消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1、第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,第四節(jié) 消化性潰瘍,一、消化性潰瘍的定義 消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸粘膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。潰瘍的形成與多種因素有關(guān)，其中胃酸和胃蛋白酶的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。,第四節(jié) 消化性潰瘍,二、病因與發(fā)病機(jī)制 由于對(duì)胃十二指腸粘膜 有損害作用的侵襲因素 與粘膜自身防御-修復(fù)因 素之間失去平衡的結(jié)果 1.侵襲因素: 胃酸和胃蛋白酶的消化作用 幽門螺桿菌（Hp）感染 非甾體類抗炎藥（NSAID） 其他：膽鹽、胰酶、乙醇等。,第四節(jié) 消化性潰瘍,2.自身防御-修復(fù)因素： 粘液/碳酸氫鹽屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 細(xì)胞更新

2、 前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等,第四節(jié) 消化性潰瘍,三、病理 消化性潰瘍大多是單發(fā)，也可多個(gè),呈圓形或橢圓形； DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎； DU直徑多小于10mm，GU則稍大。 潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者則可貫穿肌層，甚至漿膜 層，穿破漿膜層時(shí)可致穿孔，血管破潰引起出血； 潰瘍邊緣常有增厚，基底光滑、清潔，表面覆有灰白或 灰黃色纖維滲出物。,第四節(jié) 消化性潰瘍,四、臨床表現(xiàn) 慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛 （1）腹痛：,第四節(jié) 消化性潰瘍,（2）其他： 消化性潰瘍除上腹疼痛外，尚可有反酸、噯氣、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，也可有失眠、多汗、脈緩等植物神經(jīng)功能

3、失調(diào)表現(xiàn)。,2體征潰瘍活動(dòng)期可有劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解期則無明顯體征。,第四節(jié) 消化性潰瘍,3特殊類型的消化性潰瘍 （1）無癥狀性潰瘍：約15%35%消化性潰瘍，病人無任何癥狀，尤以老年人多見。 （2）老年人消化性潰瘍：胃巨大潰瘍多見，臨床表現(xiàn)多不典型，疼痛多無規(guī)律，食欲不振、惡心與嘔吐、消瘦、貧血等癥狀較突出。,第四節(jié) 消化性潰瘍,第四節(jié) 消化性潰瘍,（3）復(fù)合性潰瘍：指胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，多數(shù)DU發(fā)生先于GU。約占全部 消化性潰瘍的5%。 （4）幽門管潰瘍：較為少見，常伴胃酸分泌過高。其主要表現(xiàn)為餐后立即出現(xiàn)較為劇烈而無節(jié)律性的中上腹疼痛，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)幽門梗阻、穿孔

4、、出等并發(fā)癥。,（5）球后潰瘍：指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多位十二指腸乳頭的近端。球后潰瘍的夜間痛和背部放射性疼痛更為多見，并發(fā)大量出血者亦多見，藥物治療效果差。,第四節(jié) 消化性潰瘍,（6）應(yīng)激性潰瘍：指在嚴(yán)重?zé)齻B腦外傷、腦腫瘤、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)等致應(yīng)激的情況下，在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍。,4. 并發(fā)癥 （1）出血：發(fā)生于約15%25%的病人，DU比GU容易發(fā)生。常因服用NSAID而誘發(fā)。,第四節(jié) 消化性潰瘍,（2）幽門梗阻：約見于2%4%的病例。上腹飽脹和逆蠕動(dòng)的胃型，以及空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水音、抽出胃液量200ml，是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。,第四節(jié) 消化性潰瘍,（3）穿孔：約

5、見于2%10%的病例。消化性潰瘍穿孔的后果有 3 種： 急性穿孔（游離穿孔）：潰瘍穿透漿膜層達(dá)游離腹腔； 慢性穿孔（穿透性潰瘍）：潰瘍穿透并與鄰近器官、組織粘連； 亞急性穿孔 ：鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小時(shí)，只引起局限性腹膜炎。,第四節(jié) 消化性潰瘍,（4）癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，癌變率在1%以下，DU則極少見。對(duì)長(zhǎng)期GU病史，年齡在45歲以上，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療46周癥狀無好轉(zhuǎn)，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性者，應(yīng)懷疑是否癌變。,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1胃鏡檢查和粘膜活檢 呈圓形或橢圓形，偶也呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫、有時(shí)可見皺襞向潰瘍集中。 內(nèi)鏡下潰瘍分為：

6、活動(dòng)期、愈合期和瘢痕期 直接征象：龕影 間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二 指腸球部激惹和球部畸形。,第四節(jié) 消化性潰瘍,第四節(jié) 消化性潰瘍,2幽門螺桿菌檢測(cè) 3. 大便隱血試驗(yàn) 隱血試驗(yàn)陽性提示潰瘍有活動(dòng); 如GU病人持續(xù)陽性，應(yīng)懷疑有癌變的可能。,又是癌,六、治療要點(diǎn) 消除病因、控制癥狀、 愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥 降低胃酸的藥物治療 抗Hp治療 保護(hù)胃粘膜治療,第四節(jié) 消化性潰瘍,第四節(jié) 消化性潰瘍,1降低胃酸的藥物治療 抗酸藥：與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低， 如常用堿性抗酸藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑等。,抑制胃酸分泌藥： H2受體拮抗劑（H2RA）：主要

