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血管活性藥物的臨床應(yīng)用及觀察,概述,血管活性藥物是重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最多的藥物之一,在搶救危重患者中具有不可替代的、極其重要的作用。 如同其他藥物一樣,血管活性藥物的濫用、誤用也是相當(dāng)常見(jiàn)的。主要原因是對(duì)疾病的性質(zhì)和藥物作用機(jī)理的理解不足。,概述,從大量危重病臨床救治實(shí)踐可知,諸如大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等危重病人病情發(fā)展到一定階段往往發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變和微循環(huán)障礙,引起機(jī)體重要器官血液灌注不足,嚴(yán)重者導(dǎo)致多臟器功能不全綜合征(mods)。治療上除應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段采取相應(yīng)措施外,急需應(yīng)用血管活性藥物,以改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán),維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。,定義,作用于血管系統(tǒng) 改變血管平滑肌張力,調(diào)控血壓 影響前負(fù)荷(通過(guò)靜脈系統(tǒng)的容量) 影響后負(fù)荷(svr和小動(dòng)脈收縮和舒張) 多數(shù)血管活性藥物有心臟正性/負(fù)性肌力作用,血管活性藥物調(diào)控機(jī)制,血管調(diào)控,主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用。 具有血管調(diào)控作用的受體包括:腎上腺素能受體:-腎上腺素能受體(1, 2)、-腎上腺素能受體(1, 12)、多巴胺受體(da1,da2);其他受體:膽堿能受體、血管緊張素受體等。,血管調(diào)控受體,神經(jīng)調(diào)控,去甲腎上腺素(ne)是腎上腺素能神經(jīng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)。血管活性藥物通過(guò)控制腎上腺能神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)-去甲腎上腺素產(chǎn)生作用。 大多數(shù)血管收縮劑通過(guò)釋放三磷酸肌醇(ip3)從而增加細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子來(lái)發(fā)揮作用。 大多數(shù)血管舒張劑通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)camp或cgmp的水平,從而抑制平滑肌的收縮機(jī)制來(lái)發(fā)揮作用。,一氧化氮(no),no是近年來(lái)被確定的心血管信使物質(zhì),由內(nèi)皮細(xì)胞合成, 1980年,美國(guó)科學(xué)家furchaout 在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)了一種小分子物質(zhì),具有使血管平滑肌松弛的作用,后來(lái)被命名為血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子(endothelium-derived relaxing factor, edrf),edrf被確認(rèn)為是no。 no通過(guò)以下途徑引起血管擴(kuò)張:減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放;激活鳥(niǎo)苷酸活化酶促使cgmp(環(huán)鳥(niǎo)腺苷)的形成,后者可降低胞漿內(nèi)鈣離子水平。,分類(lèi),狹義的血管活性藥物(自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物)分為兩大類(lèi):腎上腺素能受體激動(dòng)劑和腎上腺素能受體阻滯劑 廣義的血管活性藥物還包括:控制性降壓藥(如硝甘、硝普鈉)、鈣通道阻滯劑(如合貝爽)以及磷酸二酯酶抑制劑(如米力農(nóng)、氨力農(nóng)),腎上腺素能受體激動(dòng)劑,內(nèi)源性兒茶酚胺:腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。 