嗓音（發(fā)聲）障礙評(píng)定與治療

1、單/擊/此/處/添/加/副/標(biāo)/題/內(nèi)/容嗓音（發(fā)聲）障礙的評(píng)定與治療概述0102嗓音（發(fā)聲）障礙的評(píng)定嗓音障礙的治療03目錄一、定義發(fā)聲是指由喉部聲門發(fā)出聲波，通過喉以上的共鳴腔產(chǎn)生聲音，嗓音（發(fā)聲）障礙所指的“聲”是嗓音（voice）。嗓音（發(fā)聲）障礙是由于呼吸系統(tǒng)及喉存在器質(zhì)性、功能性或神經(jīng)性異常引起的，常見于喉和聲帶炎癥、新生物以及神經(jīng)的功能失調(diào)，通常表現(xiàn)為發(fā)聲時(shí)的音量、音調(diào)、音質(zhì)、聲音持續(xù)時(shí)間以及共鳴等出現(xiàn)異常。第一節(jié) 概述喉軟骨喉關(guān)節(jié)喉部肌群聲帶二、發(fā)聲器官的解剖和生理一二三四第一節(jié) 概述（一）喉軟骨甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨（1對(duì)）、會(huì)厭軟骨。二、發(fā)聲器官的解剖和生理（二）喉關(guān)

2、節(jié)1.環(huán)杓關(guān)節(jié) 2.環(huán)甲關(guān)節(jié)二、發(fā)聲器官的解剖和生理（三）喉部肌群二、發(fā)聲器官的解剖和生理喉內(nèi)肌起止點(diǎn)功能環(huán)杓后肌起于環(huán)狀軟骨后壁，止于杓狀軟骨肌突開啟聲門環(huán)杓側(cè)肌起于環(huán)狀軟骨的兩側(cè)邊緣，止于杓狀軟骨肌突關(guān)閉膜狀聲門杓間肌橫肌水平地延伸于兩塊杓狀軟骨之間，杓斜肌起于杓狀軟骨的肌突，止于相鄰杓狀軟骨的頂端關(guān)閉聲門后半部分環(huán)甲肌起于環(huán)狀軟骨弓，止于甲狀軟骨的下緣增加聲帶張力甲杓肌連結(jié)在甲狀軟骨前聯(lián)合和杓狀軟骨之間增加聲帶張力（四）聲帶聲帶是分層振動(dòng)體，共有五層構(gòu)造，依次為上皮層、固有層淺層、固有層中層、固有層深層、肌層。二、發(fā)聲器官的解剖和生理（五）聲門是指兩片聲帶所形成的空間，可以分為膜狀聲門和

3、軟骨狀聲門。膜狀聲門是由聲帶前五分之三的部分構(gòu)成，軟骨狀聲門由兩側(cè)的聲帶突和聲帶后五分之二的部分構(gòu)成。二、發(fā)聲器官的解剖和生理（六）聲帶振動(dòng)機(jī)制聲帶振動(dòng)肌彈力氣流動(dòng)力學(xué)理論：聲帶振動(dòng)是在呼氣流作用下的一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼氣流是聲帶振動(dòng)的動(dòng)力系統(tǒng)（能源）；聲帶是振動(dòng)體，通過聲帶振動(dòng)將呼氣流轉(zhuǎn)化為振動(dòng)氣流，從而產(chǎn)生喉基音。當(dāng)聲帶閉合時(shí)，聲門下壓增加，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度后，聲門被沖開，氣流通過聲門，在聲門被沖開的瞬間，聲門下開始有黏膜移動(dòng)，似波浪狀，向上、向外移動(dòng)，繞到聲帶上面，此為聲門的開放相。聲門開放后，根據(jù)貝努利效應(yīng)，在聲門開放時(shí)，由于通過聲門的氣流加速，將在聲門區(qū)形成瞬間負(fù)壓，聲帶被吸向內(nèi)，閉合

