃，甚或凝血酶200u胃管內(nèi)注入，3次/天 暫停鼻飼，做胃液潛血試驗，遵醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg靜脈滴注，2次/天,胃潴留的原因,一次喂食的量過多或間隔時間過短： 因患者胃腸粘膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，胃腸排空障礙，營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)。（重型顱腦損傷患者多發(fā)）,胃潴留的表現(xiàn),腹脹，鼻飼輸注前抽吸胃液胃潴留量150ml，嚴重者引起胃食管反流,胃潴留的預防,管飼量、時間合理 1每次管飼量不超過200m1 2每次管飼間隔時間不少于2小時 高枕臥位或半臥位 每次管飼后，可協(xié)助病人取高枕臥位或半坐臥位，以防止潴留的胃內(nèi)容物返流入食管。,胃潴留的預防,鼓勵活動，促進腸蠕動 若病人病情允許，可鼓勵其多在床上及床邊活動，以促進胃腸功能恢復，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運行，預防和減輕胃潴留。,胃潴留的處理,增加翻身次數(shù) 有胃潴留的重病患者，遵醫(yī)囑給予胃復安60mg每6小時一次，加速胃排空,呼吸、心跳驟停的原因,患者既往有心臟病、高血壓等病史，合并慢支的老年患者，當胃管進入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進而誘發(fā)嚴重的心律失常。 插管時惡心嘔吐較劇，腹內(nèi)壓升高，內(nèi)臟血管收縮，回心血量增加，導致心臟負荷過重。 處于高應(yīng)急狀態(tài)的患者對插管這一刺激反應(yīng)增強，機體不能承受，導致功能進一步衰竭，使病情惡化。,呼吸、心跳驟停的表現(xiàn),插管困難、突發(fā)惡心嘔吐、抽搐、雙目上視、意識喪失、面青、血氧、血壓下降,呼吸、心跳驟停的預防,操作前合理準備用物 1、對生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定的病人，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。 2、插管前可將胃管浸泡在70以上的開水中20秒，使胃管溫度保持在3537，減少胃管的化學刺激和冷刺激,呼吸、心跳驟停的預防,插管時減少不良刺激，嚴密監(jiān)測生命體征 1必要時在插胃管前，給予咽喉部黏膜實施表面麻醉，以減少刺激和不良反應(yīng) 2插管操作輕穩(wěn)，快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復操作的刺激 3操作過程中嚴密監(jiān)測病人的生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施,呼吸、心跳驟停的預防,對特殊病人的預防措施 1對有心臟病史的病人插胃管須謹慎小心 2對合并有慢性支氣管炎的老年病人，插管前10分鐘可遵醫(yī)囑選用適當?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌肉注射，并床旁備好氧氣，必要時給予氧氣吸入。,呼吸、心跳驟停的處理,即可實施心肺復蘇術(shù),血糖紊亂的原因,大量鼻飼高糖溶液引起血糖增高 低血糖癥多發(fā)生于長期鼻飼飲食忽然停止（因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，又未以其他形式加以補充）,血糖紊亂的表現(xiàn),高血糖癥的表現(xiàn) 低血糖癥的表現(xiàn),血糖紊亂的預防,管飼液糖量配制合理 1鼻飼配方盡量不加糖或由營養(yǎng)師配制 2對高糖血癥病人可補給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥 3加強血糖水平的動態(tài)監(jiān)測,血糖紊亂的預防,預防低血糖 緩慢停用要素飲食，同時補充其他含糖補液或飲食,血糖紊亂的處理,一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖 若發(fā)生高血糖反應(yīng)，可給于低糖飲食或遵醫(yī)囑使用降糖藥（胰島素等）。 加強血糖監(jiān)測。,水、電解質(zhì)紊亂的原因,患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。 尿液排除多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。,水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn),低滲性脫水：早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭（體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉135mmol/l,脫水癥明顯。 低血鉀：1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)肌肉興奮性降低癥狀（早期煩躁，嚴重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或消失和軟癱。2.循環(huán)系統(tǒng)：心動過速，心悸、心律不齊、血壓下降。血清鉀3.5mmol/l,水、電解質(zhì)紊亂的預防,準確記錄出入水量 密切監(jiān)測相關(guān)生化指標 準確記錄出入量和監(jiān)測血清電解質(zhì)及尿素氮水平，以及時調(diào)整營養(yǎng)液的配方。 預防低血鉀 尿量多的病人除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時給予靜脈補鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。,水、電解質(zhì)紊亂的處理,遵醫(yī)囑及時調(diào)整管飼液中電解質(zhì)的補充量。 加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)鉀代謝紊亂（高鉀血癥或低鉀血癥），通知醫(yī)生，以便及時調(diào)整管飼液的配方。,食管狹窄的原因,鼻飼時間過長，反復插管及胃管固定不當或因咳嗽等活動的刺激造成食管粘膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。 胃食管反流導致反流性食管炎，嚴重時發(fā)生食管狹窄。,食管狹窄的表現(xiàn),拔管后飲水嗆咳、吞咽困難。,食管狹窄的預防,合理安排飲食治療 盡量