原因不明發(fā)熱的病因診斷與合理治療PPT課件

1、.1，7/14/2020，原因不明發(fā)熱的原因診斷和合理治療，2，7/14/2020，1961年，Petersdorf和Beeson首次提出原因不明的發(fā)熱(或熱檢查)，由于FUO病的原因復(fù)雜，特征性的林爽表達(dá)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不足，成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中非常具有挑戰(zhàn)性的問題。3，7/14/2020，臨床工作中醫(yī)生以FUO診斷長期發(fā)熱是不對(duì)的。經(jīng)典的FUO是指發(fā)燒持續(xù)3周以上，體溫超過38.3多次，通過至少1周以上的深入細(xì)致的檢查無法確診的疾病組。4，7/14/2020，外國對(duì)特殊人口的FUO有特殊定義。人類免疫缺陷病毒(HIV)質(zhì)子：體溫38.3超過4周，其中住院患者的熱度超過3天，也不能明確診斷病因。顆

2、粒細(xì)胞缺乏者：外周血核細(xì)胞數(shù)500106/L，體溫38.3天以上3天以上，女性陽性2天以上。5，7/14/2020，老年患者：除了患者是老人外，其他標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)典的FUO相同。住院患者：因非感染性疾病住院的患者，發(fā)燒超過3天的原因不明確。兒童糧農(nóng)組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然不統(tǒng)一。有人說，體溫37.5可以放在兩周以上的FUO類別中。但是根據(jù)國內(nèi)情況和我們的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)典的FUO定義仍然最適用。6，7/14/2020，發(fā)燒患者已經(jīng)經(jīng)過多種檢查，也不能明確病因，一般病程長，因此盲目使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、解熱劑的情況在臨床上并不罕見。這不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，還延誤了疾病。7，7/14/2020，因此在處理類似情

3、況時(shí)，要積極進(jìn)行病因診斷。實(shí)際上，熟悉FUO的常見原因構(gòu)成和特征、病史、詳細(xì)身體檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查后，就可以查明絕大多數(shù)發(fā)熱原因。有報(bào)道稱，8，7/14/2020，F(xiàn)UO的原因超過200種，不同時(shí)期和地區(qū)的疾病譜不同，特殊人口的FUO原因構(gòu)成也具有特殊性。大致可以分為以下四類：9，7/14/2020，感染性疾病：長期以來是引起FUO的最重要原因。很多細(xì)菌引起的病毒，其次是病毒。近年來，這種疾病減少了，特別是北美和西北歐洲的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，其比例已下降到30%左右。但是包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家的這種病仍然是FUO最常見的原因，約40P%的FUO是由這種病引起的。10，7/14/2020，

4、結(jié)締組織-血管性疾病，11，7/14/2020，隨著生活水平的提高和實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的發(fā)展，風(fēng)濕熱和SLE，特別是風(fēng)濕熱率下降，但隨著社會(huì)老年化的趨勢，風(fēng)濕性多發(fā)性肌肉痛，12，7/14/2020，腫瘤性疾?。弘S著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，所占比例下降了約20%，其中淋巴瘤占最高比例。其他：約占10%，包括肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期性發(fā)燒、胃熱等。13，7/14/2020，上述4類包括約80%的FUO病，但一些規(guī)模的醫(yī)院使用了林爽經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生的診療和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器、分子生物學(xué)、生物化學(xué)等診斷技術(shù)，但仍有約10%的發(fā)燒。14，7/14/2020，多種疾病的診斷進(jìn)展

