女性壓力性尿失禁診斷治療指南

1、,女性壓力性尿失禁診斷治療指南,賈維嘉,背景,尿失禁是女性最常見(jiàn)的慢性病之一 發(fā)病率：國(guó)際報(bào)道 11%57% 國(guó)內(nèi)報(bào)道 18%53% 老年婦女 37%70%,概 述 流行病學(xué)特點(diǎn),女性人群中2345有不同程度的尿失禁 7左右有明顯的尿失禁癥狀 其中約50為壓力性尿失禁,概 述 流行病學(xué)特點(diǎn),較明確的相關(guān)因素 年齡 生育 盆腔臟器脫垂 肥胖 種族和遺傳因素,可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素 雌激素 子宮切除術(shù) 吸煙 體力活動(dòng) 其他：便秘、腸道功能紊亂、咖啡因攝入和慢性咳嗽,壓力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是婦女，特別是中老年婦女的重要健康問(wèn)題。 其發(fā)生的病理解剖基礎(chǔ)是各種原因造成的盆底支持結(jié)構(gòu)的

2、損傷、缺陷與功能障礙（Defects or Dysfunction）。,常見(jiàn)類(lèi)型,壓力性尿失禁 （最常見(jiàn)） 急迫性尿失禁 充溢性尿失禁 混合性尿失禁 功能性尿失禁 其它 （尿瘺、輸尿管異位、尿道憩室）,女性尿控的主要解剖生理結(jié)構(gòu),尿道內(nèi)外括約肌 粘膜閉合機(jī)制 恥骨宮頸筋膜 盆底肌,壓力性尿失禁 SUI,表現(xiàn),發(fā)生機(jī)制,無(wú)逼尿肌收縮，由腹壓突然增加引起的尿液不自主性漏出。,咳嗽、噴嚏、笑、走路、活動(dòng)、跳躍等腹壓突然增高情況下出現(xiàn)尿失禁。,膀胱頸尿道近端高度活動(dòng)性尿道內(nèi)括約肌缺陷。,定義,發(fā)生機(jī)制,壓力傳導(dǎo)理論.,吊床 理論.,整體 理論.,發(fā)病機(jī)制,妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆組織松弛，同時(shí)

3、胎兒及日益增大的子宮將膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈漏斗狀，膀胱容量減少，易發(fā)生SUI,嬰兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)，對(duì)陰道、膀胱及尿道造成很大壓 力，神經(jīng)和肌肉極度延展，甚至撕裂。尤其產(chǎn)程延長(zhǎng)、 難產(chǎn)，手術(shù)助產(chǎn)、分娩巨大兒、陰道分娩次數(shù)多者， 發(fā)生損傷的機(jī)會(huì)更多。調(diào)查表明，生過(guò)1個(gè)孩子的婦女 比沒(méi)有生過(guò)孩子的婦女尿失禁的發(fā)病率高4倍，生的孩 子越多，發(fā)生尿失禁的可能性越大。,發(fā)病機(jī)制,長(zhǎng)期腹壓增高，如：肥胖、肺氣腫、支氣管哮喘、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘、長(zhǎng)久站立等。,糖尿病：尿液增多，尿糖刺激膀胱，引起膀胱 末梢性神經(jīng)炎，使膀胱控尿能力降低。,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缰酗L(fēng)、老年癡呆、帕金森氏 病等，使膀胱各

4、種神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，以及行動(dòng)不 便，也容易發(fā)生尿失禁。,發(fā)病機(jī)制,與雌激素關(guān)系十分密切：更年期、絕經(jīng)和老年女性易發(fā)生尿失禁。泌尿生殖系統(tǒng)與雌激素關(guān)系十分密切，在女性的尿道及膀胱三角區(qū)存在大量雌、孕激素受體，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加強(qiáng)尿道關(guān)閉，并增強(qiáng)盆底結(jié)締組織彈性和緊張度。絕經(jīng)后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎縮，引起盆腔器官萎縮和尿道功能下降，影響正常關(guān)閉。,臨床分度,度 咳嗽、笑、噴嚏時(shí)發(fā)生漏尿,度 行走、上樓梯時(shí)發(fā)生漏尿,度 站立或臥位時(shí)均有尿失禁,詢問(wèn)病史（包括尿失禁病史和其它疾病史）內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、神經(jīng)科疾病都可引起。慢性肺部疾病引起的用力咳嗽