合成兒茶酚胺:異丙腎上腺素、多巴酚丁胺。 非合成兒茶酚胺:去氧腎上腺素、麻黃素、間羥按。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,又稱擬交感胺,因其作用與交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)相類(lèi)似。 受體興奮表現(xiàn)為血管、子宮、脾臟收縮;瞳孔散大、出汗、括約肌和支氣管痙攣;促使組織胺釋放;降低腺苷環(huán)化酶的活性。 受體興奮則引起血管、支氣管及子宮平滑肌松馳,心率增快和收縮加強(qiáng),甚至心律失常。,腎上腺素能受體阻滯劑,-受體阻滯劑:競(jìng)爭(zhēng)性的與-受體結(jié)合,拮抗神經(jīng)遞質(zhì)或激動(dòng)劑的效應(yīng)。 -受體可分為1和2兩種亞型。 -受體阻滯劑:選擇性的與-受體相結(jié)合,從而干擾腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)或-激動(dòng)劑的效應(yīng)。 -受體可分為1和2兩種亞型。,血管活性藥物的臨床應(yīng)用,臨床應(yīng)用的目的: 調(diào)節(jié)血壓:升壓/降壓 調(diào)節(jié)心肌收縮力:正性/負(fù)性肌力作用 給藥方法: 單次推注 靜脈維持:微量泵的應(yīng)用,血管活性藥物的臨床應(yīng)用,血管活性藥物的應(yīng)用講求一個(gè)“量化治療”,就是給治療規(guī)定下一個(gè)比較固定的模式和一個(gè)精確的用藥量的概念。掌握好心血管活性藥物的量化應(yīng)用原則,一方面我們能夠?qū)λ幬锏牧康膽?yīng)用有一個(gè)精確的控制;另一方面正是由于有了這樣的精確量的基礎(chǔ),我們就可以根據(jù)病人對(duì)水分的限制與否而進(jìn)行靈活的血管活性藥物的配制。,微量泵的配置,標(biāo)準(zhǔn)劑量單位: g /(kg min) 微量泵的配置:以多巴胺為例 wt(kg)3mg/50ml 1ml/h wt(kg)3mg1000 50 wt(kg)60 1 g /(kg min),微量泵的配置,以此類(lèi)推: wt(kg)0.3mg/50ml (硝酸甘油) 1ml/h wt(kg)0.3mg1000 50 wt(kg)60 0.1g/(kg min),微量泵的配置,以此類(lèi)推: wt(kg)0.03mg/50ml (腎上腺素) 1ml/h wt(kg)0.03mg1000 50 wt(kg)60 0.01g/(kg min),臨床常用的血管活性藥物,腎上腺素 去甲腎上腺素 異丙腎上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 酚妥拉明(立其?。?烏拉地爾(亞寧定),硝酸甘油 硝普鈉 硫氮卓酮(合貝爽) 米力農(nóng) 氨力農(nóng),腎上腺素 1mg:1ml,腎上腺素是一種、受體激動(dòng)劑,對(duì)和受體的興奮作用都很強(qiáng),因此作用比較復(fù)雜而廣泛。 興奮受體使心肌收縮力增強(qiáng),心率增快,心肌耗氧量增加。 興奮受體使皮膚粘膜血管和內(nèi)臟血管收縮,而冠狀動(dòng)脈和骨骼肌血管則由于興奮平滑肌2受體而發(fā)生舒張。,腎上腺素臨床應(yīng)用,腎上腺素是心肺復(fù)蘇和搶救過(guò)敏性休克的首選藥。 治療支氣管哮喘 與局麻藥合用,減少局麻藥的吸收而延長(zhǎng)藥效。 低心排綜合癥大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)的二線藥物。,腎上腺素用法用量,搶救過(guò)敏性休克:0.51mg皮下或肌肉注射,也可用0.1 0.5mg緩慢靜推(以生理鹽水稀釋至10ml)。如有需要可每隔515分鐘重復(fù)給藥。 支氣管痙攣:初量0.20.5mg皮下,必要時(shí)可每隔20分鐘到4小時(shí)重復(fù)一次。,腎上腺素用法用量,aha:cpr和ecc指南2005更新版 成人心臟驟停時(shí)每35分鐘給予1mg腎上腺素靜推是適當(dāng)?shù)模╟lassb),高劑量腎上腺素用于治療特殊問(wèn)題,如受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑過(guò)量。如果靜脈通路不能建立,腎上腺素也可通過(guò)氣管內(nèi)途徑給予,其劑量為22.5mg。