壓瘡的護(hù)理PPT (2)

1、壓瘡的護(hù)理,卿文華,壓瘡的概念,壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱壓瘡：是皮膚或深部組織由于壓力，或者剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處,壓瘡的流行病學(xué)資料,壓瘡的易患因素依次為運(yùn)動(dòng)性減退，皮膚改變和年齡增加。因此，長(zhǎng)期臥床患者，脊髓損傷患者，及老年人成為壓瘡的高危人群。 壓瘡發(fā)生率,壓瘡的好發(fā)部位,好發(fā)于機(jī)體缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨突部分及受壓部位，而且會(huì)隨患者的臥位的不同，受壓點(diǎn)不同而有所不同。,不同體位下壓瘡的好發(fā)部位,臥位 與體位相關(guān)的壓瘡好發(fā)部位 仰臥位 枕骨粗隆，肩胛部，肘部，脊椎體 隆突處，骶尾部，足跟 側(cè)臥位 耳部，肩峰，肘部，髖部，膝關(guān)節(jié) 內(nèi)外側(cè)，內(nèi)外踝 俯臥

2、位 耳部，頰部，肩部，女性乳房，男 性生殖器，髂嵴，膝部，腳趾 坐位 坐骨結(jié)節(jié),不同臥位下壓瘡的好發(fā)部位,壓瘡的并發(fā)癥,包括感染，敗血癥，骨髓炎，和磷狀上皮細(xì)胞癌,壓瘡的原因,壓力致血管閉塞，組織缺氧，蒼白,壓力解除,反應(yīng)性充血,組織缺氧改善,問題解決,壓力持續(xù)存在,組織缺血,代謝廢物積累,增加蛋白組織間隙再積累,滲透性增加引起毛細(xì)血管漏,組織水腫,組織灌注不良,壓力性潰瘍,細(xì)胞對(duì)壓力的反應(yīng),外在原因,壓力 身體自身的體重和附加于身體的力， 是引起壓瘡的第一位原因，與持續(xù)時(shí) 間長(zhǎng)短有關(guān) 剪切力 是施加于相鄰物體表面引起相反方向平行滑動(dòng)的力量，往往作用于深部組織 摩擦力 兩個(gè)物體接觸時(shí)發(fā)生向不同

3、方向的移動(dòng)或相對(duì)移動(dòng)所形成的力。容易損傷皮膚的角質(zhì)層。 潮濕 皮膚受潮濕刺激后，皮膚表面的弱酸性遭到破壞，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障保護(hù)作用，使有害物質(zhì)容易通過，有利于細(xì)菌的繁殖,內(nèi)在原因,年齡增加 運(yùn)動(dòng)性因素 營(yíng)養(yǎng)因素 組織灌注 其他因素,年齡增加,壓瘡的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，40歲以上患者較40歲以下患者發(fā)生率高出6-7倍,運(yùn)動(dòng)性因素,活動(dòng)能力與移動(dòng)能力的減退與喪失是導(dǎo)致病人發(fā)生壓瘡的重要原因之一 活動(dòng)與移動(dòng)能力障礙往往是神經(jīng)損傷或創(chuàng)傷，麻醉手術(shù)及制動(dòng)的結(jié)果。,營(yíng)養(yǎng)因素,當(dāng)機(jī)體因各種原因發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，病人常常發(fā)生負(fù)氮平衡，嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥，肌肉萎縮，皮下脂肪減少，皮膚對(duì)外來性壓力的感受性減

4、弱。 血白蛋白低于35g/l的患者中75%發(fā)生壓瘡 血白蛋白高于35g/l的患者只有16.6%發(fā)生壓瘡 營(yíng)養(yǎng)過度或缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肥胖的病人也因影響血液循環(huán)障礙及活動(dòng)困難而容易發(fā)生壓瘡。,組織灌注,因疾病原因使舒張壓下降至8千帕以下致組織灌注不足 各種原因引起的組織水腫 體溫過低時(shí)，機(jī)體末梢血液循環(huán)障礙,其他因素,心理因素 吸煙 體溫變化,壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估,應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)患者的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的一步，目的是使護(hù)理人員早期篩選患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，特別是對(duì)壓瘡發(fā)生高危人群的壓瘡預(yù)防起到積極作用,Norton評(píng)估表,身體狀況 精神狀況 活動(dòng)能力 移動(dòng)能力 失禁 良好

