原發(fā)性醛固酮增多癥.ppt

1、原發(fā)性醛固酮增多癥,羅湘杭 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科,Conn綜合征： Conn于1955年首先指出腎上腺皮質(zhì)腺瘤分泌過多的醛固酮是原發(fā)性醛固酮增多癥的原因,一、定義,由于腎上腺皮質(zhì)本身病變、分泌過多的醛固酮、致水、鈉潴留、血容量擴(kuò)張。腎素、血管緊張素系統(tǒng)受抑制。稱原醛。,女性較男性多見 高血壓病的10 發(fā)病高峰為30-50歲,二、病理生理,一、解剖： 腎上腺左右各一，分別位于左右腎上方、脊柱兩旁，相當(dāng)于第一腰椎水平。每一腎上腺長46cm、寬23cm、厚0.30.6cm、重46g。,解剖,組織學(xué),皮質(zhì)：由外內(nèi) 球狀帶：鹽皮質(zhì)激素 束狀帶：糖皮質(zhì)激素 網(wǎng)狀帶：性激素 髓質(zhì)：分泌兒茶酚胺。人主要

2、為腎上腺素（85%）,醛固酮（Aldosterone）,ALD是人體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素,ALD的生理作用,ALD通過與ALD受體結(jié)合而發(fā)揮生理作用 ALD主要作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和腎皮質(zhì)集合管，增加鈉的重吸收和促進(jìn)鉀的排泄 ALD作用于髓質(zhì)集合管，促進(jìn)H+排泄，酸化尿液 ALD作用于多種腎外組織，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)、外的離子交換,ALD生物合成的調(diào)控,腎素血管緊張素系統(tǒng)（PAS) 血容量、腎動(dòng)脈壓、致密斑鈉負(fù)荷、低血鈉等 腎小球旁器 腎素分泌 血管緊張素原（肝臟）血管緊張素血管緊張素 腎上腺醛固酮分泌腎臟潴鈉血容量擴(kuò)張腎動(dòng) 脈壓力或容量抑制腎素分泌,ALD生物合成的調(diào)控,電介質(zhì)： 鉀離子：直接作用球狀

3、帶Ald 鈉離子：通過調(diào)節(jié)腎小球旁器細(xì)胞合成來影響Ald合成 高鈉飲食血容量腎素合成 Ald 低鈉飲食血容量腎素合成 Ald ACTH：次要，使Ald分泌 心鈉素（ANP） 多巴胺和血清素,原醛產(chǎn)生高血壓機(jī)理,1、醛固酮潴鈉（促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管鈉的重吸收）鈉潴留細(xì)胞外液擴(kuò)張血容量、血管壁內(nèi)及血循環(huán)鈉高血壓。 2、醛固酮加強(qiáng)血管對(duì)去甲腎上腺素的反應(yīng)高血壓。,三、病因,1、腎上腺醛固酮瘤：占60%85%。多為單側(cè)性、 直 徑3cm、平均1.8cm 2、特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占1540%。雙側(cè)球狀 帶增生 發(fā)生機(jī)理： CNS某些血清素能神經(jīng)原的活性異常刺激垂 體產(chǎn)生ASF、-LPH、-MSH腎

4、上腺皮 質(zhì)球狀帶增生分泌醛固酮。 是AT2依賴性的、球狀帶對(duì)AT2過分敏感。,3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生： 1%。單或雙側(cè)增生 4、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥： 1%。是一種常染色體顯性病 特點(diǎn)：糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮過量分泌 生化特點(diǎn)：18-羥及18-氧皮質(zhì)醇明顯增多,5、醛固酮癌： 1%。明顯高醛固酮、嚴(yán)重低血鉀、堿 中毒 6、分泌醛固酮的異位腫瘤: 少見，腎臟、腎上腺殘余組織或卵巢,三、臨床表現(xiàn),原醛癥的發(fā)展可分為以下階段： (1)早期：僅有高血壓、無低血鉀癥狀 (2)高血壓、輕度鉀缺乏期：血鉀輕度下降或呈間歇性 (3)高血壓、嚴(yán)重鉀缺乏期,臨床表現(xiàn),一、高血壓 為最常出現(xiàn)的癥狀，隨著

5、病情進(jìn)展，血壓漸高 二、低血鉀 (1) 9-37% (2)肌無力及周期性麻痹。常見誘因?yàn)閯诶?、寒冷、排鉀利尿?(3)肢端麻木、手足抽搦,臨床表現(xiàn),鈉“脫逸”現(xiàn)象：水腫、心力衰竭少見 潴鈉、排鉀，細(xì)胞外液擴(kuò)張，血容量增多 細(xì)胞外液擴(kuò)張?bào)w內(nèi)排鈉系統(tǒng)反應(yīng) 心房利鈉肽分泌增多，促進(jìn)鈉排泄，鈉代謝近于平衡 避免細(xì)胞外液的進(jìn)一步擴(kuò)張,臨床表現(xiàn),三、腎臟表現(xiàn) (1)慢性失鉀致腎小管上皮細(xì)胞呈空泡變性，濃縮功能減退，伴多尿、口渴、多飲 (2)常容易并發(fā)尿路感染 (3)尿蛋白增多,臨床表現(xiàn),四、心臟表現(xiàn) (1)心電圖呈低血鉀圖形 (2)心律失常：較常見者為期前收縮或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，最嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心室顫動(dòng)

