雙胎妊娠PPT課件

1、.,1,雙胎妊娠,銀川市婦幼保健院產(chǎn)科 胡金萍,.,2,定義,一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。,.,3,雙胎妊娠的發(fā)生率,其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)、人種之間有一定差異，我國統(tǒng)計雙胎與單胎之比為189 促排卵藥物及輔助生育技術的應用 有許多研究表明：經(jīng)誘發(fā)排卵后，雙胎與多胎妊娠妊娠的發(fā)生率達16-39%。,.,4,雙胎如何管理,相應的指南 雙胎的管理規(guī)范 雙胎的診療團隊 產(chǎn)前診斷的技術 胎兒醫(yī)學的團隊 “雙胎是產(chǎn)科之王，但是建議輕易不要碰！”,.,5,雙胎的類型及特點（雙卵雙胎）,雙卵雙胎由兩個卵子同時或短期內(nèi)分別受精形成的雙胎妊娠，約占雙胎的70。 雙卵雙胎的胎盤多數(shù)為兩個分離的胎盤

2、，或兩個胎盤緊鄰融合在一起，但胎盤血液循環(huán)各自獨立。,.,6,雙胎的類型及特點（單卵雙胎）,單卵雙胎 由一個受精卵分裂而成，約占雙胎妊娠的30。 一般而言，絨毛形成約于受精后3天，羊膜形成開始于受精后的68天，原始胚盤形成約于受精后14天，所以隨受精卵分裂的時間不同，單卵雙胎發(fā)展的結果也不同。,.,7,單卵雙胎的分類,雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎- 1-3天分裂 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎- 4-8天分裂 單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎- 9-13天分裂 聯(lián)體雙胎- 13天分裂,.,8,絨毛膜性決定妊娠結局,.,9,流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率23倍于單胎妊娠。胎兒個數(shù)越多，流產(chǎn)危險性越大。 畸形：雙胎妊娠

3、胎兒畸形率比單胎高2倍，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍。 胎兒宮內(nèi)生長遲緩：30孕周后，胎兒生長速度減慢。宮內(nèi)生長遲緩的發(fā)生率為12%34%。其程度隨孕周的增長而加重，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著 胎頭交鎖及胎頭碰撞、臍帶異常； 貧血：是單胎的2.4倍，缺鐵性貧血；巨幼紅細胞性貧血,風險,.,10,.,11,妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3-4倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多； 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：發(fā)生率是單胎的2倍； 羊水過多：發(fā)生率約達12%； 前置胎盤：由于胎盤面積大，發(fā)生率比單胎高1倍； 胎膜早破； 宮縮乏力； 胎盤早剝； 產(chǎn)后出血； 早產(chǎn)：風險約為單胎妊娠7-10倍。,風險,.,12

4、,病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。 癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動不便。 體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。,診斷,.,13,子宮大于停經(jīng)月份 妊娠中晚期腹部可觸及多個小肢體或三個以上胎極 胎頭較小，與子宮大小不成比例 不同部位可聽到兩個胎心，其間有無音區(qū)，或同時聽診，一分鐘兩個胎心率相差10次以上 產(chǎn)后檢查胎盤有助于判斷雙胎類型,診斷,.,14,雙胎妊娠絨毛膜性的判斷,妊娠早中期（6-14周）超聲發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時，應進行絨毛膜性的判斷，保存相關超聲圖像。 如判斷困難時，需及時轉診至區(qū)域性

5、產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學中心,.,15,早孕期( 約6 10孕周) 主要通過妊娠囊計數(shù)判斷絨毛膜性。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示DCDA 。一個妊娠囊其內(nèi)含有兩個分開的羊膜腔, 腔內(nèi)分別可見胚芽, 提示MCDA。,.,16,一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜腔, 腔內(nèi)含有兩個胚芽, 提示MCMA,.,17,1113孕周, 主要通過雙胎峰征( twin-peak sign) 來判斷絨毛膜性。在兩胎盤的連接處, 見一個“入”字結構向羊膜腔方向突起,并與分隔膜延續(xù), 提示DCDA，不存在雙胎峰征, 分隔膜與胎盤連接處顯示為T字形結構，提示MCDA。 敏感性97.4%，特異性100%,.,18,雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查

