類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、.,1,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,.,2,病例討論 女患,41歲,以手關(guān)節(jié)疼痛一年為主訴入院.一年來無誘因出現(xiàn)雙手近指關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹.晨起手指僵硬,伸張困難,約2小時后減輕.半年前雙腕,雙踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛伴腫脹.時有低熱(T37.4-37.7),午后略明顯.無盜汗,胸痛及咳嗽咯痰.無脫發(fā)及口腔潰瘍.既往健康. 體格檢查:T37.2 ,周身未見皮疹,未捫及皮下結(jié)節(jié).雙手近指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,壓痛(+).雙腕,雙踝關(guān)節(jié)略腫脹,無壓痛.心肺未聞異常,肝脾未觸及. 輔助檢查:ESR90mm,血尿常規(guī)正常,CRP40ug/ml, ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝腎功能正常.血清蛋白電泳-球蛋0.31

2、(31%),ANA(-),ds-DNA(-),補體正常.雙手線檢查:近指關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松且關(guān)節(jié)間隙變窄,見到軟組織腫脹影.,.,3,關(guān)節(jié)囊由纖維結(jié)締組織構(gòu)成,可分為兩層. 外層為纖維層,由致密的結(jié)締組織構(gòu)成,含有豐富 血管和神經(jīng). 內(nèi)層為滑膜層(stratum synoviale),由平滑光亮, 粉紅色,薄而柔潤的疏松結(jié)締組織構(gòu)成. 滑膜又分為: 滑膜內(nèi)層(synoviale intima)或滑膜細胞層 (synoviocyte layer),不含纖維成分,也無血 管和淋巴管. 滑膜下層(synoviale subintima)含有豐富的血 管和淋巴管.,關(guān)節(jié)囊的構(gòu)成,.,4,RA的基本病理改變：

3、 RA是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病,它的基本病理改變是滑膜炎. 滑膜炎特點: 急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤,滑膜下層 小血管擴張,內(nèi)皮細胞腫脹,間質(zhì)水腫,管 腔閉塞. 慢性期:滑膜細胞層增厚,由1-2層增至10多層. 滑膜下層有大量的淋巴細胞浸潤. 微血管新生. 血管翳(pannus)形成. 血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管 豐富的結(jié)締組織.,.,5,慢性期RA病人的交接處滑膜細胞及血管數(shù)量增加,長入軟骨或骨組織,形成一種特殊結(jié)構(gòu),稱為血管翳/軟骨結(jié)合(pannus / cartilage junction)或血管翳/骨結(jié)合(pannus / bone junction),

4、這一結(jié)構(gòu)是造成RA病人關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)畸形, 功能障礙的病理基礎(chǔ).,.,6,.,7,關(guān)節(jié)疼痛往往是的RA最早癥狀. 易受累的關(guān)節(jié)依次為腕( wrist ),近端指間( proximal interphalangeal PIP )關(guān)節(jié),掌指( metacarpa- phalangeal MCP )關(guān)節(jié), 跖趾( metatarso- phalangeal MTP )關(guān)節(jié),其次是膝 ( knee ) 踝 ( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯遠端指間(distal interpha- langeal DIP)關(guān)節(jié).,.,8,RA的一般臨床特征: 發(fā)病年齡

5、: 35-50歲,60-69歲兩個高峰年齡段. 男女之比: 1:3 ,女性明顯大于男性. 起病方式: 緩慢隱匿. 其他可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等. RA的關(guān)節(jié)炎特點: 對稱性小關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,晨僵及關(guān)節(jié)畸形.,.,9,晨僵( morning rigor ): 由于睡眠或活動減少時,水腫液蓄積在炎癥組織中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活動和診斷RA的一個重要指標. 常見RA手關(guān)節(jié)畸形有五種: 尺側(cè)偏移( ulnar deviation ) 天鵝頸畸形( swan-neck deformity ) 鈕扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌狀指畸形( ma

6、llet -finger deformity ) 望遠鏡手( opera-glass hand ),.,10,RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基本病理改變是血管炎( vasculitis ) RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn): 類風(fēng)濕結(jié)節(jié):( rheumatoid nodule )易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及 經(jīng)常受壓處,如肘部關(guān)節(jié)鷹嘴突,骶部,枕部, 足跟等部位.有結(jié)節(jié)者往往都有高滴度的RF, 可隨病情緩解而消失,是活動指標之一. 類風(fēng)濕血管炎:( rheumatoid vasculitis )主要累及病變組織 的動脈,并伴有血栓形成. 心臟表現(xiàn): 較少見,可有心包炎,心內(nèi)膜炎,心肌炎,心肌結(jié) 節(jié)性肉芽腫, 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):可有胸膜

7、炎,肺內(nèi)結(jié)節(jié),肺間質(zhì)病變.,.,11,腎臟表現(xiàn):少見,繼發(fā)干燥綜合征時可見腎間質(zhì)改變, 出現(xiàn)腎小管酸中毒. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn): 多發(fā)性周圍神經(jīng)病和嵌壓性周圍神 經(jīng)病. 干燥綜合征: 約30-40%病人可出現(xiàn)繼發(fā)干燥綜合征, 表現(xiàn)口干,眼干,腎小管酸中毒. Felty綜合征: RA病人出現(xiàn)脾大,白細胞減少,甚至貧 血和血小板減少.,.,12,RA的活動性指標： 血沉30mm/h( erythrocyte sedimentation rate ESR ) 急性期反應(yīng)蛋白增高( C-reaction protein CRP ) 晨僵 ( morning rigor ) 1小時 休息時關(guān)節(jié)疼痛( join

