脂肪肝：影像表現(xiàn)

1、脂肪肝：影像表現(xiàn)及診斷陷阱,脂肪沉著是斷層掃描肝臟最常見(jiàn)的異常表現(xiàn)。常見(jiàn)表現(xiàn)包括彌漫性脂肪沉著、彌漫性脂肪沉著伴部分正常肝、局灶性脂肪沉著，不典型表現(xiàn)（如：多結(jié)節(jié)樣、血管周?chē)境林?huì)導(dǎo)致與腫瘤、感染及血管性病變鑒別診斷困難，特別是在肝臟混雜或不均勻脂肪沉著時(shí)。為了避免誤診以及正確建議進(jìn)一步檢查，影像醫(yī)生應(yīng)熟悉肝臟脂肪沉著的各種表現(xiàn)，特別是在超聲、CT、MRI上的不同表現(xiàn)。另外，了解其高危因素以及病理生理學(xué)、組織細(xì)胞學(xué)、流行病學(xué)特征有助于避免誤診及制定進(jìn)一步檢查計(jì)劃,前言脂肪肝是腹部斷層掃描肝臟常見(jiàn)表現(xiàn)，影像檢查?？勺鞒鲋苯釉\斷，但肝臟脂肪沉著可有類(lèi)似腫瘤、感染、血管性病變的表現(xiàn)，這常導(dǎo)致誤

2、診、不必要進(jìn)一步檢查及侵入性手段。為了避免類(lèi)似錯(cuò)誤，影像醫(yī)生應(yīng)了解肝臟脂肪沉著的各種表現(xiàn)，本文講述了肝臟脂沉著的病理生理學(xué)、組織細(xì)胞學(xué)、流行病學(xué)及影像表現(xiàn)。作者描述了肝臟脂肪沉著超聲、CT、MR的不同表現(xiàn)，同時(shí)討論了診斷陷井及怎樣鑒別肝臟脂肪沉著與其它肝臟危害更大的疾病。,高危因素及病理生理特點(diǎn)脂肪肝是指以甘油三脂在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)沉積的一大類(lèi)疾病，最常見(jiàn)的兩種情型是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是過(guò)量飲酒導(dǎo)致，非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗及其代謝綜合征，其它導(dǎo)致肝臟脂肪沉著的原因有病毒性肝炎和大量服用某些藥物。少見(jiàn)的情況還有飲食和營(yíng)養(yǎng)因素及先天性因素（表）。,以上情形均會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘

3、油三脂堆積從而影響肝細(xì)胞脂質(zhì)代謝，特別是影響自由脂肪酸代謝途徑（1-6），肝臟中央（中心靜脈附近）肝細(xì)胞最容易代謝疲勞而較周邊的肝細(xì)胞易于發(fā)生脂肪堆積（1，7），這種情況下，中心靜脈區(qū)域易于發(fā)生肝細(xì)胞脂肪變性。進(jìn)而出現(xiàn)整個(gè)肝葉彌漫性相對(duì)均勻的脂肪沉著（7,在很多情況下，脂肪肝可發(fā)展到脂肪肝肝炎（伴有炎變、細(xì)胞損害、或纖維化伴脂肪變性）然后發(fā)展到肝硬化（7-10）。然而，由于脂肪肝發(fā)展到脂肪肝肝炎不常見(jiàn)，有人提出“兩擊”理論，“第一擊”是肝細(xì)胞內(nèi)甘油三脂堆積，它使肝細(xì)胞易于遭受“第二擊”，但在不發(fā)生“第二擊”時(shí)，病情不會(huì)進(jìn)行性加重。雖然“第二擊”具體情況還不太明確，但它被認(rèn)為是進(jìn)一步加重的細(xì)胞損

