血管活性藥物的臨床應(yīng)用及觀察課件.ppt

血管活性藥物的臨床應(yīng)用及觀察,概述,血管活性藥物是重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最多的藥物之一，在搶救危重患者中具有不可替代的、極其重要的作用。 如同其他藥物一樣，血管活性藥物的濫用、誤用也是相當(dāng)常見(jiàn)的。主要原因是對(duì)疾病的性質(zhì)和藥物作用機(jī)理的理解不足。,概述,從大量危重病臨床救治實(shí)踐可知，諸如大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等危重病人病情發(fā)展到一定階段往往發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變和微循環(huán)障礙，引起機(jī)體重要器官血液灌注不足，嚴(yán)重者導(dǎo)致多臟器功能不全綜合征（mods）。治療上除應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段采取相應(yīng)措施外，急需應(yīng)用血管活性藥物，以改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。,定義,作用于血管系統(tǒng) 改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓 影響前負(fù)荷（通過(guò)靜脈系統(tǒng)的容量） 影響后負(fù)荷（svr和小動(dòng)脈收縮和舒張） 多數(shù)血管活性藥物有心臟正性/負(fù)性肌力作用,血管活性藥物調(diào)控機(jī)制,血管調(diào)控,主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用。 具有血管調(diào)控作用的受體包括：腎上腺素能受體：-腎上腺素能受體（1， 2）、-腎上腺素能受體（1， 12）、多巴胺受體（da1，da2）；其他受體：膽堿能受體、血管緊張素受體等。,血管調(diào)控受體,神經(jīng)調(diào)控,去甲腎上腺素（ne）是腎上腺素能神經(jīng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)。血管活性藥物通過(guò)控制腎上腺能神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)-去甲腎上腺素產(chǎn)生作用。 大多數(shù)血管收縮劑通過(guò)釋放三磷酸肌醇（ip3）從而增加細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子來(lái)發(fā)揮作用。 大多數(shù)血管舒張劑通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)camp或cgmp的水平，從而抑制平滑肌的收縮機(jī)制來(lái)發(fā)揮作用。,一氧化氮（no）,no是近年來(lái)被確定的心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成， 1980年，美國(guó)科學(xué)家furchaout 在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)了一種小分子物質(zhì)，具有使血管平滑肌松弛的作用，后來(lái)被命名為血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（endothelium-derived relaxing factor, edrf），edrf被確認(rèn)為是no。 no通過(guò)以下途徑引起血管擴(kuò)張：減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放；激活鳥(niǎo)苷酸活化酶促使cgmp（環(huán)鳥(niǎo)腺苷）的形成，后者可降低胞漿內(nèi)鈣離子水平。,分類(lèi),狹義的血管活性藥物（自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物）分為兩大類(lèi)：腎上腺素能受體激動(dòng)劑和腎上腺素能受體阻滯劑 廣義的血管活性藥物還包括：控制性降壓藥（如硝甘、硝普鈉）、鈣通道阻滯劑（如合貝爽）以及磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)、氨力農(nóng)）,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,內(nèi)源性兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。 