5、明顯加重壓力性尿失禁，腸道病史，嚴(yán)重慢性便秘也與其有關(guān)。,排尿日記：可了解尿失禁的頻率和嚴(yán)重程度。記錄1-7d攝入和排出液體的容積和頻率。尿失禁及其相關(guān)因素都要記錄。如咳嗽、急迫性、使用尿墊。,診斷,診斷,盆腔檢查：POP-Q量化分期法 尿動(dòng)流力學(xué)檢查 （尿流率測(cè)定、尿動(dòng)力學(xué)檢查） 尿墊試驗(yàn) 試驗(yàn)持續(xù)1h,頭15飲水500ml，隨后30分鐘，步行、上下臺(tái)階，后15分鐘，坐站10次，咳嗽10次，原地跑1分鐘，拾物、洗手，60分鐘結(jié)束，秤尿墊重，排尿，測(cè)尿量 尿道膀胱造影 棉簽試驗(yàn) ： 判斷尿道下垂的程度,診 斷 （一）確定診斷（高度推薦）,高度推薦 病史 體格檢查,推薦 排尿日記 ICI-Q-S

6、F 其他檢查,可選 膀胱鏡檢查 尿動(dòng)力學(xué)檢查 膀胱尿道造影 超聲、IVU、CT,診 斷 （二）程度診斷（推薦）,臨床癥狀（高度推薦） 國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ ICI-Q-SF ）（推薦） 尿墊實(shí)驗(yàn)（推薦）,診 斷 （三）分型診斷（可選）,解剖型尿道固有括約肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型 腹壓漏尿點(diǎn)壓(ALPP)結(jié)合影像尿動(dòng)力學(xué)分型,并非必須，但對(duì)于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經(jīng)初步治療療效不佳患者，建議分型 大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者可同時(shí)存在盆底支持功能受損和尿道括約肌缺陷，以上分型可能過(guò)于簡(jiǎn)單 確診ISD的方法尚存爭(zhēng)議，

7、MUCP和ALPP的檢測(cè)有待規(guī)范，其臨界值也需進(jìn)一步驗(yàn)證,診 斷 （四）常見(jiàn)合并疾病診斷（高度推薦）,膀胱過(guò)度活動(dòng)癥 盆腔臟器脫垂 排尿困難 高度推薦：尿流率及剩余尿測(cè)定 推薦：侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查,非手術(shù)治療,2007. 01,高度推薦：盆底肌訓(xùn)練 推薦：減肥 可選：戒煙 改變飲食習(xí)慣 陰道重錘訓(xùn)練 電刺激治療 磁刺激治療,非手術(shù)治療,2007. 01,生活方式干預(yù)：體重控制、戒煙、控制呼吸道疾病、治療便秘,盆底肌肉鍛煉,生物反饋治療,行為療法、藥物治療,盆底肌肉鍛煉,有意識(shí)地對(duì)以提肛肌為主的盆底肌 肉進(jìn)行自主性的收縮，以加強(qiáng)控尿能力 及盆底肌肉力量 最為傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法,加強(qiáng)盆底肌肉，改

8、善尿道、肛門(mén)括約肌 功能,盆底功能訓(xùn)練,目的,無(wú)副作用及并發(fā)癥,適應(yīng)癥,輕-中度尿失禁 輕度子宮、膀胱、直腸脫垂 術(shù)前后的輔助治療 產(chǎn)后盆底康復(fù) 改善性生活質(zhì)量,盆底肌肉訓(xùn)練方法,做縮緊肛門(mén)陰道的動(dòng)作 每次收緊不少于3s放松 連續(xù)做1530min 每日進(jìn)行23次；或每天做150200次 68周為一個(gè)療程 46周患者有改善 3個(gè)月明顯效果,生物反饋治療,是一種行為訓(xùn)練技術(shù)，采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)來(lái)反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)，使患者了解盆底鍛煉的正確性，并學(xué)會(huì)如何改變和控制生理過(guò)程。生物反饋有利于患者正確掌握盆底肌肉收縮，是學(xué)習(xí)收縮和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正確的肌肉反應(yīng)，達(dá)到