4、相開始。二、發(fā)聲器官的解剖和生理閉合相時(shí)黏膜向下、相內(nèi)移動(dòng)。當(dāng)向下、向內(nèi)移動(dòng)到雙側(cè)聲帶相互接觸時(shí)，聲門閉合，此為聲門的閉合相。聲門閉合時(shí)，聲門下壓再次升高，聲門再次被沖開。如此反復(fù)循環(huán)，形成聲門的開閉運(yùn)動(dòng)及聲帶振動(dòng)，發(fā)出聲音。二、發(fā)聲器官的解剖和生理二、發(fā)聲器官的解剖和生理閉合相時(shí)黏膜向下、相內(nèi)移動(dòng)。當(dāng)向下、向內(nèi)移動(dòng)到雙側(cè)聲帶相互接觸時(shí)，聲門閉合，此為聲門的閉合相。聲門閉合時(shí)，聲門下壓再次升高，聲門再次被沖開。如此反復(fù)循環(huán)，形成聲門的開閉運(yùn)動(dòng)及聲帶振動(dòng)，發(fā)出聲音。一二三四不良發(fā)聲行為性嗓音疾病聲帶先天性病變聲帶運(yùn)動(dòng)障礙性疾病功能性發(fā)聲障礙三、嗓音疾病單純功能不良性發(fā)聲障礙不良發(fā)聲行為性聲帶病變

5、）聲帶溝聲帶囊腫喉璞聲帶麻痹環(huán)杓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、環(huán)杓關(guān)節(jié)炎。痙攣性發(fā)聲障礙青春期變聲障礙男生女調(diào)女生男調(diào)心因性發(fā)聲障礙不良發(fā)聲行為性嗓音疾病聲音：嘶啞（大聲說話、唱高音明顯）咽喉：間斷性發(fā)音疲勞咽喉痛聲音：聲音嘶啞咽喉部：咽部不適，黏液分泌增多不良發(fā)聲行為性嗓音疾病聲音：持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間聲音嘶啞、低沉、 費(fèi)力、粗糙、失聲咽喉部：疲勞感不良發(fā)聲行為性嗓音疾病先天性發(fā)聲障礙 喉軟化 喉蹼 腭裂 先天性喉氣管裂 聲帶發(fā)育不良先天性聲帶溝 先天性喉囊腫 杓狀軟骨移位 聲音嘶啞，出生后既出現(xiàn)，常伴有先天性 喉喘鳴或呼吸困難喉上神經(jīng)麻痹聲音：發(fā)聲無力、音調(diào) 單一、音長(zhǎng)縮短、咽喉部：易疲勞、誤吸、嗆咳喉

6、返神經(jīng)麻痹聲音：嘶啞無力、氣息聲、音量小咽喉部：呼吸困難、喉喘鳴聲帶運(yùn)動(dòng)障礙性疾病聲音：發(fā)聲緊張、震顫、聲音低啞、語(yǔ)音異常中斷、間歇性失聲、氣息樣聲音其他：頸部肌肉緊張、頸靜脈怒張功能性發(fā)聲障礙第二節(jié) 嗓音（發(fā)聲）障礙的評(píng)定二客觀評(píng)定一主觀評(píng)定三嗓音障礙患者自我評(píng)估1呼吸道情況：氣短（胸片、肺功能評(píng)定、乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)）聲帶矛盾運(yùn)動(dòng)（PVFM）鑒別診斷（喘鳴等）鼾癥（喉干）2相關(guān)病史及手術(shù)史：消化系統(tǒng)（反流性喉炎）鼻、咽炎神經(jīng)系統(tǒng)全麻插管甲狀腺手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部腫瘤等3心理因素：生活、工作壓力性格一、病史采集緊張嗓音（strained，S）總嘶啞度（grade，G）粗糙聲（rough，R）

