《脊髓損傷的并發(fā)癥》PPT課件

1、脊髓損傷并發(fā)癥的治療,脊髓損傷并發(fā)癥？,1 2 3 4 5 6 7,脊髓損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥？,引起脊髓損傷患者死亡的并發(fā)癥？,脊髓損傷（Spinal cord injury, SCI)是由于各科不同病因致其結(jié)構(gòu)的損害而出現(xiàn)功能障礙，并能引起嚴(yán)重的殘疾如截癱、四癱?？祻?fù)治療是主要方法之一。 脊髓損傷后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響康復(fù)治療甚至能危及患者生命。,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,急性低血壓 自主反射亢進(jìn) 深靜脈血栓形成（DVT） 肺動(dòng)脈栓塞,消化系統(tǒng),麻痹性腸梗阻 腸系膜上動(dòng)脈綜合征 消化性潰瘍,呼吸系統(tǒng),呼吸衰竭 呼吸道感染,泌尿系統(tǒng),下尿道感染（括附睪炎、前列腺或陰囊膿腫、膿毒血癥） 上尿道感染 尿

2、潴留 尿失禁 尿結(jié)石,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),骨化性肌炎 肌肉萎縮 骨質(zhì)疏松 痙攣,其他,壓瘡 神經(jīng)性疼痛 水腫 體溫調(diào)節(jié)障礙 交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良,急性低血壓,為什么?,見(jiàn)于高位損傷如頸段損傷，交感神經(jīng)失張力/外用血管無(wú)阻力。 減輕了前負(fù)荷和后負(fù)荷。 心動(dòng)過(guò)緩 可有頭昏等不適癥狀或無(wú)明顯癥狀。 血壓可在60/40mmHg或更低，肢體溫度正常，尿量正常。 處理 無(wú)癥狀不需處理，有癥狀可靜脈輸液保持正常血容量或用縮血管藥物。,自主反射亢進(jìn),什么是自主反射亢進(jìn)？ 發(fā)生機(jī)理？,出現(xiàn)在T6以上損傷，有交感受神經(jīng)反射不平衡 發(fā)病率（48-92%） 高血壓危相 可出現(xiàn)腦出血、抽搐和死亡、心梗,癥狀/體征： 高血壓（300/

3、100 mmHg)/心動(dòng)過(guò)緩 頭痛 /焦慮 抽搐 損傷水平以上大汗（有人僅此項(xiàng)表現(xiàn)）,惡性刺激（誘發(fā)因素） 小便：小便潴留常見(jiàn)，膀胱結(jié)石、泌尿道感染 大便：梗阻 壓瘡,治療： 認(rèn)識(shí)自主反射亢進(jìn)的危害 直立體位：使靜脈血庫(kù)于足或內(nèi)臟，血壓自動(dòng)下降 藥物控制血壓：直立位血壓不能控制者應(yīng)靜脈滴注硝善鈉。 消除誘因：泌尿系結(jié)石感染尿管是否通暢，直腸內(nèi)糞塊嵌頓。,藥物控制逼尿肌敏感性 舍尼亭（為競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻滯劑） 2mg qd 膀胱逼尿肌肉毒素（保妥適）注射,深靜脈血栓形成（DVT）,是一種急性非化膿 性炎癥，伴有繼發(fā) 性血管腔內(nèi)血栓形 成的疾病,形成原因？,血流緩慢（靜脈回流靠良好的靜脈瓣和肌肉

4、收縮的泵作用。血流慢組織缺氧局部凝血酶積聚） 血管壁損傷（靜脈入口和結(jié)合處，管壁內(nèi)膜最為薄弱，極易發(fā)生微小損傷出現(xiàn)血小板粘附,出現(xiàn)纖維蛋白沉積）。 血液高凝狀態(tài)（血小板附著性增高,血小板數(shù)增加,血漿纖蛋白原增加）。,發(fā)病率： 手術(shù)后：27.8% 脊髓損傷：12.5-58%（4772%） 并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞1-7% 時(shí)間為傷后1-3月,病理 特點(diǎn)是靜脈壁有不同程度的炎癥改變，增厚和血管腔內(nèi)血栓形成，血栓多與靜脈壁粘連不易脫落。,臨床表現(xiàn)： 局部腫脹、疼痛、皮溫升高 可伴有發(fā)熱 踝部水腫、心率增快,鑒別診斷： 血腫 小腿肌炎 蜂窩織炎 急性動(dòng)脈栓塞和淋巴水腫鑒別,治 療： 臥床1-2周 抬高患肢 穿壓