7、通過選擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合H2受體，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少。 西咪替丁 800mg/d， 雷尼替丁 300mg/d 等。,第四節(jié) 消化性潰瘍,第四節(jié) 消化性潰瘍, 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：使壁細(xì)胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶即H+-K+-ATP酶失去活性，從而阻滯壁細(xì)胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)移至胃腔而抑制胃酸分泌， 常用 奧美拉唑 20mg 索拉唑 30mg 潘托拉唑 40mg,3保護(hù)胃粘膜治療 硫糖鋁和CBS：能粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護(hù)膜。 硫糖鋁常用劑量是1.0g，一日3次； CBS 480mg/d，一療程為4周。 前列腺素類藥物：米索前列醇亦具有增加胃粘膜防衛(wèi)能力的作用。,第四節(jié) 消化性潰瘍,第四節(jié) 消化性潰瘍,七、

8、護(hù)理,1身體評(píng)估 （1）全身狀況：有無痛苦表情，有無消瘦、 貧血貌，生命體征是否正常。 （2）腹部體征：上腹部有無固定壓痛點(diǎn)， 有無胃蠕動(dòng)波，全腹有無壓痛、反跳痛， 有無腹肌緊張，有無腸鳴音減弱或消失等。,第四節(jié) 消化性潰瘍,2實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （1）血常規(guī)：有無紅細(xì)胞、血紅蛋白減少。 （2）大便隱血試驗(yàn)：是否為陽性。 （3）Hp檢測(cè)：是否為陽性。 （4）胃液分析：BAO和MAO是增高、減少還是正常。 （5）X線鋇餐造影：有無典型的潰瘍龕影，部位如何。 （6）胃鏡及粘膜活檢：潰瘍的部位、大小及性質(zhì)如何，有無活動(dòng)性出血。,第四節(jié) 消化性潰瘍,3 .指導(dǎo)緩解疼痛：注意觀察及詳細(xì)了解病人疼痛的規(guī)律和

9、特點(diǎn)，并按其疼痛特點(diǎn)指導(dǎo)緩解疼痛的方法。如DU表現(xiàn)為空腹痛或午夜痛，指導(dǎo)病人準(zhǔn)備制酸性食物（蘇打餅干等）在疼痛前進(jìn)食，或服用制酸劑以防疼痛。也可采用局部熱敷或針灸止痛。,第四節(jié) 消化性潰瘍,4. 休息與活動(dòng)：在潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重時(shí)，囑病人臥床休息幾天乃至12周，可使疼痛等癥狀緩解。情況許可的病人則應(yīng)鼓勵(lì)適當(dāng)下床活動(dòng)，以分散注意力。,第四節(jié) 消化性潰瘍,5.用藥護(hù)理： 1）抗酸藥； 2）H2受體拮抗劑 藥物應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，也可把一日劑量在睡前服用。 3）質(zhì)子泵抑制劑： 奧美拉唑：可引起頭暈，特別是用藥初期； 蘭索拉唑：蕁麻疹、皮疹、瘙癢、頭痛、口苦、肝功能異常等。 4）其他藥物： 硫糖

10、鋁片：本藥宜在每次進(jìn)餐前1h服用； 膠體次枸櫞酸鉍（CBS）：在餐前半小時(shí)服； 抗菌藥物。,第五節(jié) 肝硬化,概念：不同病因引起的肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞為特征的慢性、進(jìn)行性肝病。臨床上以肝功減退和門脈高壓為主要表現(xiàn)。是各種肝病發(fā)展的晚期階段。,病因,1.病毒性肝炎 乙型肝炎（B型）， 丙型肝炎（C型）， 乙型+丙型丁型重疊感染 甲型肝炎和戊型肝炎不引起肝硬化。 2.酒精中毒 3.非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 認(rèn)為是隱源性肝硬化的主要原因,病因,4膽汁淤積： 肝內(nèi)膽汁淤積（原發(fā)性膽汁性肝硬化）肝外膽管阻塞（繼發(fā)性膽汁性肝硬化） 見于膽石癥，膽

11、管癌等 5.肝靜脈回流受阻：肝細(xì)胞淤血缺氧，壞死和結(jié)締組織增生， 淤血性肝硬化 例如：慢性充血性心衰，縮窄性心包炎， 肝靜脈或下腔靜脈阻塞。,病因,6工業(yè)毒物或藥物 7代謝障礙：遺傳或先天性酶缺陷 肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）Wilson?。荷窠?jīng)精 神癥狀，角膜K-F環(huán)陽性。 8免疫紊亂：自身免疫性肝炎 9日本血吸蟲病 10隱原性肝硬化：原因不明510,發(fā)病機(jī)理,廣泛肝細(xì)胞變性壞死 肝細(xì)胞不沿原支架排列，再生結(jié)節(jié) 匯管區(qū)和肝包膜大量纖維結(jié)締組織增生形成纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié) 假小葉（肝硬化典型改變） 血管床縮小，閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)的擠壓，門脈高壓。肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈失去正常關(guān)系，出

