2019年護理不良事件總結)ppt課件

1、,護理安全警示教育 2018年度護理不良事件案例成因分析,2019.01,1,2,護理安全警示，心中長鳴！,安全是一種責任，作為一名護理工作者，病人的安全就是我們自身的安全，面對當今醫(yī)患糾紛的熱浪中，我們就在浪尖上。,3,1,護理安全的重要性,4,護理安全的重要性,知識,技術,愛心,事故、差錯 的發(fā)生,5,護理安全的重要性,護士在工作中，無時無刻的和各種病人接觸，特別是護理操作，接觸病人肌膚、血液和分泌物等，也就是接觸病原，隨時都可能被病原菌感染。,6,護理安全的重要性,由于疏忽、不慎、失誤給病人帶來不應有的損失和痛苦，給自己的工作、生活和精神造成很大影響。,7,護理安全的重要性,護士自我安全

2、保護是 做好護理工作的基本保障。,8,護理不良事件報告制度,2,9,護理不良事件報告的意義,通過報告不良事件, 使管理者及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素, 前瞻性的預防護理差錯與糾紛的發(fā)生, 保障病人安全。不良事件的全面報告,有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足, 提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平, 促進醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患, 不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享,可以使相關人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓, 以免重蹈覆轍。,10,護理不良事件分級標準,級事件（警告事件）,級事件（未造成后果事件）,級事件（不良后果事件）,在疾病過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害,級事件（隱患事件）,非

3、預期的死亡，或非疾病 自然過程中造成永久性功能喪失。,有錯誤事實，但無任何損害或輕微損害不需處理可完全康復。,由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤未形成事實。,11,級級事件屬于強制性報告范疇。,級級事件屬于自愿報告范疇。具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。,報告 原則,12,報告途徑及時限,級級：當事護士立即口頭報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生和護士長；護士長必要時報告科主任。護士長不需口頭報告護理部、科護士長，如遇患方無理要求等特殊情節(jié)需立即逐級口頭報告。,13,報告途徑及時限,級級：當事護士本班內(nèi)電子版填寫護理不良事件報告表提交護士長；護士長審核后1周內(nèi)組織分析討論，提出改進措施，并通過OA系統(tǒng)上報科護士長、

4、護理部；科護士長、護理部接書面報告后24小時內(nèi)給予書面指導意見。,14,對主動上報不良事件的護理人員獎勵人民幣100元/每例,遲報、瞞報一經(jīng)發(fā)現(xiàn)但未造成糾紛的個人、科室，并處罰人民幣200元；,對主動上報不良事件的非責任護士或科室，年度評選貢獻獎，累計例數(shù)最多的給予獎勵人民幣500元。,激勵機制,對不良事件首先提出建設性意見并被采納的科室或個人獎勵人民幣100元/每例。,對同類事件同樣原因同一個人再次發(fā)生的責任人處罰人民幣200元/每例。,開放、公平、非懲罰，鼓勵 自愿報告，對報告人給予保密,工作職責,15,護理不良事件表單填寫注意事項,16,2017年度護理不良事件匯總分析,3,17,18,

5、19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,跌倒改進措施,1、充分關注高齡患者，60歲以上，肢體活動障礙、視力障礙、活動能力改變的患者， 及時評估，特別在夜間， 必要時可以增加巡視頻率。 2、增加夜班護理人力配置。保證夜間2名護士上班，保障患者的安全和最大限度的滿 足患者的護理需求。 3、加強病房、廁所、走廊的管理： 鼓勵患者夜間上廁所開燈。 保持床單元與廁所過道的通暢，及時清理障礙物。 及時處理病房、走廊的積水會污漬，保持地面干燥，如正在清理及時放置警示標識。 4、細化落實宣教內(nèi)容： 向患者宣教衛(wèi)生間位置、床欄如何使用、呼叫器的使用等。 鼓勵患者和家屬需要是尋求幫助。

6、5、反復多次宣教，特別是家屬更換頻繁和遵醫(yī)行為較差的患者，并采用回復示教的方式及時評 價宣教效果。,30,31,32,缺乏臨床經(jīng)驗，對拔管認識不充分，未能采取防范措施,未充分鎮(zhèn)靜是拔管的因素,33,為什么要拔管，材質(zhì)？,約束是否有效？,34,管路滑脫改進措施,1、規(guī)范約束： 動態(tài)評估患者對插管的耐受程度，有拔管傾向的患者遵醫(yī)囑予以約束。 約束患者變換體位時，將約束帶纏繞在醫(yī)務人員手腕上，防止自行拔管。 將管路盡量避免放置于活動側(cè)肢體。 翻身后、醫(yī)生查房后、抽血后及時檢查約束情況。 2、醫(yī)護合作： 加強醫(yī)護溝通，制定合理鎮(zhèn)靜的規(guī)范流程。 及時評估管路留置的必要性，建立拔管指征評估規(guī)范和拔管流程。

