IVF-ET并發(fā)癥及處理

1、. 1，IVF-ET并發(fā)癥和處理，2，IVF-ET定義：包括體外受精胚移植、藥物排卵誘發(fā)卵體外受精胚培養(yǎng)移植等過程。 目前，許多生殖中心報告成功率為40-60%，為千萬家庭帶來了好處。3、IVF :雙刃劍1 .福不孕夫婦2 .并發(fā)癥：卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、腹腔出血及感染等。4、第一部分：近期影響、5、關(guān)于超排卵的并發(fā)癥： (一)卵巢過度刺激綜合征(OHSS):1，總體發(fā)生率：約20%，其中，重度與1使用超排卵促進(jìn)劑的種類、劑量、治療方案、患者的內(nèi)分泌狀況及有無妊娠等因素有關(guān)。 妊娠周期OHSS的發(fā)生率約為4倍非妊娠周期。6、2、發(fā)病機(jī)制：具體不明，可能與卵巢腎素(ra )血管緊張素(a

2、ll )醛固酮系統(tǒng)(RAAS )血管內(nèi)皮生長因子(VEGF )炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子有關(guān)的OHSS的發(fā)生：多因素協(xié)同作用的結(jié)果。7，3，臨床表現(xiàn)： (1)腹水，胸水，(2)少尿，(3)凝血功能異常：粘稠度增加，凝血功能障礙，甚至血栓形成。 (4)消化道癥狀：胃腸道不適，食欲減退，惡心、嘔吐。 hCG是卵巢過度刺激癥發(fā)生的重要因素。8、4、病情等級(1)輕度：下腹不適，感覺沉重或輕度下腹痛，伴胃納差，略感疲勞。 E2水平10厘米； 體重增加了4.5公斤。 一部分患者伴有水電解質(zhì)的紊亂。 9，5，高風(fēng)險因子(1)年輕(4000pg/ml，卵泡數(shù)30 (5)過敏體質(zhì)：重度OHSS中50%有過敏病史(6)

3、其他：卵巢血管阻力下降測定卵巢大小也可能有助于預(yù)測OHSS的發(fā)生預(yù)防：缺乏有效治療，預(yù)防更為重要。 (1)仔細(xì)選擇超排卵對象，E2水平與b超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)相結(jié)合。 (2)個體化用Gn原則：延長GnRH-a，強(qiáng)化下降調(diào)節(jié)，延遲開始使用Gn的時間，以低劑量Gn啟動，然后根據(jù)E2水平和卵泡數(shù)調(diào)整Gn使用量。11、(3)及時取消周期或延遲HCG注射時間，減少其注射量：在可能懷疑重癥OHSS者，如超排卵早期(卵泡直徑14mm )，應(yīng)立即取消本周期。 少或停止注射hCG，后者可進(jìn)行未成熟卵子培養(yǎng)。 另外，由于患者接受了GnRH-a降低調(diào)節(jié)，提出GnRH-a代替hCG來刺激LH峰尚未得到證實。 (4)黃體期不由h

4、CG而由p支持。 血中E2水平的hCG: E2:2500-3000pg/ml，將hCG減少到5000IU，決定是否誘發(fā)排卵，有人不支持hCG黃體。 E2 :3000-5000 pg/ml注射hCG5000IU誘發(fā)排卵，胚胎冷凍。 E25000 pg/ml，不能注射hCG。13、(5) Coasting療法：出現(xiàn)明顯的OHSS傾向，每天繼續(xù)使用GnRH-a，從FSH和HMG1停止使用數(shù)天，使用hCG，可減少重度OHSS的發(fā)生。 (6)防止早期卵采集(ETfa ) OHSS :投用HCG 10-12小時后，先采集一個卵巢的卵泡，36h采集另一個卵巢的卵泡，進(jìn)行et。 結(jié)果：懷孕率高，胚胎存活率高。

5、 (7)全胚胎冷凍保存：雖然不能減少OHSS的發(fā)生，但能減輕病情及其并發(fā)癥。 不要浪費初期的刺激周期。14、(8)白蛋白和免疫球蛋白的防治：取卵時靜脈滴注白蛋白或免疫球蛋白預(yù)防OHSS的發(fā)生。 其機(jī)理不清，可能有利于保持膠體滲透壓，降低游離E2和一些有害因子水平。 (9)未成熟卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)(IVM ) :卵泡D14mm以下時注射hCG，36h后可見卵泡全部穿刺，檢測未成熟卵母細(xì)胞，體外培養(yǎng)成熟后進(jìn)行IVF或ICSI。 由于卵泡最終不成熟，E2水平在安全范圍內(nèi)，避免OHSS的發(fā)生。15、7、治療：缺乏明確有效的方法。 原則：輕度密切觀察，中度適當(dāng)干預(yù)，重度患者積極治療。、16、盆腹腔檢查、禁