6、,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、連續(xù)數(shù)次測血及24小時(shí)尿鉀、鈉.可發(fā)現(xiàn)： 血鉀3.5mmol/L,低血鉀可為持續(xù)性或間歇性 血鈉多在正常高限或偏高140 mmol/L 血鉀 3.5 mmol/L 、24h尿鉀30 mmol/日，或血鉀 3.0 mmol/L 、24h尿鉀25 mmol/日，表示有低血鉀條件下的高尿鉀 2、血CO2CP高于正常、HCO3 27 mmol/L 3、尿PH呈中性或堿性,實(shí)驗(yàn)室檢查,低腎素活性ALD分泌增多 血漿ALD升高與腎素活性受抑并存則高度提示原醛癥,醛固酮增多癥的診斷,高ARR血癥： ALD/Renin（醛固酮/腎素）比值 Renin濃度直接測定,五、醛固酮增多癥的診斷,

7、臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、高尿鉀 高血醛固酮 低腎素及低血管緊張素血癥,醛固酮增多癥的診斷,診斷步驟 凡降壓藥物療效不佳的高血壓病人，特別是出現(xiàn)過自發(fā)性低血鉀或用利尿藥很易誘發(fā)低血鉀的病人均須考慮原醛癥的可能 診斷分為兩個(gè)步驟： 首先明確是否有高ALD血癥 然后確定其病因類型,醛固酮增多癥的診斷,高ARR血癥： ALD/Renin（醛固酮/腎素）比值,醛固酮增多癥的診斷,檢測ARR準(zhǔn)備事項(xiàng) 糾正低鉀血癥：血鉀 3.5mmol/L 普食 停用藥物,醛固酮增多癥的診斷,停用利尿劑、甘草制劑4周以上 停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、非甾體類消炎藥2周以上

8、停用擴(kuò)血管藥、鈣通道阻斷劑、擬交感神經(jīng)藥、E能阻滯劑1周以上,醛固酮增多癥的診斷,控制血壓：對(duì)ARR檢測影響較小藥物 受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑：維拉帕米,醛固酮增多癥的診斷,高ARR血癥 四大ARR血癥確診實(shí)驗(yàn)： 確證高ARR血癥,醛固酮增多癥的診斷,四大高ARR血癥確診實(shí)驗(yàn)： 口服鈉負(fù)荷試驗(yàn) 鹽水滴注試驗(yàn) 氟氫可的松抑制試驗(yàn) 巰甲丙脯酸試驗(yàn),1、口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)： 200mmol/d或氯化鈉6g/d 約3天，補(bǔ)鉀維持血鉀水平 原醛癥病人ALD分泌呈自主性，不受高鈉飲食抑制，血ALD高水平 高鈉飲食時(shí)，腎遠(yuǎn)曲小管鈉離子濃度增高，對(duì)鈉的重吸收隨之增多，鈉鉀交換進(jìn)一步加強(qiáng)，尿鉀排泌增多，

9、血鉀降低 高鈉試驗(yàn)可使原醛癥的癥狀和生化改變加重，對(duì)輕型原醛癥而言，這是一種有用的激發(fā)試驗(yàn)。對(duì)已有嚴(yán)重低血鉀的病人，不宜進(jìn)行此試驗(yàn),2、鹽水滴注試驗(yàn),3、氟氫可的松抑制試驗(yàn),4、巰甲丙脯酸試驗(yàn)：25mg 基礎(chǔ) 服藥后2h Ald/PRA Ald（ng/L） Ald/PRA 原發(fā)性高血壓 200 15 原 醛 癥 400 15 50,A、CT：能檢出直徑1cm 的腫瘤。 直徑1cm的腫瘤檢 出率 20% 特醛癥：正常或雙側(cè)彌漫性增大 B、B超：無創(chuàng)傷性、無放射性、價(jià)格不貴?？勺魇缀Y的 定性、定位檢查方法。 C、 MRI：,影像學(xué)檢查,CT：左腎上腺腺瘤,CT：雙側(cè)腎上腺增生,CT：右側(cè)腎上腺增生

10、,CT：左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié),MRI：左腎上腺腺瘤,醛固酮增多癥的診斷,腎上腺靜脈采樣： CT無法檢測情況,醛固酮增多癥的診斷,臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、高尿鉀 ARR血癥: 高血醛固酮、低腎素血癥 四大ARR血癥確診實(shí)驗(yàn) CT影像學(xué) 腎上腺靜脈采樣,（一）原發(fā)性高血壓 （二）腎血管性高血壓：RAS （三）失鹽性腎病：腎功能損害較嚴(yán)重， RAS ，螺內(nèi)酯試驗(yàn) （）,六、鑒別診斷,鑒別診斷,（四）皮質(zhì)醇增多癥 腎上腺皮質(zhì)腫瘤或ACTH瘤分泌致皮質(zhì)醇增多所致 表現(xiàn)： 向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚薄、紫紋、血糖，17-OH、17-KS,鑒別診斷,（五） Liddle綜合征 即假性ALD增多癥 家族性單基