9、治療目標(biāo) 。 目前，常常是盆底肌肉鍛煉與生物反饋治療相結(jié)合，以獲得盆底鍛煉治療的最大功效。,行為療法,又稱膀胱鍛煉、習(xí)慣鍛煉、膀胱訓(xùn)練、膀胱再教育。是指對(duì)自身排尿行為的修正改變?；颊咛顚?xiě)排尿日記并預(yù)設(shè)鬧鐘間隔時(shí)間，由鈴聲決定排尿時(shí)間，患者在任何時(shí)候想要延緩排尿，以順從預(yù)定的排尿時(shí)間表時(shí)，常借助于收縮括約肌的方法而達(dá)到目的，使之重新獲得控尿或部分控尿。,藥物治療,作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能,推薦：選擇性1-腎上腺素受體激動(dòng)劑 可選： 丙咪嗪 50-150mg/日 -腎上腺素受體拮抗劑 -腎上腺素受體激動(dòng)劑 克侖特羅20mg 2次/日 服用1個(gè)月 雌激素,壓力性尿失禁的手術(shù)治療,

10、手術(shù)適應(yīng)癥,主要適應(yīng)證包括： 非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者 中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者 生活質(zhì)量要求較高的患者 伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù),常用手術(shù)方式,陰道前壁修補(bǔ)術(shù) 恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù) 闊筋膜膀胱頸尿道懸?guī)g(shù) 無(wú)張力帶尿道懸吊術(shù)（TVT） 經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)（TOTTVT-O） 尿道周?chē)⑸湫g(shù),手術(shù)治療 （一）高度推薦,無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù) 原理：尿道中段吊床理論 療效：與其他類(lèi)似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無(wú)明顯區(qū)別，療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少 主要方法：目前我國(guó)較常用為T(mén)VT和TVT-O，其他還有I

11、VS、TVT-S等,經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù),簡(jiǎn)稱：TVT-O 手術(shù)采用一種特殊的穿刺針將吊帶從陰道前壁黏 膜下，相當(dāng)于尿道中段將尿道吊起，從閉孔內(nèi)側(cè)附近 無(wú)血管區(qū)穿出，吊帶在腹壓不增加的情況下保持無(wú)張 力狀態(tài)，而在腹壓增加及尿道下移時(shí)則相對(duì)托起壓迫 尿道，以控制尿液溢出，加強(qiáng)功能性骨盆尿道結(jié)構(gòu)， 將尿道中段與骨盆骨性結(jié)構(gòu)適當(dāng)固定，同時(shí)加強(qiáng)尿道 下陰道吊床，起到尿道括約肌的作用。,TVT-O,TVT-O（手術(shù)所用的吊帶）,TVT-O,TVT-O,TVT-O,術(shù)前準(zhǔn)備,完善化驗(yàn)，預(yù)防尿路感染。,教會(huì)患者作有效咳嗽訓(xùn)練，以配合術(shù)中可能進(jìn)行的吊帶松緊度的判斷和調(diào)節(jié)。,盆底肌和提肛肌的收縮訓(xùn)練。,術(shù)

12、后觀察,一 般 情 況,麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)；觀察會(huì)陰部 兩側(cè)大腿根部小切口的情況，有 無(wú)滲血、紅腫和皮膚瘀斑。密切 觀察會(huì)陰部流血，陰道內(nèi)碘仿紗 條有無(wú)脫落，妥善固定尿管并保 持通暢，觀察尿液的量、顏色、 性質(zhì)；加強(qiáng)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌 尿系感染。術(shù)后遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予 足夠入量和抗生素。,術(shù)后觀察,術(shù)后48小時(shí)停留置尿管，預(yù)防尿潴留的發(fā)生， 測(cè)殘余尿，正常值小于100ML。若殘余尿大 于100ML，考慮繼續(xù)留置尿管1-2天，后癥狀 會(huì)得到改善，這與早期排尿反射未恢復(fù)有關(guān)， 可囑患者少量多次飲水，以刺激排尿反射， 并督促患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，以改善盆底 肌不穩(wěn)定性。,常見(jiàn)并發(fā)癥,膀胱尿道損傷 盆腔血