5、力襪 溶栓 抗凝 肝素用肝素5-7天后(法安明5000U皮下注射qd) 華法令 （口服華法令2.5mg ,qd） 手術(shù)取栓,預(yù) 防： 抗凝劑的應(yīng)用 電刺激或磁刺激 壓力治療,肺動(dòng)脈栓塞,為什么會(huì)發(fā)生？,是栓子（各種原因）進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。,發(fā)生率 來(lái)自SCI后為1-7% 美國(guó)每年發(fā)病率約60萬(wàn)，1/3死亡,病因 DVT血栓脫落：DE是DVT的合并癥 心臟病：為最常見(jiàn)原因 腫瘤：肺癌、消化道腫瘤、絨癌 妊娠和分娩,臨床表現(xiàn)： 輕者無(wú)癥狀、重者突然死亡 覺(jué)見(jiàn)癥狀為呼吸困難，咯血表明有肺梗塞發(fā)生 體征呼吸增快、紫紺、肺部可有羅音或哮鳴音 心動(dòng)過(guò)速，心前區(qū)可聽(tīng)

6、到雜音 中度發(fā)熱（40%） 可伴有DVT的癥狀與體征,治療 吸氧 糾正心衰 解除支氣管痙攣 溶栓治療 全國(guó)多中心方案：尿激酶2萬(wàn)u/Kg體重+生理鹽水100ml靜脈滴注，1小時(shí)滴完 法安明(低分子肝素）5000u ，皮下注射7天 華法令2.5mg，口服每天三次，根據(jù)PT和KPTT時(shí)間后2.5mg維持3月 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：可考慮肺血栓切除術(shù)、下腔靜脈阻斷術(shù),麻痹性腸梗阻,臨床癥狀： 腹部高度鼓脹 數(shù)日未解大便 無(wú)腹痛(T10以上) 嚴(yán)重者有心率血壓的改變,體征： 腸鳴音早期亢進(jìn)，后期消失 可以觸及糞塊,處理： 掏出直腸及結(jié)腸內(nèi)大量糞塊 改變飲食結(jié)構(gòu) 加大飲水量 定期大便排空 大便軟化劑的應(yīng)用

7、,腸系膜上動(dòng)脈綜合征,腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸的第三部分 發(fā)生在高位SCI的并發(fā)癥 發(fā)生率低 進(jìn)餐后上腹慢性絞痛，伴飽脹不適，噯氣惡心嘔吐。嘔吐發(fā)生在餐后2-3小時(shí)，吐后癥狀緩解。 嘔吐站立或坐位誘發(fā)，仰臥或側(cè)臥減輕,原因系腸系膜上動(dòng)脈分出部位過(guò)低， 腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角狹窄、 內(nèi)臟下垂?fàn)坷c系膜。 鋇餐見(jiàn)鋇劑在十二指腸橫部受阻，不易進(jìn)入空腸。 少吃多餐，餐后俯臥位或側(cè)臥位，手法上推腹部臟器。 保守治療無(wú)效手術(shù),消化性潰瘍,為什么會(huì)發(fā)生？,脊髓損傷患者可出現(xiàn)急性胃粘膜病變及發(fā)生胃的應(yīng)激性潰瘍和出血。由于脊髓損傷后損傷水平以下的感覺(jué)喪失，應(yīng)激性潰瘍、出血甚至穿孔的診斷都比較困難，容易發(fā)