4、害事件，它促進(jìn)炎變和細(xì)胞損害，并推進(jìn)肝臟纖維化及肝硬化的發(fā)生。有資料表明，肝細(xì)胞變性與其它疾病，如：病毒性肝炎并存會(huì)促進(jìn)病情進(jìn)展，這就支持“兩擊”理論。在放射學(xué)文獻(xiàn)中，肝臟脂肪浸潤(rùn)常用于描述脂肪沉著，盡管常用，但這個(gè)述語(yǔ)是一個(gè)誤導(dǎo)，因?yàn)橹窘?rùn)的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)是肝細(xì)胞內(nèi)游離的甘油三脂滴聚積，而在其它類(lèi)型細(xì)胞中少見(jiàn)。肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤(rùn)并不發(fā)生，而脂肪肝更準(zhǔn)確，因此本文采用了脂肪肝這個(gè)述語(yǔ)。為了分級(jí)需要，病理學(xué)家視覺(jué)估計(jì)肝細(xì)胞內(nèi)包含脂滴的部分，常采用五級(jí)分法（0%，1%-5%，6%-33%，34%-66%，67%），沒(méi)有考慮脂滴的大小。,脂肪肝流行病學(xué)脂肪肝譜通人群的發(fā)病率是15%，在大量飲酒（60g每天

5、）的人群中發(fā)病率約45%，在高脂血癥（50%）或肥胖（30kg/m2）人群約75%，而在肥胖且大量飲酒的人群達(dá)95%（4，11-16）。脂肪肝的影像診斷肝臟活檢組織學(xué)分析是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)，但脂肪肝亦可由斷層掃描作出診斷。,超聲診斷正常肝臟回聲相當(dāng)或略高于腎皮質(zhì)及脾臟，肝內(nèi)血管清楚顯示，肝臟后緣清晰勾勒（Fig 1）。如果肝臟回聲超過(guò)腎皮質(zhì)或脾臟，超聲波衰減，肝臟輪廓模糊，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清，便可診斷脂肪肝（17-21）。為了避免假陽(yáng)性，須滿(mǎn)足上述兩個(gè)以上條件，方可作出診斷。,CT診斷平掃，肝臟密度略高于脾臟及血液，肝內(nèi)血管呈相對(duì)低密度（Fig 2）。如果肝臟值低于40Hu（24-26）或肝臟

6、CT值低于脾臟10Hu（17，22，23）以上，可以診斷脂肪肝。在嚴(yán)重的脂肪肝病例，肝內(nèi)血管相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)呈高密度（17）。也有人支持其它它標(biāo)準(zhǔn)，Ricci等通過(guò)測(cè)量肝脾密度比例，認(rèn)為比值小于1為脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（27）。這組試驗(yàn)也通過(guò)平掃CT與脂肪校準(zhǔn)的模型來(lái)測(cè)量肝臟脂肪成份。CT增強(qiáng)掃描診斷脂肪肝則不太可靠，因?yàn)檫@時(shí)肝臟與脾臟密度差異與掃描時(shí)間及掃描技術(shù)有關(guān)，而且正常值及異常值范圍有重疊（28，29）。增強(qiáng)掃描時(shí)若肝臟密度絕對(duì)值低于40Hu時(shí)，可以診斷脂肪肝，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)限制了敏感性。,MR診斷化學(xué)位移梯度回波成像同像位與反像位圖像最常用于診斷脂肪肝，正常肝實(shí)質(zhì)同相位與反像位信號(hào)強(qiáng)度相似(Fi

7、g 3)。如果反像位肝臟信號(hào)較同相位減低（30-33），則可能存在脂肪肝，并且根椐信號(hào)減低的程度還可以定量測(cè)量肝臟脂肪。根椐應(yīng)用化學(xué)脂肪飽和序列，觀(guān)察肝臟信號(hào)強(qiáng)度的丟失，可以診斷肝臟脂肪沉著，但不如化學(xué)位移梯度回波序列診斷脂肪肝敏感。在同相位梯度回波圖像、T1或T2自旋回波圖像上，信號(hào)較正常肝臟高也提示肝臟脂肪沉著，但這種表現(xiàn)既不敏感也不特異（30-32，35，36）除非測(cè)量技術(shù)被精確校準(zhǔn)。MR質(zhì)子波譜是測(cè)量脂肪肝最準(zhǔn)確非侵入性方法（37-39）。但這種方法不生成解剖圖像，因此不在本文的討論范圍。,準(zhǔn)確檢測(cè)和分級(jí)有報(bào)到超聲檢測(cè)脂肪肝的敏感性和特異性分別為60-100%和77-95%（4，17，