,腎上腺素用法用量,微量泵配制:wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量:0.01 0.10 g/(kg min) ;0.20 g/(kg min)。 小劑量:0.01 0.05 g/(kg min); 中劑量: 0.05 0.1 g/(kg min) ; 大劑量: 0.10.5 g/(kg min) 。,腎上腺素注意事項(xiàng),用量過(guò)大或皮下注射時(shí)誤入血管后可引起血壓突然上升導(dǎo)致腦溢血。 常見(jiàn)副作用為心悸、頭痛,有時(shí)可引起心律失常,嚴(yán)重者可引起心室顫動(dòng)而致死。 配制溶液露置空氣與光中時(shí)即分解變?yōu)榧t色,應(yīng)避光及避免與空氣接觸。,去甲腎上腺素 2mg:1ml,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,去甲腎上腺素能直接激動(dòng)受體,對(duì)1和2受體無(wú)選擇性。激動(dòng)血管受體使血管特別是小動(dòng)脈和小靜脈收縮。皮膚粘膜血管收縮最顯著。其他如腦、肝、腸系膜和骨骼骨血管都呈收縮反應(yīng)。大劑量時(shí)因血管劇烈收縮,組織的血液灌注量減少。,去甲腎上腺素應(yīng)用,適應(yīng)癥:高排低阻型休克;(血管阻力)svr明顯降低的過(guò)敏或神經(jīng)性休克;嗜鉻細(xì)胞瘤切除引起的低血壓 去甲腎上腺素冰鹽水口服治療上消化道出血,每次服注射液13mg,1日3次。,去甲腎上腺素應(yīng)用,以往認(rèn)為,去甲腎上腺素可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭。該結(jié)論主要源于的報(bào)道,即大劑量去甲腎上腺素動(dòng)脈內(nèi)注射,可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭。實(shí)際上,目前尚無(wú)去甲腎上腺素導(dǎo)致急性腎衰竭的臨床研究報(bào)道。近年來(lái)證實(shí),去甲腎上腺素可迅速改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能。,去甲腎上腺素用量,0.1g/kg.min時(shí),受體激動(dòng)為主。促進(jìn)心肌收縮,增加心肌耗氧。冠心病者慎用。 0.1g/kg.min時(shí),強(qiáng)烈的受體激動(dòng)。顯示強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)。 微量泵配制:wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量:0.010.10 g/(kgmin) 0.20 g/(kgmin),去甲腎上腺素注意事項(xiàng),搶救時(shí)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用本品或其他收縮藥,重要器官如心、腎等將因毛細(xì)血管灌注不良而受不良影響,甚至導(dǎo)致不可逆性休克,須注意。 遇光即漸變色,應(yīng)避光儲(chǔ)存,如注射液呈棕色或有沉淀,即不宜再用。 不宜與堿性藥物配伍注射,以免失效。,去甲腎上腺素注意事項(xiàng),濃度高時(shí),注射局部和周?chē)l(fā)生反應(yīng)性血管痙攣、局部皮膚蒼白,長(zhǎng)時(shí)間可引起缺血性壞死。因此靜脈使用時(shí),嚴(yán)防外漏。外滲時(shí)給予普如卡因大劑量封閉,盡快給予含5-10mg酚妥拉明的鹽水10-15ml,局部浸潤(rùn)注射。 小劑量、低濃度給藥,不宜長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給藥,以免血管強(qiáng)烈收縮,加劇循環(huán)障礙。 用藥過(guò)程中須隨時(shí)測(cè)量血壓,調(diào)整給藥速度,使血壓保持在正常范圍內(nèi)。