13、管損傷 術(shù)后排尿障礙 吊帶侵蝕,合并疾病的處理,(一)合并膀胱過(guò)度活動(dòng)癥2005年ICI指南建議：對(duì)混合性尿失禁患者應(yīng)首先采取膀胱行為治療、盆底肌訓(xùn)練和抗膽堿能制劑等相應(yīng)措施控制急迫性尿失禁癥狀。待急迫性尿失禁控制滿意后，再對(duì)壓力性尿失禁診斷、尿失禁嚴(yán)重程度，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行重新評(píng)判，并據(jù)此采取相應(yīng)處理。,合并疾病的處理,(二)合并盆腔臟器脫垂 處理原則如下： 有壓力性尿失禁癥狀，但盆腔臟器脫垂無(wú)需手術(shù)治療者，壓力性尿失禁部分可按壓力性尿失禁處理，建議向患者說(shuō)明有進(jìn)一步手術(shù)處理之可能 有壓力性尿失禁癥狀，且盆腔臟器脫垂部分需要手術(shù)治療者，在修補(bǔ)盆腔臟器脫垂的同時(shí)，行抗壓力性尿失禁手

14、術(shù)治療 無(wú)尿失禁癥狀而僅有盆腔臟器脫垂者，治療尚存爭(zhēng)議。,合并疾病的處理,(三)合并逼尿肌收縮力受損 尿流率較低(15cmH2O、無(wú)明顯剩余尿量、平時(shí)無(wú)明顯腹壓排尿狀態(tài)時(shí)，可先行保守治療和藥物治療處理壓力性尿失禁，無(wú)效時(shí)考慮行抗壓力性尿失禁手術(shù) 逼尿肌受損嚴(yán)重，最大逼尿肌收縮壓15cmH2O，或有大量剩余尿量或平時(shí)為明顯腹壓排尿，應(yīng)注意有無(wú)其他尿失禁的可能，此類(lèi)患者不建議抗尿失禁手術(shù)，可試用抗尿失禁藥物治療，如出現(xiàn)排尿困難加重應(yīng)及時(shí)停藥,合并疾病的處理,(四)合并膀胱出口梗阻(bladder outflow obsnuction，BOO) 應(yīng)先解除BOO，待穩(wěn)定后再評(píng)估和處理壓力性尿失禁 對(duì)于

15、冰凍尿道及尿道狹窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治療 如尿道松解，同期行尿道中段懸吊術(shù),并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,出血和血腫：術(shù)后碘仿紗條填塞，24-48小時(shí)取出。 雙下肢活動(dòng)障礙：表現(xiàn)為大腿屈曲及內(nèi)旋障礙，可能為穿刺造成對(duì)閉孔神經(jīng)損傷所致。 術(shù)后排尿障礙：術(shù)后膀胱尿道水腫、痙攣、感染，吊帶過(guò)緊。輕度可延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿、抗炎、解痙及物理治療 吊帶侵蝕：縫合問(wèn)題，陰道萎縮或損傷、感染、排異。術(shù)后一個(gè)月避免重體力勞動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月避免性生活。,手術(shù)失敗或復(fù)發(fā),懸吊過(guò)松 逼尿肌不穩(wěn)定：膀胱頸壓力過(guò)高，神經(jīng)功能異常、縫合線或吊帶刺激。 尿道不穩(wěn)定：恥骨后出血，血腫機(jī)化，纖維化等，致尿道壁僵直和括約肌關(guān)閉不全。 肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸煙等,隨 訪,(一)盆底肌肉訓(xùn)練(PFMT)的隨訪 訓(xùn)練后26個(gè)月內(nèi) 主觀評(píng)價(jià) 使用問(wèn)卷進(jìn)行自我評(píng)價(jià) 客觀證據(jù) 高度推薦排尿日記、尿墊試驗(yàn)，可選尿動(dòng)力學(xué)檢 療效判定,隨 訪,(二)藥物治療的隨訪 時(shí)間 多為36個(gè)月 內(nèi)容和指標(biāo) 主觀療效 客觀療效 不良反應(yīng),隨 訪,(三)手術(shù)治療的隨訪 時(shí)間 推薦術(shù)后6周內(nèi)至少進(jìn)行1次隨訪，主要了解近期并發(fā)癥；6周以后主要了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥及手術(shù)療效 內(nèi)容和指標(biāo) 主觀療效 客觀療效 并發(fā)癥隨訪,謝謝！,1961年提出，壓力傳導(dǎo)理論是尿失禁的發(fā)病機(jī)制最初理論指出正?？啬虻膵D女尿道始終位于正常腹腔內(nèi)壓力帶內(nèi)，盆底支