8、生漏診。腹脹、惡心、特別是嘔吐或胃腸減壓出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，或黑色大便，提示應(yīng)激性潰瘍,臨床癥狀： 腹痛 食欲不振 出血,治療： 抗酸藥物 洛賽克等 粘膜保護(hù)劑 達(dá)喜等 停用相關(guān)藥物,1）留置胃管持續(xù)減壓，可防止胃擴(kuò)張 清除胃酸和積血 了解出血情況 2) 冰鹽水或血管收縮劑等洗胃，可使粘膜血管收縮達(dá)到止血目的 3) 靜脈用血管收縮劑（去甲腎上腺素、垂體后葉加壓素等）,呼吸衰竭,發(fā)生在C4及其以上節(jié)段 呼吸肌肉麻痹 呼吸道分泌物不能有效排除 Pa O2低于60mmHg,合并呼吸道阻塞是PaCO2高于50mmHg 在20世紀(jì)50年代，頸椎髓損傷死亡率幾乎達(dá)到100%,處理 氣管切開(kāi)（1）上頸椎損傷

9、： （2）出現(xiàn)呼吸衰竭者： （3）呼吸道感染痰液不易咳出者： （4）已有窒息者。 呼吸機(jī)輔助呼吸 吸痰 體位排痰,呼吸道感染,原因 咳嗽無(wú)力，不能有效地排除氣道的痰液 早期激素與廣譜抗生素的應(yīng)用，患者氣道防御能力下降 大量痰液或膿痰成為細(xì)菌的培養(yǎng)基,癥狀： 咳痰 發(fā)熱 肺部羅音 CT,處理 輔助咳嗽訓(xùn)練 體位排痰 化痰藥物 物理治療 抗生素的應(yīng)用,骨化性肌炎,指在通常無(wú)骨部位的軟組織中形成骨組織， 在脊髓損傷后發(fā)生率為16%58%。 發(fā)病機(jī)制不明，普遍認(rèn)為來(lái)自骨髓細(xì)胞的化生(metaphasia)或肌肉結(jié)締組織局部中胚葉和內(nèi)胚葉細(xì)胞的化生。 好發(fā)部位依次為髖、膝、肩、肘。發(fā)病多在傷后14個(gè)月內(nèi)

10、，通常發(fā)生在損傷水平以下。 局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱。,癥狀 軟組織中見(jiàn)包塊（下肢大關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)腫脹和發(fā)熱 ） 在關(guān)節(jié)處可以影響關(guān)節(jié)活動(dòng) 拍片可見(jiàn)高密度影 血CPK 高（堿性磷酸酶 ）,原因 HO的病因不清楚?？赡艿挠^點(diǎn)是組織氧合作用的降低或一些未知的因素導(dǎo)致了多元潛在連接組織細(xì)胞的變化，在連接組織層面之間形成新骨。受累區(qū)的損傷則是另一可能性，但未被臨床證實(shí),鑒別診斷： 血腫 感染 骨折和腫瘤等 深靜脈血栓,治療 羥乙二磷酸二鈉可有效地限制骨化的程度，200mg/kg每天，連續(xù)2周，然后10mg/kg每天。該藥治療的最佳療程12周 吲哚美辛（indomethacin）可用于非SCI情況 H

11、O術(shù)后的預(yù)防 手術(shù) 手術(shù)的指征是HO嚴(yán)重影響了ROM 手術(shù)時(shí)機(jī)最好是HO觸之感到成熟后進(jìn)行,物理治療 超聲波 1.0 W/CM2,10MIN,QD 推拿治療,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松是SCI后骨無(wú)機(jī)物丟失的廢用綜合征的表現(xiàn)之一 為成骨功能小于破骨功能 以骨量丟失、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞為病理改變，骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加、骨折危險(xiǎn)頻度增大為特征，以骨痛、易于發(fā)生骨折為主要臨床表現(xiàn)的退行性、骨代謝疾病。,病理生理改變 骨顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨小梁變細(xì)、斷裂、穿孔、數(shù)目減少、松質(zhì)骨丟失明顯及骨密度降低、骨脆性增加是骨質(zhì)疏松的基本病理改變。,原因（外傷性脊髓損傷后骨質(zhì)疏松的發(fā)生機(jī)理尚不十分明確） 應(yīng)力缺乏 神經(jīng)支配缺