12、現(xiàn)交通支。,發(fā)病機(jī)理,細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積是纖維化的基礎(chǔ)。 肝星狀細(xì)胞是形成肝纖維化的主要細(xì)胞。 肝竇毛細(xì)血管化在肝硬化的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。 早期纖維化 可逆 后期假小葉形成不可逆,臨床表現(xiàn),潛伏期年或年以上，少數(shù) 個(gè)月 代償期 乏力，食欲減退，腹脹，惡心 肝輕度腫大，脾輕或中度腫大。 肝功正?；蜉p度異常，ALT 升高 肝穿刺活檢：確診（假小葉）,臨床表現(xiàn),失代償期 1.全身癥狀:乏力、體重下降、不規(guī)則低熱 2.消化道癥狀：食欲減退，腹脹，腹瀉， 腹痛 3.出血傾向：鼻出血,牙齦出血,皮膚紫癜,胃 腸出血，月經(jīng)過多,臨床表現(xiàn),4.內(nèi)分泌紊亂：男乳發(fā)育、月經(jīng)紊亂、糖尿 病、低血糖 5.門靜

13、脈高壓癥狀 體征：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、 腹壁靜脈曲張、腹水、肝、脾大小改變,并發(fā)癥,一.上消化道出血:嘔血和黑便. 原因:(1)食道和胃底靜脈曲張破裂 (2)30-40%急性胃粘膜病變或 消化性潰瘍 二.肝性腦病:行為失常、意識(shí)障礙、昏迷,并發(fā)癥,三.感染: 呼吸道、胃腸道、膽系感染、泌尿系、 大腸桿菌敗血癥 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:G-桿菌,腹痛,腹水迅速增多,發(fā)燒,腹壓痛,腹膜刺激癥,中毒性休克。 四.原發(fā)性肝癌:血性腹水,肝區(qū)痛，肝迅速增大，肝表面腫塊，AFP增加。,并發(fā)癥,五.肝腎綜合征(功能性腎衰竭) 特征:(1)自發(fā)性少尿或無尿 (2)氮質(zhì)血癥、血肌酐升高 (3)稀釋性低鈉血

14、癥 (4)低尿鈉 六.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 1.低鈉血癥 (1)原發(fā)性低鈉(攝入不足) (2)稀釋性低鈉(利尿,放腹水,ADH增加) 2.低鉀低氯血癥 (1)攝入不足,腹瀉,嘔吐 (2)利尿劑或高滲葡萄糖(10%,25%) 3.酸堿平衡紊亂：呼堿，代堿,并發(fā)癥,七、肝肺綜合征 1、定義：嚴(yán)重肝病+低氧血癥+肺內(nèi)血管 擴(kuò)張+無心肺疾病 2、臨床特征：呼吸困難，立位加重。 3、診斷依據(jù)：立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧梯度20mmHg,影像學(xué)提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。 八、門靜脈血栓形成： 劇烈腹痛、腹脹、血便、休克、脾臟迅速增大、腹水迅速增加,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1.血常規(guī):貧血,

15、Hb,WBC,PLT降低. 2.尿常規(guī):膽紅素(+),尿膽元增加. 3.便常規(guī)：黑便，便潛血陽性 4.肝功能試驗(yàn) 5.血清免疫學(xué)檢查: 6.腹水檢查: 漏出液,血清-腹水白蛋白梯度11 (1)自發(fā)性腹膜炎 WBC500 x106/L,PMN250 x106/L 滲出液,影像學(xué)檢查,(1)鋇餐透視: 食管靜脈曲張:蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損. 胃底靜脈曲張:菊花樣充盈缺損 (2)CT,MRI:對(duì)癌變?cè)\斷率高。 (3)B超:肝表面不光滑，各葉比例失調(diào)（右葉萎 縮，左葉及尾葉增大）、脾大、腹水 門脈主干內(nèi)徑13mm 脾靜脈內(nèi)徑8mm,內(nèi)鏡檢查,（1）食道胃底靜脈曲張程度 （2）RC征 （3）有無門脈高壓性胃病 （4）出血的部位和原因 （5）急診胃鏡的最佳時(shí)間：24-48小時(shí),其他輔助檢查,（1）肝穿刺活組織檢查：假小葉形成（確診） （2）腹腔鏡檢查：肝表面結(jié)節(jié)，撥棒感觸其硬度，活組織檢查。 （3）門靜脈壓力測(cè)定：肝靜脈壓力梯度（HVPG) 10mmHg