,異丙腎上腺素 1mg:2ml,腎上腺素能受體激動(dòng)劑:主要興奮1受體,增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力,增加心肌傳導(dǎo)性,縮短竇房結(jié)不應(yīng)期;擴(kuò)張周?chē)芗胺蝿?dòng)脈;支氣管2受體,平滑肌松弛 適應(yīng)癥:心動(dòng)過(guò)緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯;尖端扭轉(zhuǎn)性室速;肺動(dòng)脈高壓;支氣管痙攣 微量泵配制:wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量:0.010.05 g/(kgmin) 0.10g/(kgmin),多巴胺 20mg:2ml,腎上腺素能受體激動(dòng)劑 作用機(jī)制: 小劑量12 g/(kgmin):多巴胺受體作用,使腎及腸系膜血管擴(kuò)張,腎血流量及gfr(腎小球?yàn)V過(guò)率)增加 中等劑量310 g/(kgmin): 1受體作用,對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用,使心排量增加,收縮壓升高,舒張壓無(wú)變化或輕度升高,svr常無(wú)變化 大劑量10 g/(kgmin): 受體作用,導(dǎo)致svr增加,收縮壓及舒張壓均升高;腎血管收縮,腎血流量及尿量反而減少,多巴胺, 20 g/(kg min)由于其較強(qiáng)的作用,組織灌注并不好,此時(shí)應(yīng)加用擴(kuò)血管藥物,如硝普鈉等擴(kuò)血管藥,減輕心臟的前后負(fù)荷,改善組織的灌注狀態(tài)。一般情況下,如果多巴胺的用量已經(jīng)達(dá)到或超過(guò)20 g/(kg min)時(shí),應(yīng)及時(shí)加用第二種正性肌力藥如多巴酚丁胺、腎上腺素、異丙腎上腺素等。,多巴胺-用法,微量泵配制:wt(kg)3mg /50ml 一般用量:310 gkg-1min-1 20 g/(kgmin) 極量:30 g/(kgmin),多巴胺注意事項(xiàng),應(yīng)采用有效的最低劑量。 用注射泵或輸液泵給藥,以確保劑量的精確控制和輸入速度均勻。 停藥前應(yīng)逐漸減量,以防低血壓。 有指征的患者應(yīng)盡早使用。 多巴胺可加快心率,增加心肌耗氧量和乳酸產(chǎn)生增加。 多巴胺不可與堿性藥物混用(抗休克時(shí)二者均為常用藥),大劑量可引起惡心、嘔吐。,多巴酚丁胺 20mg:2ml,多巴酚丁胺的作用與多巴胺相似,主要興奮心臟的受體,增加心臟的收縮力;直接產(chǎn)生作用,不通過(guò)內(nèi)源性去甲腎上腺素產(chǎn)生正性肌力效應(yīng);,多巴酚丁胺藥理作用,2.510 g/(kg min)時(shí)有良好的增加心排血量的作用,最大可用至40 g/(kg min);對(duì)外周血管的收縮作用輕微,不增加肺血管阻力,此點(diǎn)是與多巴胺的不同之處,也正是多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn),國(guó)外臨床上應(yīng)用正性肌力藥首選多巴酚丁胺,間羥胺 10mg:1ml,去甲腎上腺素相似,主要激動(dòng)-受體。 其特點(diǎn):1)作用弱而持久,有中等強(qiáng)度加強(qiáng)心臟收縮的作用。2)對(duì)外周血管作用強(qiáng),可增加腦及冠狀動(dòng)脈的血流量。3)較少引起心悸和心律失常??捎糜谛募」K赖幕颊摺?)對(duì)腎血管收縮、腎血流的影響較輕。,間羥胺用量,常用量:每次1040mg稀釋后緩慢滴注,用量及滴速隨血壓情況調(diào)節(jié)。 極量:0.2 0.4mg/min。,間羥胺注意事項(xiàng),有蓄積作用,如用藥后血壓上升不明顯,必須觀察10分鐘以上,才能決定是否增加劑量,以免貿(mào)然增量致使血壓上升過(guò)高。 連用可引起快速耐受性。 不宜與堿性藥物合用,因可引起分解。,酚妥拉明(立其?。?5mg:1ml,受體阻滯劑:對(duì)1、2均阻滯,屬競(jìng)爭(zhēng)性 適應(yīng)癥:高血壓危象;控制嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中高血壓;治療急性心肌梗塞和伴肺水腫的充血性心力衰竭;處理腎上腺素能受體激動(dòng)劑外溢 用法:先靜推515mg,再0.11.0mg min-1靜脈維持 會(huì)反射性引起心率增快,必要時(shí)合用受體阻滯劑 目前臨床上已少用,被亞寧定所取代。,酚妥拉明注意事項(xiàng),容易導(dǎo)致血壓極度下降,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。 作用短暫,停藥后15-30分鐘即可失效,所以應(yīng)持續(xù)靜脈滴注。 用藥后病人可以迅速耐藥,只適用于急性期用藥。