7、氣息聲（breathy，B）無力嗓音（asthenic，A）評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)采用4級(jí)評(píng)估量表： 0代表正常；1代表輕度障礙；2代表中度障礙；3代表重度障礙。嗓音樣本為談話聲。二、主觀評(píng)定（GRBAS）整句發(fā)音：（1）我和爸爸比捕魚（2）何輝還是很后悔（3）我們玩了游樂園（4）阿姨熬夜看奧運(yùn)（5）農(nóng)民南門拿牛奶（6）皮克抬頭看天空持續(xù)發(fā)元音/a/和/i/每次約3-5秒對(duì)話：說說你今天早上起床后都做了些什么123二、主觀評(píng)定（共識(shí)性聽力-感知嗓音評(píng)估CAPE-V）11聲門下系統(tǒng)2發(fā)聲系統(tǒng)3構(gòu)音與共鳴系統(tǒng)二、客觀評(píng)定嗓音障礙的客觀評(píng)定是指應(yīng)用計(jì)算機(jī)聲學(xué)測(cè)試技術(shù)對(duì)嗓音信號(hào)進(jìn)行測(cè)試分析，嗓音聲學(xué)參數(shù)可以從聲學(xué)角

8、度提示聲帶病理改變的程度及性質(zhì)，為發(fā)聲功能損害程度的評(píng)價(jià)提供客觀指標(biāo)。二、客觀評(píng)定二、客觀評(píng)定二、客觀評(píng)定二、客觀評(píng)定聲學(xué)參數(shù)臨床含義基頻判斷患者是否存在音調(diào)異常：音調(diào)偏高、音調(diào)偏低、音調(diào)單一強(qiáng)度判斷患者是否存在強(qiáng)度過大或強(qiáng)度過小問題微擾反映粗糙聲和嘶啞聲程度標(biāo)準(zhǔn)化聲門噪聲能量反映氣息聲程度是否漏氣平均氣流率反映聲門閉合程度三、嗓音障礙患者自我評(píng)估最常采用的患者自我評(píng)估方法是嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI），VHI由功能（F）、生理（P）和情感（E）三個(gè)范疇（維度）的30個(gè)條目（問題）組成，每一范疇包括10個(gè)條目。功能范疇描述了患者日常生活中使用嗓音的障礙情況；

9、情感范疇反映嗓音障礙引起的情感反應(yīng)；生理范疇描述了患者喉部不適的感受和發(fā)出聲音的變化。用0到4描述情況發(fā)生的頻繁（或嚴(yán)重）程度：0 從未出現(xiàn)；1 偶爾出現(xiàn)；2 有時(shí)出現(xiàn)；3 經(jīng)常出現(xiàn)；4 總是出現(xiàn)?？偡衷礁撸瑒t表示嗓音障礙對(duì)患者的影響越大。 發(fā)聲障礙治療需要多學(xué)科共同參與才能完成 耳鼻咽喉科專家 言語(yǔ)病理學(xué)家 聲樂教師 腫瘤學(xué)家 放射學(xué)家 病理學(xué)家 放射治療學(xué)者 吞咽治療學(xué)者多學(xué)科合作治療原則選擇合理的訓(xùn)練時(shí)機(jī) 重新建立正常的運(yùn)動(dòng)模式 進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練 確定適合的訓(xùn)練量補(bǔ)償和接受 指導(dǎo)和訓(xùn)練相結(jié)合：注意保健、適當(dāng)休聲 （一）基礎(chǔ)性訓(xùn)練1、放松訓(xùn)練2、聲帶放松訓(xùn)練3、哈欠-嘆息訓(xùn)練4、咀嚼訓(xùn)練