8、19），平掃CT為43-95%和90%（40），化學(xué)位移梯度回波圖像為81%和100%（31）。盡管目前處于發(fā)展階段的MR看來(lái)即使在肝臟脂肪成份較低時(shí)都比較可靠，但肝臟脂肪成份低于活體肝臟重量的30%時(shí)，超聲、CT、MR診斷脂肪肝還是不太可靠（19，23）。目前一些研究改進(jìn)了CT和MR技術(shù)，有望定量分級(jí)脂肪（27，31，34，37）。,肝臟脂肪浸潤(rùn)表現(xiàn)彌漫性脂肪浸潤(rùn)彌漫性脂肪浸潤(rùn)是肝臟脂肪浸潤(rùn)最常見(jiàn)的類(lèi)型，肝臟均勻受累，根椐標(biāo)準(zhǔn)可直接作出診斷（Figs 4-6）,局灶性脂肪浸潤(rùn)和彌漫性脂肪浸潤(rùn)伴局灶性正常肝局灶性脂肪沉著和彌漫性脂肪沉著伴局灶性正常肝是比較少見(jiàn)的類(lèi)型，這時(shí)局灶性脂肪沉著灶和局灶

9、性正常肝有特定的發(fā)生部位（例如，鐮狀韌帶或靜脈韌帶附近，肝門(mén)及膽囊窩）（41-46）；機(jī)理尚不完全清楚，但被認(rèn)為與這些區(qū)域有異常靜脈引流有關(guān)，例如：異常胃靜脈引流（41，44）。有報(bào)到肝臟胰島素瘤轉(zhuǎn)移灶附近肝臟脂肪沉著，據(jù)認(rèn)為這與局部胰島素影響肝細(xì)胞甘油三脂合成及循環(huán)有關(guān)（47-49）。由于局灶性脂肪沉著和彌漫性脂肪沉著伴局灶性正常肝可呈類(lèi)似腫塊表現(xiàn)，影像上考慮脂肪浸潤(rùn)灶而不考慮腫塊，理由如下：肝臟局陷性脂肪沉著彌漫性脂肪沉著伴局灶性正常肝有特征性發(fā)生部位，對(duì)肝血管和肝內(nèi)其它結(jié)構(gòu)沒(méi)有占位效應(yīng)，呈地圖形而不是圓形或卵圓形，邊界不清楚，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化類(lèi)似或弱于正常肝實(shí)質(zhì)。受累區(qū)域常相對(duì)較小，但有時(shí)病

10、灶與正常肝實(shí)質(zhì)可融合成一大片不均質(zhì)區(qū)域（Figs 7-9）。,多灶性脂肪沉著多灶性脂肪沉著是一種不常見(jiàn)表現(xiàn)，病灶散布在整個(gè)肝內(nèi)，無(wú)特定的位置（Fig 10）（50-52）。病灶可為圓形或卵圓形，類(lèi)似結(jié)節(jié)表現(xiàn)。作出正確診斷困難，特別是已知患有惡性腫瘤的病例。這時(shí)，化學(xué)位移梯度回波序列圖像就比CT或超聲診斷可靠。其它，如占位效應(yīng)、病灶大小隨時(shí)間變化不大、病灶增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化程度與正常肝實(shí)質(zhì)相似或低于肝實(shí)質(zhì)。一些病例，脂肪沉著灶有融合（Fig 11）。多灶性脂肪沉著也可見(jiàn)于一些肝硬化病人的再生結(jié)節(jié)中，這就是含脂再生結(jié)節(jié)。除此之外，肝內(nèi)多灶性脂肪沉著發(fā)病機(jī)理尚不明確。,血管周?chē)境林蝺?nèi)血管周?chē)境?/p>

11、著以前已有過(guò)描述（24）。其特征是圍繞肝靜脈、門(mén)靜脈、或兩者周?chē)闹緯炄?Fig 12,13)。在掃描平面與血管平行時(shí)，呈軌道狀或管狀表現(xiàn)，在掃描平面與血管垂直時(shí)，呈環(huán)形或圓形?？煽康脑\斷依據(jù)是反相位病變信號(hào)較同相位明顯減低，而且對(duì)其圍繞的血管無(wú)占位效應(yīng)。肝內(nèi)血管周?chē)境林陌l(fā)病機(jī)理尚不清楚。,包膜下脂肪沉著在腎衰及胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，在腎透析過(guò)程中，胰島素會(huì)被加在透析液中，在加入胰島素時(shí)，肝包膜下肝細(xì)胞比其余部位肝細(xì)胞接觸更高濃度的胰島素。由于胰島素促進(jìn)自由脂肪酸轉(zhuǎn)化為甘油三脂，腹膜腔給胰島素導(dǎo)致肝包膜下脂肪沉著，表現(xiàn)為清楚的脂肪結(jié)節(jié)或肝臟邊緣融合的脂肪沉著區(qū)域（49，53）。結(jié)合臨