合成兒茶酚胺：異丙腎上腺素、多巴酚丁胺。 非合成兒茶酚胺：去氧腎上腺素、麻黃素、間羥按。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,又稱擬交感胺，因其作用與交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)相類(lèi)似。 受體興奮表現(xiàn)為血管、子宮、脾臟收縮；瞳孔散大、出汗、括約肌和支氣管痙攣；促使組織胺釋放；降低腺苷環(huán)化酶的活性。 受體興奮則引起血管、支氣管及子宮平滑肌松馳，心率增快和收縮加強(qiáng)，甚至心律失常。,腎上腺素能受體阻滯劑,-受體阻滯劑：競(jìng)爭(zhēng)性的與-受體結(jié)合，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)或激動(dòng)劑的效應(yīng)。 -受體可分為1和2兩種亞型。 -受體阻滯劑：選擇性的與-受體相結(jié)合，從而干擾腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)或-激動(dòng)劑的效應(yīng)。 -受體可分為1和2兩種亞型。,血管活性藥物的臨床應(yīng)用,臨床應(yīng)用的目的： 調(diào)節(jié)血壓：升壓/降壓 調(diào)節(jié)心肌收縮力：正性/負(fù)性肌力作用 給藥方法： 單次推注 靜脈維持：微量泵的應(yīng)用,血管活性藥物的臨床應(yīng)用,血管活性藥物的應(yīng)用講求一個(gè)“量化治療”，就是給治療規(guī)定下一個(gè)比較固定的模式和一個(gè)精確的用藥量的概念。掌握好心血管活性藥物的量化應(yīng)用原則，一方面我們能夠?qū)λ幬锏牧康膽?yīng)用有一個(gè)精確的控制；另一方面正是由于有了這樣的精確量的基礎(chǔ)，我們就可以根據(jù)病人對(duì)水分的限制與否而進(jìn)行靈活的血管活性藥物的配制。,微量泵的配置,標(biāo)準(zhǔn)劑量單位： g /(kg min) 微量泵的配置：以多巴胺為例 wt(kg)3mg/50ml 1ml/h wt(kg)3mg1000 50 wt(kg)60 1 g /(kg min),微量泵的配置,以此類(lèi)推: wt(kg)0.3mg/50ml (硝酸甘油) 1ml/h wt(kg)0.3mg1000 50 wt(kg)60 0.1g/(kg min),微量泵的配置,以此類(lèi)推: wt(kg)0.03mg/50ml (腎上腺素) 1ml/h wt(kg)0.03mg1000 50 wt(kg)60 0.01g/(kg min),臨床常用的血管活性藥物,腎上腺素 去甲腎上腺素 異丙腎上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 酚妥拉明（立其?。?烏拉地爾（亞寧定）,硝酸甘油 硝普鈉 硫氮卓酮（合貝爽） 米力農(nóng) 氨力農(nóng),腎上腺素 1mg:1ml,腎上腺素是一種、受體激動(dòng)劑，對(duì)和受體的興奮作用都很強(qiáng)，因此作用比較復(fù)雜而廣泛。 興奮受體使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加。 興奮受體使皮膚粘膜血管和內(nèi)臟血管收縮，而冠狀動(dòng)脈和骨骼肌血管則由于興奮平滑肌2受體而發(fā)生舒張。,腎上腺素臨床應(yīng)用,腎上腺素是心肺復(fù)蘇和搶救過(guò)敏性休克的首選藥。 治療支氣管哮喘 與局麻藥合用，減少局麻藥的吸收而延長(zhǎng)藥效。 低心排綜合癥大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)的二線藥物。,腎上腺素用法用量,搶救過(guò)敏性休克：0.51mg皮下或肌肉注射，也可用0.1 0.5mg緩慢靜推（以生理鹽水稀釋至10ml）。如有需要可每隔515分鐘重復(fù)給藥。 支氣管痙攣：初量0.20.5mg皮下，必要時(shí)可每隔20分鐘到4小時(shí)重復(fù)一次。,腎上腺素用法用量,aha:cpr和ecc指南2005更新版 成人心臟驟停時(shí)每35分鐘給予1mg腎上腺素靜推是適當(dāng)?shù)模╟lassb），高劑量腎上腺素用于治療特殊問(wèn)題，如受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑過(guò)量。如果靜脈通路不能建立，腎上腺素也可通過(guò)氣管內(nèi)途徑給予，其劑量為22.5mg。