6、及產(chǎn)前診斷,妊娠11-13+6周超聲檢測胎兒頸部透明層厚度評估胎兒發(fā)生唐氏綜合癥征的風險并可發(fā)現(xiàn)部分嚴重的胎兒畸形。 不建議單獨使用妊娠中期生化血清學方法進行唐氏綜合征的篩查。 建議在妊娠18-24周進行超聲雙胎結構篩查。,.,19,雙胎的妊娠期監(jiān)護,雙胎妊娠應按照高危妊娠進行管理，必要時增加產(chǎn)前檢查次數(shù)及超聲檢測。 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的監(jiān)護需產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作，發(fā)現(xiàn)異常，及早轉診有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學中心。,.,20,雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預防和治療,妊娠18-24周雙胎妊娠子宮頸長度25mm是預測早產(chǎn)的最理想指標。 臥床休息、子宮頸環(huán)扎術、孕激素是否能預防早產(chǎn)。 宮縮抑制

7、劑在雙胎妊娠中可以在較短時期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉運的時機。 雙胎促胎肺成熟治療可按單胎妊娠的處理方式進行。,.,21,一 雙絨毛膜雙胎并發(fā)癥： 雙胎生長不一致； 一胎結構異常； 一胎胎死宮內(nèi)； 二 單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥： 雙胎輸血綜合征（TTTS）； 選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限（sIUGR）； 雙胎反向動脈灌注序列（TRAPS）； 雙胎貧血-多血序列征（TAPS）,雙胎妊娠特殊并發(fā)癥,.,22,雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥,雙絨毛膜雙胎生長不一致診斷 ACOG推薦兩個胎兒的出生體重相差15%-25%即為雙胎生長不一致。 SOGC的觀點是兩個胎兒腹圍相差20mm或胎兒估測體質量相差20%

8、即為雙胎生長不一致。 英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會的界定范圍是兩個胎兒估測體質量相差25%. 我國大多數(shù)胎兒醫(yī)學中心推薦以雙胎估測體質量相差25%.,.,23,雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥,雙絨毛膜雙胎生長不一致預測 雙絨毛膜雙胎孕早期胎兒頭臀長差10%是圍產(chǎn)兒死亡的高危因素；孕14-22周測量胎兒腹圍的差異對雙胎生長不一致的預測價值更優(yōu)。 孕晚期應加強監(jiān)護，綜合考慮胎兒估測體質量、孕周、母體情況等因素，選擇適宜的分娩時機。,.,24,雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥,雙絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi) 雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無吻合血管，其中一胎死亡一般不會對另一胎造成影響。. 最主要的風險為早產(chǎn)。,.,25,雙絨毛膜雙胎

9、妊娠并發(fā)癥,雙絨毛膜雙胎中一胎異常 需根據(jù)胎兒異常的嚴重程度、對母體和健康胎兒的影響、減胎術的風險，結合患者意愿、倫理及社會因素，制定個體化的治療方案。 目前較長采用的技術為經(jīng)腹超聲引導下氯化鉀心腔內(nèi)注射術。,.,26,單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥,雙胎輸血綜合征（TTTS）：占單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的10%-15%。 如何診斷TTTS： 單絨毛膜性雙胎； 一胎兒出現(xiàn)羊水過多（孕20周前羊水最大深度8cm，孕20周后羊水最大深度10cm），同時另一胎兒出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度2cm）.,.,27,單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥,孕24周前未經(jīng)治療的TTTS胎兒死亡率達90%-100%。 多見于雙羊膜囊單絨毛膜

10、單卵雙胎妊娠 機理：胎盤間存在動靜脈吻合兩個胎兒間動-靜脈血液溝通不平衡胎兒間血液發(fā)生轉移。,.,28,28,供血兒,胎盤,受血兒,體重輕 貧血 脫水 羊水少 死亡,體重增長快 心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰 胎兒水腫 羊水過多,.,29,Quintero分級,級:受血兒羊水過多，同時供血兒羊水最大深度2cm; 級:超聲檢查觀察60min，供血兒的膀胱仍不顯示; 級:任一胎兒出現(xiàn)多普勒血流異常(臍動脈舒張末期血流消失或反向、動脈導管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動性血流); 級:任一胎兒出現(xiàn)水腫; 級:1個或2個胎兒死亡 局限性：主要根據(jù)疾病的嚴重程度，與疾病的預后無明顯相關性，TTTS可呈跳躍式發(fā)展

11、。,.,30,治療,胎兒鏡激光凝固治療術(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC) 對于分期II期及II期以上的孕16-26周的TTTS首選。 羊水減量術。,.,31,單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥,選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限（sIUGR）：單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的10%-15%。 如何診斷sIUGR： 單絨毛膜性雙胎，排除TTTS； 任一胎兒超聲檢查估測體質量小于相應孕周的第10百分位。,.,32,單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥,選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限（sIUGR）臨床處理： I型可在嚴密監(jiān)護下期待治療，臍血流無惡化者可期待妊娠至35