11、因遺傳病，是由于編碼遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞鈉通道蛋白鏈或鏈的基因發(fā)生活化突變 鈉通道活性增高，鈉重吸收增強(qiáng)，鈉-鉀、鈉-氫交換過度加強(qiáng)，致高血壓、低血鉀和堿血癥，但尿酸化正常 RAS受抑制 腎上腺影像學(xué)檢查無異常 螺內(nèi)酯治療無效，而用腎小管鈉重吸收抑制劑氨苯蝶啶治療反應(yīng)良好，可與原醛癥鑒別,鑒別診斷,（六）嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性或持續(xù)性分泌兒茶酚胺所致。 1、血壓陣發(fā)或持續(xù)增高 2、交感N興奮表現(xiàn) 3、血、尿兒茶酚胺測定 4、定位診斷。,鑒別診斷,（七）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 概況： 由于遺傳缺陷，F(xiàn)和Aldo合成受阻反饋抑制減弱ACTH腎上腺皮質(zhì)增生 臨床表現(xiàn)：性征異常、高血壓 、低血鉀

12、大多于出生后得病，少數(shù)青年期才發(fā)病 糖皮質(zhì)激素治療有效,一、11羥化酶缺乏癥,病生特點(diǎn)： 1、由于DOC和S轉(zhuǎn)化為B和F所需的羥化酶缺乏 DOC和S堆積，B和F。 2、由于FACTH 3、由于腎上腺合成雄激素與11羥化酶無關(guān)，所以腎 上腺在大量的ACTH刺激下，雄激素產(chǎn)生。 4、由于ACTH分泌刺激腎上腺腎上腺皮質(zhì)增生 5、由于S及其代謝產(chǎn)物都具有四氫皮質(zhì)素相同的側(cè)鏈， 在17位上都有羥基，故17OH,17-KS。,引起血壓升高的機(jī)理： 1、 11羥化酶缺乏DOC和S，兩者有潴鈉、排 鉀作用血容量BP（非PRS、Aldo所致） 2、DOC和S潴鈉、排鉀抑制腎素、血管緊張素Aldo 系統(tǒng)因而PR

13、A、血管緊張素、Aldo,臨床表現(xiàn)： 1、雄激素升高引起癥群:女性男性化 男性性早熟 2、DOC和S升高引起癥群：高血壓。特點(diǎn)： 用糖皮質(zhì)激素可使BP、停用后BP 低腎素、低醛固酮、低皮質(zhì)素高血壓 3、皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮減少引起的 癥群： 腎上腺皮質(zhì)功能不足表現(xiàn) ACTH皮膚、粘膜色素沉著 4、實(shí)驗(yàn)室:血鈉、血鉀 F、ACTH 17-OH、17-KS,二、17羥化酶缺乏癥,病生特點(diǎn)： 1、由于孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為17羥孕烯醇酮和17羥孕酮所需 的羥化酶缺乏，故孕烯醇酮、孕酮、DOC，而17羥孕 烯醇酮和17羥孕酮 2、由于17羥孕酮不足F合成 3、由于17羥孕烯酮和17羥孕酮不足，故脫氫異雄酮 （DHA

14、）和雄烯二酮雄激素、雌激素合成。 4、F不足ACTH。 5、雌、雄激素FSH和LH。 6、孕烯醇酮和孕酮轉(zhuǎn)化為DOC和B，后兩者均有潴鈉作 用鈉潴留使B轉(zhuǎn)化為Aldo受抑，所以RAAS受抑，外周血中 PRA、Aldo,引起高血壓機(jī)理,孕烯醇酮和孕酮轉(zhuǎn)化為DOC和B， 后兩者均有潴鈉作 用,臨床表現(xiàn),主要為女性患者，男：女1：5 慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn) 性分化差：女：原發(fā)性閉經(jīng)、乳房不發(fā)育 男：假兩性畸形，內(nèi)生殖器為男性，外生殖器可為女性 皮質(zhì)酮升高表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、堿中毒、肌無力、周麻。 實(shí)驗(yàn)室：17OH、17KS 孕二酮 血、尿Aldo ACTH FSH、LH,鑒別診斷,表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征(AME) 其病因?yàn)橄忍煨?1-類固醇脫氫酶缺陷 臨床表現(xiàn)近似原醛癥，可發(fā)生抗維生素D佝僂病 患者尿17-羥及游離皮質(zhì)醇排出明顯降低，尿皮質(zhì)素代謝物/皮質(zhì)醇代謝物比值降低，血皮質(zhì)醇正常。,六、治療,（一）腺瘤或癌： 1、盡早手術(shù)切除，術(shù)前準(zhǔn)備約34周，每日補(bǔ) 鉀36g，安體舒通120240mg。 2、術(shù)后血鉀37天恢復(fù)正常,（二）、腎上腺皮質(zhì)增生：手術(shù)效差、趨于藥物治療 1、安體舒通：200400m