,烏拉地爾(亞寧定)25mg:3ml,中樞和外周雙重作用機(jī)制:外周為1受體阻滯劑;中樞興奮5羥色胺1a受體,防止因交感反射引起的心率增快 適應(yīng)癥:各種高血壓急癥及高血壓危象;控制圍術(shù)期高血壓 用法:靜推6.2550mg,迅速控制血壓,可重復(fù)給藥 微量泵配制:100mg/50ml(最高濃度4mg/ml) 一般用量:初始速度可達(dá)2mg/min,維持速度9mg/h 250mg/h(安全、有效),控制性降壓藥-硝普鈉,是一種強(qiáng)效、速效的血管擴(kuò)張劑,直接作用于血管平滑肌,能均衡的擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈,降低體循環(huán)和肺循環(huán)的阻力,增加組織灌注量。主要用于治療急性左心衰和心源性休克。,硝普鈉 50mg/支,微量泵配制: wt(kg)0.3mg/50ml 或30mg/50ml:1ml/h=10g/min。以此類(lèi)推可翻倍或減倍配置。,硝普鈉用量,一般0.1 5g/kg.min,可先從小劑量開(kāi)始,直到效果滿意為止。用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。 極量:8g/kg.min。 用于治療心衰時(shí),開(kāi)始劑量宜?。ㄒ话闶?5g/min),并逐漸加量。高血壓者用量為2540g/min;血壓正常者用量為25 150g/min。,硝普鈉注意事項(xiàng),容易導(dǎo)致低血壓,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率。 用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或用藥量過(guò)大,可出現(xiàn)硫氰化物蓄積中毒。可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐。 溶液需現(xiàn)用現(xiàn)配,并于12小時(shí)內(nèi)用完。應(yīng)在避光條件下使用,不宜與其他藥物混合。 停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量,并加用口服血管擴(kuò)張劑,以免出現(xiàn)反跳。,控制性降壓藥-硝酸甘油,作用機(jī)制較復(fù)雜,主要釋放no,刺激cgmp環(huán)化酶,使cgmp增加而導(dǎo)致血管擴(kuò)張 主要擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈使周?chē)枇脱獕合陆?,從而心肌耗氧量降低,緩解心絞痛 也能擴(kuò)張周?chē)o脈,使周?chē)o脈貯血,左心室舒張末壓降低和舒張期對(duì)冠脈血流阻力下降,硝酸甘油 5mg:1ml,微量泵配制:wt(kg)0. 3mg /50ml 一般用量:0.11.0 g/(kgmin) 2.0 g/(kgmin),硝酸甘油注意事項(xiàng),舌下含服起效快,25分鐘即發(fā)揮作用,維持30分鐘,長(zhǎng)期連續(xù)服用可產(chǎn)生耐藥性。不可吞服。 用藥后有時(shí)可出現(xiàn)頭脹、頭內(nèi)跳痛,心跳加快。初次用藥可先用小劑量,以減輕副作用。 心絞痛發(fā)作頻繁的患者,活動(dòng)前(如大便前)含服,可預(yù)防發(fā)作。,鈣通道阻滯藥,細(xì)胞外鈣濃度的萬(wàn)分之一,細(xì)胞內(nèi)鈣極微,鈣通道阻滯劑,主要作用為抑制鈣與調(diào)鈣蛋白結(jié)合,從而松弛血管和其他平滑肌。其擴(kuò)張動(dòng)脈平滑肌作用比靜脈平滑肌強(qiáng),故可明顯降低心臟后負(fù)荷. 抑制鈣與蛋白結(jié)合,從而抑制心臟收縮 但其負(fù)性肌力作用很大程度上可被其降低后負(fù)荷作用所抵消,藥理作用,負(fù)性肌力作用較輕,血管選擇性較強(qiáng),對(duì)動(dòng)脈平滑肌舒張作用較大. 主要適應(yīng)癥:高血壓病和心絞痛,擴(kuò)血管作用,對(duì)大小冠脈均有擴(kuò)張作用,減輕心臟后負(fù)荷,減少心臟作功,硫氮卓酮(合貝爽)10mg/支,苯丙噻嗪類(lèi)鈣通道阻滯劑 適應(yīng)癥:心肌缺血和心肌梗死; 類(lèi)抗心律失常藥物;高血壓急癥 禁忌癥:低血壓;心力衰竭;病竇綜合癥;原因不明的寬qrs心動(dòng)過(guò)速 用法:靜注515mg用于中止psvt的發(fā)作 微量泵配制:wt(kg)3mg /50ml 一般用量:0.52 g/(kgmin)用于擴(kuò)

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