10、1、頸部放松訓(xùn)練：向前運(yùn)動(dòng) 頸部放松，頭部隨著重量向前低下，下頜迅速觸及胸部，然后將下頜緩慢上抬，直至頭部恢復(fù)正常的直立位。重復(fù)該運(yùn)動(dòng)十次。頸部放松訓(xùn)練：向后運(yùn)動(dòng)頸部放松，頭部隨著重量向后傾，下頜上抬，然后將下頜緩慢低下至頭部恢復(fù)正常的垂直位。重復(fù)該運(yùn)動(dòng)十次。頸部放松訓(xùn)練：向左運(yùn)動(dòng) 頭部直立，然后頸部放松，頭部隨重量倒向左側(cè)，感覺右頸部被拉直，然后頭部恢復(fù)直立位。重復(fù)該運(yùn)動(dòng)五次。頭部直立，然后頸部放松，頭部隨重量倒向右側(cè)，感覺左頸部被拉直，然后頭部恢復(fù)直立位。重復(fù)該運(yùn)動(dòng)五次。頸部放松訓(xùn)練：向右運(yùn)動(dòng)2、聲帶放松訓(xùn)練：平調(diào)向前運(yùn)動(dòng) 深吸氣之后，緊閉雙唇，由肺部發(fā)氣，雙唇振動(dòng)并帶動(dòng)聲帶振動(dòng)，發(fā)“嘟”

11、音。向正前方重復(fù)五次。聲帶放松訓(xùn)練：平調(diào)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 深吸氣之后，緊閉雙唇，由肺部發(fā)氣，雙唇振動(dòng)并帶動(dòng)聲帶振動(dòng)，頭部同時(shí)做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，發(fā)“嘟”音。左右旋轉(zhuǎn)各重復(fù)做五次。 聲帶放松訓(xùn)練：升調(diào)左右運(yùn)動(dòng) 深吸氣之后，緊閉雙唇，由肺部發(fā)氣，雙唇振動(dòng)并帶動(dòng)聲帶振動(dòng)，音調(diào)向上（或者向下）變化，發(fā)“嘟”音。向左前方和右前方各重復(fù)五次。 聲帶放松訓(xùn)練：降調(diào)左右運(yùn)動(dòng) 深吸氣之后，緊閉雙唇，由肺部發(fā)氣，雙唇振動(dòng)并帶動(dòng)聲帶振動(dòng)，音調(diào)向上（或者向下）旋轉(zhuǎn)，發(fā)“嘟”音。向左前方和右前方各重復(fù)五次。 3、哈欠嘆息法 嘆息時(shí)的音調(diào)與自然音調(diào)非常接近。對(duì)于需要降低音調(diào)的患者而言，嘆息時(shí)所產(chǎn)生的嗓音是非常好的訓(xùn)練參照。打哈欠時(shí)深吸氣

12、，嘆息時(shí)呼氣，嘴和喉部立刻就會(huì)得到放松。打哈欠（沒有聲音）和隨后的嘆氣帶出喉音，可以讓氣流慢慢地呼出來。哈欠嘆息法 使用下面五種聲音訓(xùn)練延長(zhǎng)嘆息：/h-，h-，h-/ho-，hao-，ho-/hm-，hm-，h-m-/哈哈哈哈，哈哈哈哈，哈哈哈哈蛤螞蛤螞，蛤螞蛤螞，蛤螞蛤螞4、咀嚼法音調(diào)異常的患者，不僅說話時(shí)不能張大嘴巴，而且平時(shí)也總是緊咬著牙關(guān)的。這是一種緊張的說話方式。咀嚼法可以幫助患者張大嘴巴，起到使嘴和喉部放松的作用。在咀嚼的同時(shí)訓(xùn)練說話，就能形成與自己的自然音調(diào)非常接近的音調(diào)。這種訓(xùn)練簡(jiǎn)單且易操作，趣味性強(qiáng)，而且效果明顯。咀嚼法對(duì)著鏡子訓(xùn)練咀嚼動(dòng)作。張開嘴時(shí)看到上下牙齒之間的距離至少