,腎上腺素用法用量,微量泵配制：wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量：0.01 0.10 g/(kg min) ；0.20 g/(kg min)。 小劑量：0.01 0.05 g/(kg min)； 中劑量： 0.05 0.1 g/(kg min) ； 大劑量： 0.10.5 g/(kg min) 。,腎上腺素注意事項(xiàng),用量過(guò)大或皮下注射時(shí)誤入血管后可引起血壓突然上升導(dǎo)致腦溢血。 常見(jiàn)副作用為心悸、頭痛，有時(shí)可引起心律失常，嚴(yán)重者可引起心室顫動(dòng)而致死。 配制溶液露置空氣與光中時(shí)即分解變?yōu)榧t色，應(yīng)避光及避免與空氣接觸。,去甲腎上腺素 2mg:1ml,腎上腺素能受體激動(dòng)劑，去甲腎上腺素能直接激動(dòng)受體，對(duì)1和2受體無(wú)選擇性。激動(dòng)血管受體使血管特別是小動(dòng)脈和小靜脈收縮。皮膚粘膜血管收縮最顯著。其他如腦、肝、腸系膜和骨骼骨血管都呈收縮反應(yīng)。大劑量時(shí)因血管劇烈收縮，組織的血液灌注量減少。,去甲腎上腺素應(yīng)用,適應(yīng)癥：高排低阻型休克；（血管阻力）svr明顯降低的過(guò)敏或神經(jīng)性休克；嗜鉻細(xì)胞瘤切除引起的低血壓 去甲腎上腺素冰鹽水口服治療上消化道出血，每次服注射液13mg，1日3次。,去甲腎上腺素應(yīng)用,以往認(rèn)為，去甲腎上腺素可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣，導(dǎo)致急性腎衰竭。該結(jié)論主要源于的報(bào)道，即大劑量去甲腎上腺素動(dòng)脈內(nèi)注射，可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭。實(shí)際上,目前尚無(wú)去甲腎上腺素導(dǎo)致急性腎衰竭的臨床研究報(bào)道。近年來(lái)證實(shí),去甲腎上腺素可迅速改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能。,去甲腎上腺素用量,0.1g/kg.min時(shí)，受體激動(dòng)為主。促進(jìn)心肌收縮，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。 0.1g/kg.min時(shí)，強(qiáng)烈的受體激動(dòng)。顯示強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)。 微量泵配制：wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量：0.010.10 g/(kgmin) 0.20 g/(kgmin),去甲腎上腺素注意事項(xiàng),搶救時(shí)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用本品或其他收縮藥，重要器官如心、腎等將因毛細(xì)血管灌注不良而受不良影響，甚至導(dǎo)致不可逆性休克，須注意。 遇光即漸變色，應(yīng)避光儲(chǔ)存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。 不宜與堿性藥物配伍注射，以免失效。,去甲腎上腺素注意事項(xiàng),濃度高時(shí)，注射局部和周?chē)l(fā)生反應(yīng)性血管痙攣、局部皮膚蒼白，長(zhǎng)時(shí)間可引起缺血性壞死。因此靜脈使用時(shí)，嚴(yán)防外漏。外滲時(shí)給予普如卡因大劑量封閉，盡快給予含5-10mg酚妥拉明的鹽水10-15ml，局部浸潤(rùn)注射。 小劑量、低濃度給藥，不宜長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給藥，以免血管強(qiáng)烈收縮，加劇循環(huán)障礙。 用藥過(guò)程中須隨時(shí)測(cè)量血壓，調(diào)整給藥速度，使血壓保持在正常范圍內(nèi)。