7、 3、與醫(yī)學裝備科溝通，對導管材質(zhì)舒適度較差的，及時更換廠家。 4、合理安排人力資源：針對重癥醫(yī)學科，夜間增加2名護士管床，保障患者安全。,35,03,典型案例分享,3,4,36,典型案例分享,案例一：,事件過程描述：病員于12月24日2:56分入院，遵醫(yī)囑3:04抽血查血常規(guī)、凝血四項、肝功、腎功等，于05:09分接檢驗科危急值報告：纖維蛋白原含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都屬危急值）。于07:35報告值班醫(yī)生危急值，立即復查血常規(guī)、凝血事項、D-二聚體等，于08:59分又接化驗室危急值報告:APTT 53.40 秒、FIB 0.54 g/L、TT 31.10 秒、PT 17

8、.00 秒、INR 1.35 ，D-二聚體:D-D 16.55 mg/L，最后患者由我院120護送到上級醫(yī)院治療。 警示：接獲所有危急值結果，5分鐘內(nèi)報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生！,37,典型案例分享,11月14日1:40門診患者廖*，因排尿困難來院行保留導尿術，曾診斷為：前列腺增生。護士在無菌技術下為患者行保留導尿術（硅膠尿管），按照導尿技術操作規(guī)范潤滑尿管并插入約22cm，未見尿液引出，拔出尿管后見尿道口及尿管頂端少量血跡，護士使用丁卡因膠漿麻醉及潤滑尿道，再次插入尿管約22cm，見少量血性尿液引出，經(jīng)氣囊注入生理鹽水15ml固定尿管。1:50導尿結束后患者自述尿道口疼痛，疼痛評估4分，尿袋可見

9、少量血性尿液引出。1:52報告值班醫(yī)生，立即行查體并拔出尿管，急查盆腔CT示：尿道損傷，前列腺增生伴鈣化，急診行恥骨聯(lián)合上膀胱造瘺術。 警示：1、所有操作按照標準操作規(guī)程執(zhí)行。 2、遇疑難問題及時邀請?？聘吣曩Y醫(yī)生協(xié)同處理。,案例三：,沒有明確是尿液，怎可往氣囊內(nèi)注水？?,38,11:00護士黃*與藥房藥工核對今日藥物，發(fā)現(xiàn)口服藥磷酸奧司他韋與醫(yī)生所開藥物不符（醫(yī)囑上是顆粒，藥房送來的是膠囊，而且劑量不一樣，膠囊的時75mg,顆粒的是15mg），護士要求更換該藥，藥工拒絕更換，說藥房現(xiàn)在只有這種藥，留下該藥物后自行離開。 12:30護士盧*核對所有口服藥，未發(fā)現(xiàn)藥物發(fā)放錯誤，未查看藥盒和醫(yī)囑的

10、單量，按照醫(yī)囑上寫上每次服用2包于包裝盒上。12:40護士方*將此口服藥發(fā)放給患者家屬.16:20患者家屬到醫(yī)生辦公室詢問醫(yī)生該藥的劑量，醫(yī)生詢問患者是否服下該藥，患者家屬說未服用，醫(yī)生告知該藥不能按照護士說的服用，只能服用1/3粒。17：30患者家屬到護士站再次詢問藥物劑量的問題，護士長查看醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)發(fā)放的藥物與醫(yī)生醫(yī)囑不符，詢問是否服用，患者家屬說已服用。護士長立即建議給予洗胃、輸液、抽血、安置心電監(jiān)護等處理，患者家屬拒絕，并要求立即轉(zhuǎn)重慶治療，于19:45辦理出院手續(xù)。 警示：1、嚴格落實責任制整體護理，責任護士熟悉患者的病情及用藥。 2、“三查十對”中的“十對”是指：床號、姓名、住院號、性別、年齡、藥名及效期、濃度、劑量、時間、用法。 3、與藥房交接發(fā)現(xiàn)錯誤，及時處理，必要時報告護士長。,典型案例分享,案例四：,39,典型案例分享,6.17日 晨間責護核對輸液時發(fā)現(xiàn)液體的顏色與本品實際顏色有相差（本品加入后應該是白色，而現(xiàn)在手上的液體顏色較淺，立即詢問晨間準備液體的護士，該護士回答該藥換了廠家和劑型，責護信以為真就沒有再進行追蹤核查），在排氣正準備給患者輸液時病員也發(fā)現(xiàn)即將輸入的液體瓶內(nèi)顏色與昨日輸入的液體顏色不同并提出疑問，于是責護立即停止操作，并報告護士長，護士長調(diào)查發(fā)現(xiàn)配液時將干擾素看成了前列地爾（該