圍手術(shù)期高血壓ppt課件.ppt

1、圍手術(shù)期高血壓管理與治療,研1706班李帛,1,圍手術(shù)期高血壓,圍手術(shù)期高血壓是指外科手術(shù)住院期間 (包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后, 一般34d) 伴發(fā)的急性血壓增高 (收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓超過基線20%)。,？,2,圍手術(shù)期高血壓,手術(shù)后高血壓常開始于術(shù)后1020 min, 可能持續(xù)4h。如果不及時(shí)治療, 患者易發(fā)生出血、腦血管意外和心肌梗死。在圍手術(shù)期出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高, 并超過180/110mm Hg時(shí)稱為圍手術(shù)期高血壓危象, 其發(fā)生率為4%35%,3,圍手術(shù)期高血壓的高危因素,1) 原發(fā)性高血壓術(shù)前血壓控制不理想, 特別是舒張壓110mm Hg者。 2) 原發(fā)性高血壓不合理停用降壓

2、藥物:抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)至術(shù)前, 包括手術(shù)當(dāng)天清晨。建議術(shù)前數(shù)日宜換用長(zhǎng)效降壓藥物, 以避免在手術(shù)中短效藥物作用時(shí)間不足而出現(xiàn)血壓波動(dòng)。,4,3)繼發(fā)性高血壓術(shù)前準(zhǔn)備不充分:如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺瘤的切除術(shù)或腎動(dòng)脈狹窄手術(shù), 如術(shù)前未做好充分的藥物準(zhǔn)備, 術(shù)中可能發(fā)生非常危險(xiǎn)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。4) 易發(fā)生嚴(yán)重高血壓的手術(shù)類型:心臟手術(shù), 大血管手術(shù) (頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)) , 神經(jīng)系統(tǒng)及頭頸部手術(shù), 腎臟移植以及大的創(chuàng)傷 (燒傷或頭部創(chuàng)傷) 等。,5,5) 麻醉誘導(dǎo)期麻醉深度不當(dāng)或鎮(zhèn)痛不全, 術(shù)中因疼痛而引起交感神經(jīng)興奮血管收縮;麻醉恢復(fù)早期疼痛感、低體溫、低通氣缺氧或二氧化碳蓄積等。

3、6) 清醒狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作。7) 過度輸液使容量負(fù)荷過重、術(shù)后2448h血管外間隙液體回流入血管床。,6,圍手術(shù)期高血壓的病理生理機(jī)制,7,圍手術(shù)期高血壓血壓控制目標(biāo),(1) 年齡60歲, 血壓150/90mm Hg (2) 年齡60歲, 糖尿病和慢性腎病患者, 血壓皆為140/90mm Hg (3) 術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%。,8,高血壓延期手術(shù)閾值,（1） 原則上輕、中度高血壓 (180/110mm Hg) 不影響手術(shù)進(jìn)行； （2）高血壓合并威脅生命的靶器官損害 (如急性左心衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、少尿型腎功能衰竭等) , 應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)采取措施改善臟器功能;合并嚴(yán)重低血鉀癥

4、(血鉀2.9mmol/L) 亦應(yīng)盡快糾正；,9,高血壓延期手術(shù)閾值,(2) 搶救生命的急診手術(shù), 不論血壓多高, 都應(yīng)急診手術(shù)； (4) 進(jìn)入手術(shù)室后血壓仍180/110 mm Hg的擇期手術(shù)患者建議推遲手術(shù)。如患者確有手術(shù)需要 (如腫瘤患者伴有少量出血) , 在征得家屬同意的情況下手術(shù),10,圍手術(shù)期患者降壓藥的術(shù)前準(zhǔn)備,1.服藥至術(shù)前清晨，若平時(shí)服用短效的降壓藥，則在術(shù)前數(shù)天內(nèi)替換為長(zhǎng)效制劑，注意術(shù)前一天清晨應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI（卡托普利）,11,圍手術(shù)期患者降壓藥的術(shù)前準(zhǔn)備,（2）術(shù)前推薦使用受體阻滯劑因其可以有效減少血壓波動(dòng)、心肌缺血以及術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生, 還可降低非

5、心臟手術(shù)的死亡率。術(shù)前單劑量的受體阻滯劑可有效降低氣管插管相關(guān)的心動(dòng)過速發(fā)生。,12,圍手術(shù)期高血壓急癥處理原則,1.靜脈給藥即刻目標(biāo)是在3060min內(nèi)使舒張壓降至110mm Hg左右, 或降低10%15%, 但不超過25%。如果患者可以耐受, 應(yīng)在隨后的26 h將血壓降低至160/100mm Hg。,13,圍手術(shù)期高血壓急癥處理原則,2.主動(dòng)脈夾層, 在患者可以耐受的情況下, 降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100110mm Hg, 一般需要聯(lián)合使用降壓藥, 并要給予足量受體阻滯劑。,14,圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則,1. 無受體阻滯劑禁忌證者首選艾司洛爾, 還可選擇拉貝洛爾。如用藥后心率下降但

6、仍70次/min, 可重復(fù)靜注或靜點(diǎn)逐漸增加劑量;如用藥后心率下降至70次/min, 可繼續(xù)慎重使用受體阻滯劑；,15,圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則,(2) 不能應(yīng)用受體阻滯劑且肌酐清除率60mL/min, 不合并冠心病、心功能不全者, 可任意選擇硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平或靜脈ACEI類藥物。,16,圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則,（3）合并冠心病或心功能不全, 首選硝普鈉、硝酸甘油或靜脈ACEI（卡托普利）類藥物。如肌酐清除率60 mL/min, 則選用靜脈鈣拮抗劑如尼卡地平。,17,圍手術(shù)期的高血壓靜脈用藥原則,（4）禁忌舌下含服硝苯地平, 因其引起的反射性心動(dòng)過速可誘發(fā)心肌缺血或血壓驟降導(dǎo)致重要器官灌注不足。,18,（3）硝普鈉 硝普鈉為動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑, 通過降低前后負(fù)荷而降壓。數(shù)秒內(nèi)起效, 持續(xù)2 min。由于其快速強(qiáng)效降壓, 建議用藥中進(jìn)行血壓、心率監(jiān)測(cè)。通常起始用藥濃度為0.2510g/ (kgmin) , 可逐漸滴定至極量10g/ (kgmin) 。,19,硝普鈉微泵注射速度表（ml/h）,20,（4） 硝酸甘油 硝酸甘油擴(kuò)張靜脈強(qiáng)于擴(kuò)張動(dòng)脈, 通過降低前負(fù)荷而降低心肌耗氧量, 同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加缺