8、ts ache ) 5個 關(guān)節(jié)腫脹( joints swelling )5個 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)( rheumatoid nodule ),.,13,類風(fēng)濕因子 ( rheumatoid factor RF )是診斷RA的七項標準之一. RA病人70% RF(+), 30% RF(-). RF(+)不僅出現(xiàn)在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+), 還可見于感染及其它自身免疫性疾病. 如: 結(jié)核( tuberculosis TB ) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎(subacute infective endocarditis SIE) 傳染性單核細胞增多癥( infectious mononucleosis

9、 ) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡( systemic lupus erythematosus SLE ) 干燥綜合征 ( Sjgren syndrome SS ) 混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease MCTD) 進行性系統(tǒng)性硬化(progressive systemic sclerosis PSS ),.,14,X 線檢查是RA診斷和療效觀察的重要指標, 尤其手指和腕X 線檢查更為重要. RA的 X 線分期: 期: 關(guān)節(jié)兩端骨質(zhì)疏松,可見到關(guān)節(jié)周圍軟組 織腫脹影. 期: 由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄. 期: 出現(xiàn)骨質(zhì)破壞,可見囊性變和骨侵蝕. 期: 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半

10、脫位,纖維性或骨性強直.,.,15,目前診斷RA參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會( American Rheumatism Association , ARA )提出的分類標準: 晨僵持續(xù)至少1小時( 6周) 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫( 6周) 腕,掌指,近端指間關(guān)節(jié)腫( 6周) 對稱性關(guān)節(jié)腫( 6周) 有皮下結(jié)節(jié) 手X 線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄. 類風(fēng)濕因子陽性( 滴度1:20 ) 上述7項中有4項者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,.,16,早期診斷RA的實驗室指標： 抗角蛋白抗體( anti-keratin antibody ,AKA) 特異性90%, 敏感性36% 抗核周因子( anti

11、-parinuclear factor ,APF) 特異性94%, 敏感性36% 抗RA33 特異性99%, 敏感性36% 抗Sa抗體 特異性98%, 敏感性43%,.,17,RA與強直性脊柱炎, 骨性關(guān)節(jié)炎, 系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點： 強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS ) 骨性關(guān)節(jié)炎( osteoarthritis OA ) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus SLE ) 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎( rheumatic arthritis ),.,18,RA 與AS,OA,SLE及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點 RA AS O

12、A SLE 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 發(fā)病年齡 35-50 50 13-40 7-16 ( 歲) 60-69 性別 女男 男女 女男 女男 男=女 起病方式 慢 慢 慢 慢 急 受累關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié) 不定 大關(guān)節(jié) RF （）（） （） （） （） X線改變關(guān)節(jié)間骶髂骨贅無改變無改變 隙狹窄關(guān)節(jié)炎形成,.,19,改善癥狀的抗風(fēng)濕藥物一般分為 三類: 一類非甾體抗炎藥. 二類慢作用抗風(fēng)濕藥. 三類糖皮質(zhì)激素.,.,20,非甾體抗炎藥( nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID ) 的藥理作用: 通過抑制環(huán)氧化酶( COX )的活性,從而抑制花生四烯酸最終生

13、成前列腺素,達到消炎止痛的目的. 近年發(fā)現(xiàn)COX有兩種異構(gòu)體, COX-1和COX-2,各自起著不同的作用. COX 特異性COX-2 抑制劑 COX-1 COX-2 生理性前列腺素 炎癥性前列腺素 保護胃粘膜 產(chǎn)生炎癥反應(yīng) 增加腎血流,.,21,NSAID的副作用: 胃腸道反應(yīng):胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出 血,嚴重著可有胃穿孔. 影響腎臟血流量,可造成腎功能損害. 由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚 集功能減退,可引起出血傾向.,.,22,甲氨喋呤 ( methotrexate, MTX ) 和柳氮磺吡啶( sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,

14、SASP )是聯(lián)合治療的首選用藥,由于藥物起效時間長,一般1-2個月,又稱為慢作用抗風(fēng)濕藥. MTX作用機制:抑制二氫葉酸還原酶,影響免疫活性細胞 DNA合成,起到免疫抑制作用,同時具有抗 炎作用. 用 法: 7.5-20mg 每周一次口服,也可靜滴或肌注. 副 作 用: 惡心,嘔吐,口腔潰瘍,肝功損害,骨髓抑制, 抑制生殖細胞等,停藥后多能恢復(fù), SASP作用機制: 不清 用 法: 1g日二次服或0.75g日三次服 副 作 用: 惡心,頭疼,皮疹,白細胞減少,血小板減少.,.,23,激素應(yīng)用的適應(yīng)癥如下: 有關(guān)節(jié)外癥狀,如類風(fēng)濕血管炎,心包 炎,心肌炎,腎炎等. 急進型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在慢作用藥尚 未顯效時使用,暫時控制癥狀. 一般治療療效差,為改善生活質(zhì)量,尤 其在老年人.,.,24,1.滑膜切除術(shù) 2.關(guān)節(jié)清理，滑膜切除術(shù) 3.關(guān)節(jié)成形術(shù)。,手術(shù)治療,.,25,RA是一種自身免疫性終身性疾病 基本的病理改變是滑膜炎 關(guān)節(jié)疼痛是RA的早期表現(xiàn) RF(+)不是診斷RA的唯一指標,要結(jié)合臨床. RF(+)不能肯定診斷RA, RF(-)不能否定診斷RA 治療RA的藥