,異丙腎上腺素 1mg:2ml,腎上腺素能受體激動(dòng)劑：主要興奮1受體，增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心肌傳導(dǎo)性，縮短竇房結(jié)不應(yīng)期；擴(kuò)張周?chē)芗胺蝿?dòng)脈；支氣管2受體，平滑肌松弛 適應(yīng)癥：心動(dòng)過(guò)緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯；尖端扭轉(zhuǎn)性室速；肺動(dòng)脈高壓；支氣管痙攣 微量泵配制：wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量：0.010.05 g/(kgmin) 0.10g/(kgmin),多巴胺 20mg:2ml,腎上腺素能受體激動(dòng)劑 作用機(jī)制： 小劑量12 g/(kgmin）：多巴胺受體作用，使腎及腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及gfr（腎小球?yàn)V過(guò)率）增加 中等劑量310 g/(kgmin）： 1受體作用，對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，使心排量增加，收縮壓升高，舒張壓無(wú)變化或輕度升高，svr常無(wú)變化 大劑量10 g/(kgmin）： 受體作用，導(dǎo)致svr增加，收縮壓及舒張壓均升高；腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少,多巴胺, 20 g/（kg min）由于其較強(qiáng)的作用，組織灌注并不好，此時(shí)應(yīng)加用擴(kuò)血管藥物，如硝普鈉等擴(kuò)血管藥，減輕心臟的前后負(fù)荷，改善組織的灌注狀態(tài)。一般情況下，如果多巴胺的用量已經(jīng)達(dá)到或超過(guò)20 g/（kg min）時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用第二種正性肌力藥如多巴酚丁胺、腎上腺素、異丙腎上腺素等。,多巴胺-用法,微量泵配制：wt(kg)3mg /50ml 一般用量：310 gkg-1min-1 20 g/(kgmin） 極量：30 g/(kgmin）,多巴胺注意事項(xiàng),應(yīng)采用有效的最低劑量。 用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量的精確控制和輸入速度均勻。 停藥前應(yīng)逐漸減量，以防低血壓。 有指征的患者應(yīng)盡早使用。 多巴胺可加快心率，增加心肌耗氧量和乳酸產(chǎn)生增加。 多巴胺不可與堿性藥物混用（抗休克時(shí)二者均為常用藥），大劑量可引起惡心、嘔吐。,多巴酚丁胺 20mg:2ml,多巴酚丁胺的作用與多巴胺相似，主要興奮心臟的受體，增加心臟的收縮力；直接產(chǎn)生作用，不通過(guò)內(nèi)源性去甲腎上腺素產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)；,多巴酚丁胺藥理作用,2.510 g/(kg min)時(shí)有良好的增加心排血量的作用，最大可用至40 g/(kg min)；對(duì)外周血管的收縮作用輕微，不增加肺血管阻力，此點(diǎn)是與多巴胺的不同之處，也正是多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，國(guó)外臨床上應(yīng)用正性肌力藥首選多巴酚丁胺,間羥胺 10mg:1ml,去甲腎上腺素相似，主要激動(dòng)-受體。 其特點(diǎn)：1）作用弱而持久，有中等強(qiáng)度加強(qiáng)心臟收縮的作用。2）對(duì)外周血管作用強(qiáng)，可增加腦及冠狀動(dòng)脈的血流量。3）較少引起心悸和心律失常?？捎糜谛募」Ｋ赖幕颊摺?）對(duì)腎血管收縮、腎血流的影響較輕。,間羥胺用量,常用量：每次1040mg稀釋后緩慢滴注，用量及滴速隨血壓情況調(diào)節(jié)。 極量：0.2 0.4mg/min。,間羥胺注意事項(xiàng),有蓄積作用，如用藥后血壓上升不明顯，必須觀察10分鐘以上，才能決定是否增加劑量，以免貿(mào)然增量致使血壓上升過(guò)高。 連用可引起快速耐受性。 不宜與堿性藥物合用，因可引起分解。,酚妥拉明（立其?。?5mg:1ml,受體阻滯劑：對(duì)1、2均阻滯，屬競(jìng)爭(zhēng)性 適應(yīng)癥：高血壓危象；控制嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中高血壓；治療急性心肌梗塞和伴肺水腫的充血性心力衰竭；處理腎上腺素能受體激動(dòng)劑外溢 用法：先靜推515mg，再0.11.0mg min-1靜脈維持 會(huì)反射性引起心率增快，必要時(shí)合用受體阻滯劑 目前臨床上已少用，被亞寧定所取代。,酚妥拉明注意事項(xiàng),容易導(dǎo)致血壓極度下降，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。 