5、，15，7/14/2020，結(jié)核病在傳染病中占重要地位，感染病約占40-50%。，16，7/14/2020，值得注意的是，發(fā)病多與長期激素濫用導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，結(jié)核桿菌的全身血液擴(kuò)散有關(guān)。經(jīng)確認(rèn)，尸檢主要包括肺、肝、脾等器官。因此，激素應(yīng)用必須有明確的跡象，禁止濫用。17，7/14/2020，傳播性肺結(jié)核早期X線胸部不顯示病灶時(shí)，應(yīng)在近期檢查胸部高分辨率CT檢查。可見雙肺長城結(jié)節(jié)密度相同，分布均勻。痰抗酸桿菌涂層及纖維支氣管鏡檢查也是診斷本病的有效方法。18，7/14/2020，腹部CT和腹腔鏡活檢對(duì)診斷腹腔結(jié)核、肝結(jié)核有重要意義，可與肝癌、肝膿腫、慢性肝炎一起確認(rèn)。結(jié)核病抗體、腺苷脫氨酶

6、(ADA)活性測定及PPD皮膚檢測對(duì)結(jié)核病診斷也有意義。應(yīng)用PCR方法檢測標(biāo)本中的TB-DNA，能快速準(zhǔn)確地診斷結(jié)核病，具有快速、靈敏、特異性高的特點(diǎn)。19，7/14/2020，IE(感染性心內(nèi)膜炎主要是基礎(chǔ)心臟病，風(fēng)濕性心臟病比過去顯著減少，先天性心臟病顯著增加，特發(fā)性二尖瓣脫垂及老年性瓣膜退行性變也占一定比例，部分還存在器質(zhì)性心臟病。20，7/14/2020，皮膚、顧頡剛感染者減少，心臟導(dǎo)管或手術(shù)增加為誘因的人；Olser結(jié)節(jié)和Janeway結(jié)等皮膚病變明顯減少，崇主手指、脾臟肥大也很少見。病原體中金黃色葡萄球菌比綠色鏈球菌常見，其他見于大腸桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌、真菌等。21，7/

7、14/2020，靜脈藥中毒者心內(nèi)膜炎明顯增加，血培養(yǎng)陽性率僅為25% 50%，需要多次進(jìn)行血氧及厭氧菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行L型細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。22，7/14/2020，胸壁超聲，特別是多平面經(jīng)食管超聲檢查心臟瓣膜組生物敏感性最高可發(fā)現(xiàn)95%以上，5毫米大小的贅疣檢測，基礎(chǔ)心臟病和相關(guān)并發(fā)癥，具有重要的診斷價(jià)值。如果仍然遵循經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)錯(cuò)過一些診斷。23，7/14/2020，部分淋巴瘤沒有淺表淋巴結(jié)，長期發(fā)熱很難診斷為主要表現(xiàn)。x線胸部，腹部b超，胸腹CT掃描檢查，腹膜后，腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)是否腫大，尤其需要融合成腫塊。淋巴瘤在b超下主要表現(xiàn)為低回聲腫塊。24，7/14/2020，CT

8、掃描顯示，大部分淋巴結(jié)均勻，密度不均勻。與淋巴結(jié)結(jié)核不同，有花瓣形狀或多環(huán)強(qiáng)化的特點(diǎn)。診斷取決于淋巴結(jié)穿刺病理檢查的確認(rèn)。25，7/14/2020，惡勢力大部分病急，出現(xiàn)不規(guī)則高燒，肝脾淋巴結(jié)腫大，貧血和出血，全血細(xì)胞減少和進(jìn)行性不全。皮膚浸潤板，結(jié)節(jié)，腫塊，下半身麻痹，脾臟和自發(fā)性破裂，腸穿孔，多腸炎引起診斷困難或誤診的情況很少。26，7/14/2020，淋巴結(jié)活檢及骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)異型組織細(xì)胞，多核巨組織細(xì)胞有診斷意義，吞咽組織細(xì)胞有無特異性的診斷價(jià)值。27，7/14/2020，近年來通過組織化學(xué)及免疫分析研究，發(fā)現(xiàn)“惡兆”大部分是T淋巴細(xì)胞Ki-1陽性的肝變性大細(xì)胞淋巴瘤。惡變的組織病理學(xué)診