13、有兩指寬。運(yùn)動(dòng)下頜，舌部做上下運(yùn)動(dòng)，夸大嘴部運(yùn)動(dòng)咀嚼時(shí)輕聲發(fā)以下的音節(jié)。/y-m-, y-m-, y-m-/咀嚼法在咀嚼的同時(shí)訓(xùn)練發(fā)以下的音節(jié)。/n-，n-，n-/d-，n-，n-/gu-，gu-，gu-/l-，l-，l-/hu-，hu-，hu-/發(fā)以上單音節(jié)的時(shí)候，可以延長(zhǎng)韻母的發(fā)音時(shí)間。在進(jìn)行這項(xiàng)訓(xùn)練的時(shí)候，其音調(diào)應(yīng)該接近于自然音調(diào)。（二）針對(duì)性治療音量(響度)異常的訓(xùn)練音調(diào)異常的訓(xùn)練痙攣性發(fā)聲的訓(xùn)練音質(zhì)異常的訓(xùn)練音調(diào)異常的訓(xùn)練 熱身運(yùn)動(dòng)，如哈欠嘆息法、咀嚼法等。變調(diào)訓(xùn)練（降調(diào)或升調(diào)），變調(diào)訓(xùn)練的目的是通過評(píng)定找出患者的習(xí)慣音調(diào)，使其改變并接近自然音調(diào)。轉(zhuǎn)調(diào)訓(xùn)練，其訓(xùn)練目的在于使患者恢復(fù)正

14、常的語(yǔ)調(diào)變化。響度異常的訓(xùn)練 （一）增加響度訓(xùn)練用力搬椅法、掩蔽法等。（二）降低響度訓(xùn)練大小聲交替發(fā)聲訓(xùn)練等。（三）響度變化訓(xùn)練大小聲交替發(fā)聲訓(xùn)練等。音質(zhì)異常的訓(xùn)練 （一）粗糙聲的治療哈欠嘆息法、氣息音法、張嘴法等。（二）氣息聲的治療硬起音發(fā)音方式、提高音量、減少每次呼吸說出單詞量等。（三）共鳴異常的治療1、糾正鼻漏氣訓(xùn)練：屏氣、鼓腮、吹2、糾正鼻音化訓(xùn)練：發(fā)舌根音 發(fā)ka、ka、ka，發(fā)ka、ga、ka（三）嗓音障礙的行為治療1、半封閉聲道發(fā)聲練習(xí)2、共鳴嗓音療法成人版3、共鳴嗓音療法兒童版4、氣流輕聲療法5、嗓音功能訓(xùn)練6、發(fā)聲阻力訓(xùn)練7、行為誘發(fā)型技術(shù)無喉者復(fù)聲訓(xùn)練（五）帕金森患者的嗓音

15、訓(xùn)練LSVT LOUD預(yù)防和治療 保守治療 藥物治療：抗生素、激素、中藥及其他對(duì)癥藥物霧化吸入與理療：抗酸藥物的應(yīng)用：應(yīng)用H2受體阻斷劑及質(zhì)子泵抑制劑控制咽喉部酸性物質(zhì)反流、改善發(fā)音肉毒素A喉內(nèi)肌注射治療痙攣性發(fā)音障礙 糾正不良生活習(xí)慣 忌煙酒，避免辛辣等刺激性食物，以減少對(duì)聲帶的刺激。對(duì)于由于精神因素等引起的功能性發(fā)音障礙，同時(shí)還需配合心理治療，以獲得滿意的療效嗓音是天生的，無論好壞，都沒必要去改變？使用溫柔的語(yǔ)氣更有魅力？用低音調(diào)說話的效果更好？通過增加說話的響度來獲得自信？胸式呼吸？說話時(shí)表現(xiàn)為慢性呼吸功能短促？如何將所學(xué)知識(shí)用于自己用嗓誤區(qū)你是否有如下困擾？用嗓過多、聲帶疲憊聲音嘶啞、