12、床病史和影像表現(xiàn)將有助于脂肪肝的正確診斷。,一般說(shuō)來(lái)，局灶性或多灶性脂肪沉著與肝臟原發(fā)病灶（例如：肝細(xì)胞肝癌，肝腺瘤，和局灶性結(jié)節(jié)樣增生）或轉(zhuǎn)移性病灶的鑒別診斷并不困難，因?yàn)檫@些病灶有占位效應(yīng)，而且在注射造影劑后有明顯的或不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)可有壞死或出血(Fig 14-16)。浸潤(rùn)性肝細(xì)胞肝癌是個(gè)例外，在CT圖像上，它表現(xiàn)很輕度占位效應(yīng)，很少壞死，與正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度相近，與不均勻脂肪沉著很相似。我們的經(jīng)驗(yàn)是，MR圖像?？勺鞒稣_診斷，但是合結(jié)纖溶酶標(biāo)記則更有幫助。,乏血供性轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤與乏血供性轉(zhuǎn)移移瘤和淋巴瘤鑒別比較困難，但根椐臨床表現(xiàn)，及影像特征（如：病灶形態(tài)、位置、脂肪成分）常能作出

13、正確診斷。化學(xué)位移梯度回波圖像須用來(lái)反映病灶內(nèi)脂肪含量。,灌注異常灌注異?？捎蓄?lèi)似脂肪沉著表現(xiàn)，但它僅出現(xiàn)在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈及門(mén)脈期。平掃及平衡期無(wú)此表現(xiàn)(Figs 17-19)。,肝門(mén)脂肪沉著超聲和CT診斷肝門(mén)脂肪沉著時(shí)，需要的鑒別診斷比較多，包括水腫、感染、出血、淋巴管擴(kuò)張（54,55），水腫、感染和淋巴管擴(kuò)張對(duì)稱(chēng)地影響肝門(mén)；出血對(duì)稱(chēng)性地影響肝門(mén)結(jié)構(gòu)，而且常伴有撕裂或其它損傷。這些病變均不伴有微脂成份，因此，如果用化學(xué)位移方法，血管周?chē)M織在反相位信號(hào)減低可以作出肝臟脂肪沉著的正確診斷（Figs 20）。,診斷陷阱含脂肪原發(fā)性腫瘤肝腺瘤、肝細(xì)胞肝癌，還有比較少見(jiàn)的局灶性結(jié)樣增生都可以含有微脂成

14、份(56,57)。因此，如果發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)含脂肪不能排除以上疾病，這就需要結(jié)合臨床及影像表現(xiàn)（如：形態(tài)結(jié)構(gòu)、占位效應(yīng)、強(qiáng)化特征等）（Figs 21）。,低密度病灶CT掃描密度低于40Hu，不能確定肝臟脂肪沉著。例如：缺血、粘液瘤轉(zhuǎn)移或膿腫可以顯示低密度（58,59）。但是結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查以及其它CT表現(xiàn)?？勺鞒稣_診斷。必要時(shí)可作化學(xué)位移梯度回波技術(shù)。,相關(guān)疾病： 腫瘤 血管腫瘤 局灶性正常肝類(lèi)似強(qiáng)化的腫瘤如果未作平掃，彌漫性脂肪沉著伴局灶性正常肝在增強(qiáng)CT掃描圖像上類(lèi)似一富血管腫瘤。根椐病灶的形態(tài)及位置可以作出正確診斷，診斷仍然困難時(shí)用化學(xué)位移梯度回波技術(shù)（Figs 16）。,總結(jié)脂肪肝為常見(jiàn)的影像表現(xiàn)，發(fā)病率因不同人群而異，約15-95%。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)活檢，但是肝臟脂肪沉著的