9、斷需要增殖的組織細(xì)胞是惡性的，病變范圍是擴(kuò)散性或系統(tǒng)性的增殖。28，7/14/2020，Still病占血管結(jié)締組織病的很大一部分。發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)制不完全明確，與慢性炎癥、過敏或自身免疫有關(guān)，可能有非特異性組織病理學(xué)變化。，29，7/14/2020，主要表現(xiàn)為發(fā)燒，關(guān)節(jié)水腫痛，皮疹，外周血白細(xì)胞增加。淋巴結(jié)和肝臟肥大及胸腔、心包積液、血清免疫學(xué)指標(biāo)(ASO、RF、ANA等)等可能同時(shí)出現(xiàn)。有報(bào)道稱30，7/14/2020，血清鐵蛋白異常增加有助于診斷。Still病作為臨床綜合癥，需要持續(xù)治療和追蹤，最后被診斷為排除淋巴瘤、慢性肝炎、SLE等結(jié)締組織疾病。31，7/14/2020，組織細(xì)胞壞死性

10、淋巴結(jié)炎近年來受到重視。年輕女性的高燒、頸部或其他部位淋巴結(jié)腫大，大部分侵犯淋巴結(jié)的直徑約為1.0-1.5cm，自然病程為1-3個(gè)月，最長6個(gè)月，呈良性自制過程。32，7/14/2020，發(fā)病可能是病毒感染引起的，部分免疫學(xué)異常提示可能是部分自身免疫性疾病的早期征兆，臨床上應(yīng)區(qū)別于傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、淋巴瘤、惡勢力等疾病。33，7/14/2020，確診取決于淋巴結(jié)穿刺，病理表現(xiàn)為含有細(xì)胞核裂變產(chǎn)物的淋巴病灶壞死，壞死區(qū)周圍聚集組織細(xì)胞增殖和淋巴細(xì)胞，但無粒細(xì)胞浸潤。34，7/14/2020，HIV感染和艾滋病(艾滋病、35，7，14/2020，AIDS的病理形態(tài)變化沒有特異性

11、，主要根據(jù)傳染病史、臨床表現(xiàn)、血港HIV抗體陽性檢查進(jìn)行診斷。感染的醫(yī)院微生物包括卡氏肺孢子蟲肺炎、皰疹病毒、肝炎病毒、非典型分枝桿菌和結(jié)核桿菌、隱球菌、傳播型組織細(xì)胞菌、曼尼皮青霉菌等真菌感染。36，7/14/2020，后者和杜氏利什曼原蟲均侵犯人體單核細(xì)胞系統(tǒng)，引起長期發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)瘤、貧血、全血細(xì)胞減少等類似表現(xiàn)，有時(shí)僅通過醫(yī)院細(xì)胞形態(tài)就容易徐璐誤診，被診斷為需要進(jìn)一步的病原學(xué)陽性鑒定和病理組織學(xué)檢查。37，7/14/2020，詳細(xì)收集病史和全面體檢是診斷的重要步驟。要先確認(rèn)發(fā)燒患者是否發(fā)燒。因?yàn)?，少?shù)發(fā)熱患者被觀察到生理性體溫波動(dòng)或胃熱。許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型，觀察熱型有時(shí)能提

12、出診斷。38，7/14/2020，F(xiàn)UO診斷的列長具有較大的參考價(jià)值。一般來說，發(fā)燒短、無力、韓戰(zhàn)等中毒癥狀的人有利于感染性疾病的診斷。例如，熱過程處于中等水平，但通常以漸進(jìn)性消耗、衰竭、腫瘤為例。雖然有長而無毒的血癥癥狀，但發(fā)作和緩解交替出現(xiàn)，有助于診斷結(jié)締組織病。韓戰(zhàn)、眼部不適、頭痛、干咳等伴隨癥狀都有重要的參考價(jià)值。39，7/14/2020，仔細(xì)追蹤病史是正確診斷的重要部分，尤其對(duì)沒有客觀跡象的長期發(fā)熱患者更為重要。反復(fù)回溯兵力，總能從中獲得線索。特別是過去發(fā)燒病史、藥劑師、外科手術(shù)師、輸血師、動(dòng)物接觸師、職業(yè)史、業(yè)余史、旅游師等，都很引人注目(表1)。40，7/14/2020，表1列要