5、 4 靈活 4 能走動(dòng) 4 完全自主 4 無 4 尚好 3 冷漠 3 需協(xié)助 3 有些限制 3 偶爾 3 瘦弱 2 混亂 2 坐輪椅2 非常受限 2 經(jīng)常 2 非常差1 麻木1 臥床 1 難以動(dòng)彈 1 雙重失禁1,12-14表示中度危險(xiǎn)，12分以下表示高度危險(xiǎn),Braden評(píng)估表,注：15-18分提示輕度危險(xiǎn)，13-14分提示中度危險(xiǎn)，10-12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn),Braden評(píng)估表中文修訂版,診斷界值為小于19分,壓瘡分期,懷疑深層組織損傷 第期 第期 第期 第期 無法界定,懷疑深層組織損傷,1 潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡。

6、 2 該部分組織在之前可能有疼痛，堅(jiān)實(shí)，柔軟，潮濕，或與鄰近組織相比較冷或熱。 3 深膚色病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織損傷。 4 損傷的演變可能由一個(gè)暗黑色創(chuàng)傷上的小水皰開始， 5 創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變成薄焦痂覆蓋。 6 即使給與適當(dāng)?shù)闹委煟瑩p失處也可能會(huì)急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織,第期,1 完整的皮下局部出現(xiàn)壓之不退色的紅色，通常發(fā)生在骨突出處。 2 深色皮膚可能看不見皮膚變紅的情況，但局部皮膚的顏色可能與周圍的皮膚不同。 3 該部分組織在之前可能有疼痛，堅(jiān)實(shí)，柔軟，潮濕或與鄰近組織比較冷或熱。 4 第一期的損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)現(xiàn)，但高風(fēng)險(xiǎn)的病人要進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)標(biāo)志。,第期,1表皮及部分真皮組織缺失，

7、表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水泡 2 表現(xiàn)為有光澤或干涸淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷 3 這一階段的狀況應(yīng)該與皮膚撕裂，粘貼膠布導(dǎo)致的痕跡，會(huì)陰皮炎，浸漬或表皮脫落相區(qū)別 4如有皮膚瘀傷，表明懷疑深層組織損傷,第期,1 全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達(dá)骨，肌腱或肌肉 2 也許存在腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度 3 可能存在潛行,第期,1 全皮膚缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱或肌肉，膚肉或焦痂可能在潰瘍某些部位出現(xiàn)，常有潛行和竇道存在 2 第期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁，耳朵，枕部和足踝等處沒有皮下組織。因此潰瘍可以是淺層的 3

8、 第期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)如筋膜，肌腱或結(jié)締組織，有可能發(fā)生骨髓炎，創(chuàng)面往往可見或觸及骨骼或肌腱 4 壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位，愈合后的瘢痕組織抗張力的強(qiáng)度只有正常組織的40%,無法界定,1 全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色，灰色，棕褐色，綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色，褐色或黑色的焦痂在潰瘍的底部 2 直道去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍的基底真正深度暴露之后才能界定壓瘡的階段,壓瘡的預(yù)防措施,減輕局部壓力與剪切力 皮膚護(hù)理 增加營(yíng)養(yǎng) 健康教育,減輕局部壓力與剪切力,定時(shí)翻身 間歇性解除壓力 翻身間隔時(shí)間 體位：側(cè)臥30度 減少骶尾部剪切力 避免長(zhǎng)時(shí)間將患者

9、床頭抬高30 度 使用減壓裝置 使身體壓力在分布，減輕局部的壓力 局部減壓裝置 全身減壓裝置,制定翻身時(shí)間與體位,時(shí)間 體位 8：00-10：00 仰臥位 10：00-12：00 右側(cè)臥位 12：00-14：00 左側(cè)臥位 14：00-16：00 仰臥位 16：00-18：00 右側(cè)臥位 18：00-20：00 左側(cè)臥位 - - - -,皮膚護(hù)理,每天定時(shí)檢查全身皮膚情況，尤其是骨突受壓處皮膚 及時(shí)更換潮濕的衣服及床單，清潔皮膚保持患者皮膚的清潔干爽，以減輕局部的摩擦力 按摩無助于防止壓瘡 應(yīng)用局部制劑進(jìn)行壓瘡的預(yù)防,增加營(yíng)養(yǎng),合適的熱量和蛋白質(zhì)攝入可以預(yù)防壓瘡 在增加蛋白攝入時(shí)，必須評(píng)價(jià)肝，