6、止重壓及激烈運(yùn)動，并鼓勵患者注意休息，少量飲食；對中重度患者的治療包括： (1)注意精神鼓勵，確立克服疾病的信心。 (2)使促性腺激素?zé)o效時，用肌肉注射和陰道注射黃體酮代替含有hCG的hCG進(jìn)行黃體支持。17、(3)糾正血液容量：是預(yù)防各種循環(huán)障礙并發(fā)癥的關(guān)鍵。 可以使用白蛋白、低分子右旋糖酐的擴(kuò)張和利尿劑，根據(jù)需要可以使用肝素抗凝固防止血栓形成，同時監(jiān)測水電酸堿平衡和血液凝固狀態(tài)的病情穩(wěn)定后，停止補(bǔ)液，嚴(yán)格控制水?dāng)z取量，保持1L/d，胸腹水增加、18、(4)胸腹水處理：患者因大量腹水引起腹部疼痛或嚴(yán)重不適時，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸穿或腹穿，減輕癥狀。 在重癥病例腹穿刺時，可以同時提取卵巢黃素囊

7、腫液，減少進(jìn)入血液循環(huán)的E2量。 (19 )改善血管通透性：采用消炎痛、強(qiáng)力松龍等前列腺素拮抗劑，可減少毛細(xì)血管的滲出。 (6)其他藥物： OHSS合并腎功能衰竭患者，在補(bǔ)充血容量的前提下，可點滴多巴胺5mg/kg.min，擴(kuò)張腎血管。 (7)一般增大的卵巢無需手術(shù)即可自行消退，但要注意卵巢囊腫破裂、出血或扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，必要時進(jìn)行手術(shù)治療。 (8)全身狀況不好時要注意預(yù)防感染；重癥患者必須堅決停止妊娠。20、2、穿刺取卵手術(shù)并發(fā)癥(一)取卵穿刺損傷和出血：陰道b超引導(dǎo)下取卵一般安全，但可能損傷相鄰腸道、輸尿管、膀胱甚至血管，引起盆腔內(nèi)出血等。 發(fā)生率為0.2%。 原因：骨盆粘連，穿刺針受力后轉(zhuǎn)彎

8、，技術(shù)操作不熟練等。21，1臨床表現(xiàn)和診斷(1)疼痛等：伴有逐漸加重的腹部疼痛、惡心、嘔吐、冷汗等癥狀、血尿等，應(yīng)特別注意。 (2)腹膜刺激癥狀：腹肌緊張、下腹部壓痛、反跳痛等癥狀成像。 (3)失血性休克：降血壓、脈搏弱、加速等。 (4) B超檢查：可診斷有無內(nèi)出血發(fā)生。22、2處理(1)陰道壁或?qū)m頸穿刺點少量出血：紗布壓迫止血，24內(nèi)取出，需宮頸鉗短時鉗止血。 但是，必須監(jiān)測腹腔內(nèi)出血的可能性。 (2)少量盆腔內(nèi)出血可用止血藥，嚴(yán)格觀察血壓、脈搏，一般可自行停止，無需手術(shù)治療。 (3)發(fā)生大量不能控制的內(nèi)出血時，在輸液或輸血條件下，立即進(jìn)行剖腹手術(shù)治療，同時停止本周期的治療。 (2)生殖器和

9、盆腔可能存在慢性炎癥的患者，因陰道操作而反復(fù)感染的危險性增高。 有骨盆膿腫或卵巢膿腫形成的報告，發(fā)生率為0.4%。 術(shù)前要注意外陰、陰道、宮頸的清潔和清洗，手術(shù)時盡量減少穿刺次數(shù)，避免腸道損傷有助于減少術(shù)后感染的發(fā)生，必要時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 確認(rèn)盆腔感染發(fā)生后，應(yīng)放棄后續(xù)步驟，進(jìn)行相應(yīng)治療。24、3、輔助生殖治療后妊娠并發(fā)癥(一)自然流產(chǎn)： 25%左右。 原因患者普遍年齡偏高與染色體畸變感染率升高有關(guān)。 (二)異位妊娠：發(fā)生率為2.1%9.4%，明顯高于自然妊娠。 可能與胚胎移植時移植管進(jìn)入宮腔的深度、移植管內(nèi)的液體量、移植時的注入速度、移植胚胎數(shù)量的多寡、移植后患者的體位、胚胎在宮腔內(nèi)的

10、游走、胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性、子宮輸卵管感染率高有關(guān)。 先天畸形：發(fā)生率2.25%左右。 據(jù)報道，IVF后的男性新生兒尿道下裂發(fā)生的危險性上升5倍。 然而，許多文獻(xiàn)認(rèn)為，整體上對正常人群采用IVF-ET或其他輔助生殖技術(shù)得到的兒童先天性和染色體畸變率并未上升。 (四)多胎妊娠：一次妊娠同時形成兩個以上胎兒稱為多胎妊娠。母嬰妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。26、4、其他問題(一)使用GnRH-a過程中意外妊娠(二)實驗室污染和交叉感染問題、27、第二部分長期影響、28、一、超排卵治療(一)卵巢癌病因不明，包括遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌等因素。 有學(xué)者認(rèn)為卵巢是促性腺激素的靶器官，高Gn水平是發(fā)生卵巢癌的危險因素，提示促排卵藥物可增加發(fā)生卵巢腫瘤的風(fēng)險。 但是，也表明超排卵促進(jìn)劑不是卵巢腫瘤的高風(fēng)險因子。 (29 )乳腺癌在促排卵過程中，多卵泡的發(fā)育和排卵產(chǎn)生高水平的雌激素，可能使女性面臨乳腺癌潛在增長的環(huán)境。 因此，特別是對于反復(fù)進(jìn)行超排卵