13、調(diào)查的兵力線索，41，7/14/2020，續(xù)：熱要調(diào)查的病史線索.42，7/14例如：面部疼痛表示鼻竇炎，牙齦膿腫。淋巴結(jié)腫大，提示淋巴瘤、結(jié)核病、巨細(xì)胞病毒(CMV)。靜脈插管表示敗血癥。45，7/14/2020，顳葉肥大是指顳葉動(dòng)脈炎。結(jié)膜史塔西點(diǎn)表示葡萄球菌腸毒素b (sbe)。惡病質(zhì)顯示結(jié)核病、腫瘤、HIV、系統(tǒng)性血管炎。肝擴(kuò)大表示淋巴瘤、肝膿腫、肝炎、肝癌。局部腹部表示腹腔膿腫，胃腸腫瘤。顧頡剛潰瘍和/或面部皮疹提示SLE；46，7/14/2020，前列腺增生表示前列腺炎；出血點(diǎn)提示SBE；脾臟肥大是淋巴瘤、瘧疾、SBE、SLE、CMV/非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒(EB)。周圍神經(jīng)病變提示結(jié)

14、節(jié)性多動(dòng)脈炎。片狀出血，歐幾里得結(jié)節(jié)，賈尼威損傷提示SBE(腳檢查的意思相同)。47，7/14/2020，實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中有重要意義，但要根據(jù)具體的病例選擇，有目的，必要時(shí)反復(fù)發(fā)送檢查，提高陽性率，過分信任或無視檢查結(jié)果，渡邊杏進(jìn)行判斷，并與林爽績效分析一起進(jìn)行判斷。48，7/14/2020，需要進(jìn)行血尿例行程序、肝功能、紅細(xì)胞沉降率、血尿的細(xì)菌培養(yǎng)特異性凝集實(shí)驗(yàn)等特異性血清學(xué)檢查、腫瘤抗原、自身抗體等風(fēng)濕性指標(biāo)、CT和MRI、放射性核素、生組織檢查等視覺病情。49，7，14/2020，一般約25%的FUO患者可以被診斷為非創(chuàng)傷性檢查，但更多的患者(約50%)需要進(jìn)行一次或多次生組織檢查才能

15、確診。如果FUO患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)及跡象，應(yīng)進(jìn)行綜合實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)異常后追蹤。50，7/14/2020，按照前面提到的診斷方法和程序，明確診斷后，可以對(duì)原因進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熀椭委煛５?，在原因未查明的情況下，合理的處理非常重要。特別要注意以下問題：51，7，14/2020，糖皮質(zhì)激素的使用：糖皮質(zhì)激素在抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制的作用下感染、結(jié)締組織-療效顯著，基層醫(yī)院對(duì)發(fā)熱患者的激素濫用現(xiàn)象日益嚴(yán)重。52，7/14/2020，激素濫用不僅會(huì)改變?cè)瓉淼臒嵝秃团R床表現(xiàn)，還會(huì)給診斷帶來困難，長期應(yīng)用會(huì)加重現(xiàn)有感染性疾病或雙重感染誘發(fā)等并發(fā)癥，延遲必要的治療。因此，一般不主張F(tuán)UO患者使用糖皮質(zhì)激素。在極少數(shù)情況下，患者被懷疑是藥物熱、Still病等變態(tài)反應(yīng)性疾病，只有在病情緊急的情況下，才能在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用這種藥物。53，7/14/2020，抗菌藥物使用：根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，幾乎所有的FUO患者住院前都接受了不同程度的抗菌藥物治療。其中很多患者最終發(fā)現(xiàn)不需要這種治療。54，7/14/2020，抗生素治療的直接結(jié)果之一是造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。二是大幅降低細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽性率，給診斷帶來困難。第三，長期使用多種抗生素會(huì)導(dǎo)致藥