16、聲帶疼痛聲音不好聽如何使用合適的嗓音在不同場(chǎng)合體現(xiàn)自己的身份嗓音自測(cè)表嗓音自測(cè)1你經(jīng)常感到說話時(shí)呼吸變得短促嗎？11你的嗓音聽起來過于緊張嗎？2你不喜歡聽錄制下來的自己的嗓音嗎？12當(dāng)你疲憊或緊張時(shí)，容易失聲嗎？3一用嗓說話，你就感到累嗎？13說話時(shí)，你的嗓音令你失望嗎？4電話里的陌生人認(rèn)為你比實(shí)際年齡老嗎？14你想要改變你的音調(diào)嗎？5當(dāng)你疲勞的時(shí)候，嗓音很輕嗎？15你感到你的聲音聽起來不像是自己的嗎？6你的嗓音在早晨和夜間是不同的嗎？16你經(jīng)常需要清嗓嗎？7長(zhǎng)時(shí)間說話之后，你的喉部不舒服嗎？17當(dāng)你過敏或感冒時(shí)，你有時(shí)會(huì)失聲嗎？8在某些場(chǎng)合，是不是他人無法聽清楚你在說什么？18長(zhǎng)時(shí)間說話之后

17、，你的嗓音是不是會(huì)聽起來過度干澀？9你的嗓音聽起來不如以前嗎？19人們經(jīng)常誤解你說話的意思嗎？10你的嗓音聽起來鼻音很重嗎？20當(dāng)你和陌生人通電話時(shí)，對(duì)方常弄錯(cuò)你的性別嗎？logo嗓音等級(jí)表肯定回答的數(shù)量等級(jí)0-1個(gè)正常3-4個(gè)輕度影響5-8個(gè)中度影響9個(gè)以上重度影響怎么辦？提高認(rèn)識(shí)了解并調(diào)整不利因素環(huán)境有害因素描述空氣質(zhì)量灰塵、油煙氣味、濃霧等特殊場(chǎng)合電話、麥克風(fēng)、汽車、飛機(jī)、公開演講等濕度干燥或者潮濕的環(huán)境噪聲娛樂、辦公室、旅游、外界噪聲交談的距離太近、太遠(yuǎn)、大房間、室外交談不利的環(huán)境因素不利的生理因素有害的生理因素描述老化隨著年齡增長(zhǎng)，嗓音會(huì)出現(xiàn)一定程度的變化過敏或感染一些疾病會(huì)影響嗓音

18、疲勞疲勞在嗓音中也會(huì)體現(xiàn)恐懼恐懼心理會(huì)對(duì)呼吸道產(chǎn)生影響生理激素的變化腺體的變化也可能造成嗓音的變化水合因素呼吸道的干燥程度嚴(yán)重地影響到嗓音音質(zhì)藥物性影響一些藥物會(huì)對(duì)嗓音產(chǎn)生影響成癮性活動(dòng)或藥物吸煙、喝酒、吸毒均會(huì)對(duì)嗓音造成影響提高認(rèn)識(shí)了解機(jī)制改變不良用嗓習(xí)慣嗓音誤用嗓音誤用描述呼氣不足你不能有效的進(jìn)行言語(yǔ)呼吸身體姿勢(shì)的問題你的坐姿或站姿出現(xiàn)問題音調(diào)問題你說話的音調(diào)過高或過低響度問題你說話的響度太響或太弱硬起音你說話時(shí)過于費(fèi)力清嗓你不時(shí)地清嗓喉部聚焦你的嗓音過于低沉牙關(guān)緊閉你說話時(shí)，張嘴幅度不夠鼻音化你說話時(shí)，鼻音過重不停地說你不停地說話，使嗓音疲勞環(huán)境壓力壓力導(dǎo)致的用嗓問題用嗓誤區(qū)對(duì)用嗓的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)導(dǎo)致的嗓音問題正確的呼吸呼吸中國(guó)人最長(zhǎng)聲時(shí)（MPT）的參考值年齡（歲）MPT的最小要求（秒）MPT的訓(xùn)練目標(biāo)（秒）男女男女42244544556667778899888101099911111099121111101013121210101312131111151414121