12、乏,表現(xiàn)： 無(wú)明顯的主觀癥狀 x線(xiàn)片骨質(zhì)密度下降 無(wú)明顯誘因的骨折,處理： 站立練習(xí) 運(yùn)動(dòng)練習(xí) 口服藥物預(yù)防 鈣片 降鈣素 老年女性可用激素 飲食療法,痙攣,原因： 胸12以上脊髓損傷 椎體束受損對(duì)前角細(xì)胞的抑制作用 誘因： 疼痛 緊張 不安全感（平衡）,表現(xiàn)： 肌肉緊張，患者訴捆綁感 運(yùn)動(dòng)遲緩 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難,處理： 口服藥物 Benzodiazepines Baclofen Tizanidine 物理治療 藥物注射 Botulinum toxins Phenol Alcohol 鞘內(nèi)注射 Baclofen,物理治療： 站立 牽伸 神經(jīng)生理學(xué)技術(shù),泌尿系統(tǒng)結(jié)石,由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴

13、留而需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿道的感染與結(jié)石。,表現(xiàn)： 出現(xiàn)結(jié)石急性發(fā)作絞痛 尿中有紅細(xì)胞 B超可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石,處理： 對(duì)癥 止痛、解痙、消炎 取石 體外碎石,泌尿系統(tǒng)感染,泌尿系感染是脊髓損傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一 嚴(yán)重感染腎積水、和腎結(jié)石相互影響，如果不能及時(shí)處理，必將導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。 腎功能衰竭是SCI后的主要死亡原因，二十世紀(jì)六十年代中報(bào)道，因腎臟原因?qū)е滤劳龅陌l(fā)生率為37% 76%。,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱（其特點(diǎn)為起病急而快，高熱，寒戰(zhàn)，體溫3839，頭痛，頭脹） 尿白細(xì)胞增加 可以出現(xiàn)睪丸及附睪腫痛 尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌,處理： 引流尿液 大量飲水 酸化尿液 抗生素的應(yīng)用 間歇性導(dǎo)尿

14、平衡膀胱 確保膀胱貯尿及排尿壓力增加不超過(guò)(40cmH2O) 。,平衡膀胱,降低尿道括約肌阻力 口服藥物（哈樂(lè)） 尿道括約肌注射肉毒素,增加排尿壓力 建立反射性排尿,壓瘡,壓瘡最常發(fā)生的部位為骶尾部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等處,神經(jīng)痛,脊髓損傷患者出現(xiàn)損傷平面或者相應(yīng)區(qū)域的疼痛，程度可以輕也可以十分嚴(yán)重，影響患者的日常生活和治療的進(jìn)行，局部組織沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)，多為神經(jīng)痛。,原因： 神經(jīng)的不全損傷 脊髓傳導(dǎo)纖維（中樞性） 神經(jīng)根（周?chē)裕?SCI患者疼痛的發(fā)生率據(jù)報(bào)道為11% 94%，疼痛多見(jiàn)中樞性疼痛和根性或節(jié)段性疼痛（周?chē)蕴弁矗?，一般認(rèn)為多數(shù)情況下，疼痛是由于椎管內(nèi)病損，可來(lái)自完整的神經(jīng)根或

15、切斷的神經(jīng)根或切斷的脊髓近側(cè)端處形成的神經(jīng)瘤。,中樞性疼痛治療： 藥物治療 抗抑郁藥如阿米替林、百憂(yōu)解等。 止痛藥物如樂(lè)瑞卡、卡馬西平、曲馬多等 鞘內(nèi)注射巴氯芬也用于治療中樞性疼痛。 低中頻電療 針灸治療,周?chē)蕴弁吹脑\斷及處理 根性疼痛較為局限，常在損傷平面附近。它可以是突然的，也可以是波動(dòng)的，并常在不活動(dòng)時(shí)加重。,體溫調(diào)節(jié)障礙,頸椎髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，對(duì)氣溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，常易發(fā)生高熱，可達(dá)40度以上。 (一般早上體溫高于正常，但是不超過(guò)38C,白天體溫正常),原因 ： 物理因素（蓋嚴(yán)實(shí)）使體溫升高，正?？梢酝ㄟ^(guò) 發(fā)汗調(diào)節(jié)，或者翻身暴露軀體，但患者癱瘓沒(méi)有此二項(xiàng)功能協(xié)助調(diào)節(jié)體溫 鑒別感染 見(jiàn)于高頸段損傷 找不出感染病灶 患者無(wú)明顯不適 測(cè)體溫前暴露軀體體溫正常 其他時(shí)間體溫正常,處理 體溫不高者不處理 控制環(huán)境溫度,水腫,有些SCI