作用短暫，停藥后15-30分鐘即可失效，所以應(yīng)持續(xù)靜脈滴注。 用藥后病人可以迅速耐藥，只適用于急性期用藥。,烏拉地爾（亞寧定）25mg:3ml,中樞和外周雙重作用機(jī)制：外周為1受體阻滯劑；中樞興奮5羥色胺1a受體，防止因交感反射引起的心率增快 適應(yīng)癥：各種高血壓急癥及高血壓危象；控制圍術(shù)期高血壓 用法：靜推6.2550mg，迅速控制血壓，可重復(fù)給藥 微量泵配制：100mg/50ml（最高濃度4mg/ml） 一般用量：初始速度可達(dá)2mg/min，維持速度9mg/h 250mg/h（安全、有效）,控制性降壓藥-硝普鈉,是一種強(qiáng)效、速效的血管擴(kuò)張劑，直接作用于血管平滑肌，能均衡的擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低體循環(huán)和肺循環(huán)的阻力，增加組織灌注量。主要用于治療急性左心衰和心源性休克。,硝普鈉 50mg/支,微量泵配制： wt(kg)0.3mg/50ml 或30mg/50ml：1ml/h=10g/min。以此類(lèi)推可翻倍或減倍配置。,硝普鈉用量,一般0.1 5g/kg.min，可先從小劑量開(kāi)始，直到效果滿意為止。用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。 極量：8g/kg.min。 用于治療心衰時(shí)，開(kāi)始劑量宜?。ㄒ话闶?5g/min），并逐漸加量。高血壓者用量為2540g/min；血壓正常者用量為25 150g/min。,硝普鈉注意事項(xiàng),容易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率。 用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或用藥量過(guò)大，可出現(xiàn)硫氰化物蓄積中毒。可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐。 溶液需現(xiàn)用現(xiàn)配，并于12小時(shí)內(nèi)用完。應(yīng)在避光條件下使用，不宜與其他藥物混合。 停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以免出現(xiàn)反跳。,控制性降壓藥-硝酸甘油,作用機(jī)制較復(fù)雜，主要釋放no，刺激cgmp環(huán)化酶，使cgmp增加而導(dǎo)致血管擴(kuò)張 主要擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈使周?chē)枇脱獕合陆?，從而心肌耗氧量降低，緩解心絞痛 也能擴(kuò)張周?chē)o脈，使周?chē)o脈貯血，左心室舒張末壓降低和舒張期對(duì)冠脈血流阻力下降,硝酸甘油 5mg:1ml,微量泵配制：wt(kg)0. 3mg /50ml 一般用量：0.11.0 g/(kgmin) 2.0 g/(kgmin),硝酸甘油注意事項(xiàng),舌下含服起效快，25分鐘即發(fā)揮作用，維持30分鐘，長(zhǎng)期連續(xù)服用可產(chǎn)生耐藥性。不可吞服。 用藥后有時(shí)可出現(xiàn)頭脹、頭內(nèi)跳痛，心跳加快。初次用藥可先用小劑量，以減輕副作用。 心絞痛發(fā)作頻繁的患者，活動(dòng)前（如大便前)含服，可預(yù)防發(fā)作。,鈣通道阻滯藥,細(xì)胞外鈣濃度的萬(wàn)分之一,細(xì)胞內(nèi)鈣極微,鈣通道阻滯劑,主要作用為抑制鈣與調(diào)鈣蛋白結(jié)合，從而松弛血管和其他平滑肌。其擴(kuò)張動(dòng)脈平滑肌作用比靜脈平滑肌強(qiáng)，故可明顯降低心臟后負(fù)荷. 抑制鈣與蛋白結(jié)合，從而抑制心臟收縮 但其負(fù)性肌力作用很大程度上可被其降低后負(fù)荷作用所抵消,藥理作用,負(fù)性肌力作用較輕,血管選擇性較強(qiáng),對(duì)動(dòng)脈平滑肌舒張作用較大. 主要適應(yīng)癥:高血壓病和心絞痛,擴(kuò)血管作用,對(duì)大小冠脈均有擴(kuò)張作用,減輕心臟后負(fù)荷,減少心臟作功,硫氮卓酮（合貝爽）10mg/支,苯丙噻嗪類(lèi)鈣通道阻滯劑 適應(yīng)癥：心肌缺血和心肌梗死； 類(lèi)抗心律失常藥物；高血壓急癥 禁忌癥：低血壓；心力衰竭；病竇綜合癥；原因不明的寬qrs心動(dòng)過(guò)速 用法：靜注515mg用于中止psvt的發(fā)作 微量泵配制：wt(kg)3mg /50ml 一般用量：0.52 g/(kgmin)用于擴(kuò)