10、腎功能 不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，給予鼻飼注入 監(jiān)測(cè)病人的攝入與排出，以保持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)態(tài)平衡,健康教育,指導(dǎo)患者家屬定時(shí)改變體位 根據(jù)病情使用合適的減壓裝置 保護(hù)皮膚，避免盲目局部按摩 增加營(yíng)養(yǎng) 發(fā)現(xiàn)皮膚問題，及時(shí)就診,壓瘡創(chuàng)面的護(hù)理,傷口評(píng)估 傷口處理,傷口整體評(píng)估,皮膚受損的原因 傷口持續(xù)時(shí)間 影響傷口愈合的因素 全身性因素 局部性因素,傷口局部評(píng)估,傷口所在的位置，組織損傷程度，傷口所處階段，傷口大小，有無潛行，竇道，傷口基底組織，傷口滲出液，傷口邊緣及周圍皮膚狀況，傷口有無感染，疼痛。,傷口處理,懷疑深層組織損傷 解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部摩擦力，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無

11、水泡，焦痂形成 傷口處理：皮膚完整可給予賽膚潤(rùn)外涂 水泡，可按2期壓瘡處理 局部有薄焦痂按焦痂傷口處理 如有較多壞死組織，傷口清創(chuàng)，按，期壓瘡處理,期壓瘡,局部不用任何敷料，避免再受壓 減小摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料，觀察局部皮膚顏色變化,期壓瘡,水泡：直徑小于2CM，可讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚。直徑大于2CM的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，薄膜3-7天更換一次。如水泡破潰，暴露紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍?cè)瓌t處理傷口,期壓瘡,淺層潰瘍：創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)情況使用合適

12、的敷料 滲液少時(shí)，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液2-3天更換一次 滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料3-5天更換一次,，期壓瘡,清除壞死組織 控制感染 傷口滲液處理 傷口潛行和竇道的處理 關(guān)節(jié)傷口的處理 足跟部傷口的處理,清除壞死組織,傷口內(nèi)壞死組織較松軟時(shí)，可采用外科清創(chuàng)法 傷口壞死組織比較致密，且與正常組織混合時(shí)，首先進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，待壞死組織松軟后再配合外科清創(chuàng)的方法 當(dāng)黑色焦痂覆蓋傷口時(shí)，可采用機(jī)械性沖洗的方法清除部分壞死組織 當(dāng)壞死組織非常致密，采用其他方法無法清除，可考慮使用化學(xué)性清創(chuàng)方法,控制感染,全身或局部使用抗生素 感染傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可使

13、用銀離子抗菌敷料,傷口滲液處理,黑色焦痂覆蓋時(shí)，須給傷口補(bǔ)充一定水分才能溶解焦痂，可使用水分較多的敷料，如水凝膠或離子持續(xù)交換型敷料。 傷口有較多黃色壞死組織覆蓋時(shí)，傷口滲液由少到多，可用既有吸收能力又具有清創(chuàng)作用的敷料，如水膠體，藻酸鹽，美鹽等敷料 傷口有較多紅色肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)，滲液較多，可選用吸收能力較強(qiáng)的敷料，如藻酸類敷料，水性纖維敷料，泡沫敷料等 當(dāng)傷口肉芽填滿 部分上皮細(xì)胞生長(zhǎng)時(shí)，滲液漸少，可使用水膠體敷料，薄的泡沫敷料,傷口潛行和竇道的處理,要評(píng)估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門周圍的傷口要檢查是否有漏管存在 根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行和竇道的基底部，但填充不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力，常有的敷料有優(yōu)拓，美鹽，藻酸鹽,關(guān)節(jié)處傷口的處理,關(guān)節(jié)處皮下組織較少，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)多，傷口難以愈合 保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵,足跟部傷口的處理,要注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓,無法界定分