12、周； II型應充分告知孕婦及家屬其胎兒的預后，在充分咨詢的基礎上根據(jù)病情的嚴重程度、家屬意愿以及醫(yī)院是否具備宮內(nèi)干預條件，制定個體化的治療方案。II型終止妊娠的孕周一般不超過32周； 大多數(shù)III型胎兒健康情況在孕32-34周之前仍然保持穩(wěn)定，但存在胎兒突然死亡的風險及存活胎兒腦損傷的風險，建議不超過孕34周分娩；,.,33,單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥,單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi) 病因：胎兒染色體異常、結構發(fā)育異常、TTTS、TAPS、嚴重的sIUGR以及單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞等。 發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒尚存在爭議。,.,34,單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥,單絨

13、毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)診療方案： 發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒目前尚存在爭議，目前依據(jù)是各中心的經(jīng)驗，尚沒有證據(jù)力較強的指導性結論。 如果存在嚴重貧血，是否可以通過對貧血胎兒進行宮內(nèi)輸血治療以糾正貧血，延長孕周，降低存活兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風險也存在爭議。 如果影像學發(fā)現(xiàn)存活胎兒神經(jīng)系統(tǒng)病變，需要和家屬詳細討論胎兒預后等。,.,35,單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥,雙胎反向動脈灌注序列（TRAPS）又稱無心畸胎系列征 TRAPS在單絨毛膜雙胎妊娠中發(fā)生率為1%。 正常胎兒被稱為泵血兒，異常胎兒的臍帶為單臍動脈。 對無心胎兒進行宮內(nèi)干預的指征：無心胎的腹圍與供血兒相等甚至

14、大于供血兒；伴有羊水過多；泵血兒出現(xiàn)嚴重的超聲血流異常；泵 血兒水腫；易出現(xiàn)臍帶纏繞的單羊膜囊。,.,36,單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥,雙胎貧血-多血序列征（TAPS） TAPS為單絨毛膜雙羊膜囊的一種慢性的胎-胎輸血 ，兩胎兒出現(xiàn)嚴重的血紅蛋白差異單不存在羊水過多-過少綜合征。 最新診斷標準：受血兒大腦中動脈最大收縮期流速峰值1.5MOM. 對TAPS處理包括期待治療、終止妊娠、胎兒宮內(nèi)輸血、選擇性減胎或胎兒鏡激光術。,.,37,單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥,聯(lián)體雙胎 80%-90%可以在孕12-14周做出診斷而終止妊娠，如未診斷或者在孕24周之后發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)過程中會出現(xiàn)難產(chǎn)和子宮破裂，可能需要剖宮取胎

15、。，孕晚期則需行剖宮產(chǎn)術。,.,38,雙胎妊娠的分娩方式,雙胎妊娠的分娩方式應根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況綜合判斷。 雙胎妊娠中，約20%發(fā)生第二胎兒胎位變化，需做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)術的準備。 第一胎兒為頭先露應考慮陰道分娩，第二胎兒的胎方位不作為分娩方式選擇的主要依據(jù)。 第一胎兒為非頭位時可放寬剖宮產(chǎn)指征。 單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議剖宮產(chǎn)分娩。,.,39,雙胎妊娠的最佳分娩孕周,對無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，如需剖宮產(chǎn)，建議38周終止，如有陰道試產(chǎn)條件，38周需考慮引產(chǎn)。 對無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在嚴密檢測下至妊

16、娠37周分娩。 單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32-34周。 復雜性雙胎需制訂個體化的分娩方案。,.,40,雙胎妊娠陰道分娩中需注意的問題,應由有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程。 專人對產(chǎn)程進行全程監(jiān)護。 應具備同時監(jiān)測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護儀。 應具備床旁超聲設備，必要時評估胎產(chǎn)式及胎先露。 需具備開展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴重產(chǎn)后出血的能力 分娩時需有新生兒科醫(yī)師到場處理新生兒。,.,41,雙胎妊娠分娩期處理,第一胎兒不宜過速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。 第一胎兒娩出后立即斷臍，胎盤側臍帶斷端必須夾緊 立即作腹部檢查,盡可能扶正第二胎兒使呈縱產(chǎn)式 陰道檢查明確胎產(chǎn)式及胎先露，肯定為頭或臀先露后，適當壓迫宮底部密切監(jiān)測胎心音，耐心等待。 若5分鐘后仍無動靜而宮縮減弱，在監(jiān)測胎心的同時，予以人工破膜或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮宮素。宜爭取在20分鐘內(nèi)結束分娩。 如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離應及時用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或行臀位牽引術娩出第二胎兒,.